Беременность сохранили — это был риск
Врач-фтизиатр, стаж 23 года:
— Однажды я взяла на себя очень большой риск и могла оказаться виноватой.
В 2012 году я работала в противотуберкулезном диспансере. У беременной пациентки со сроком в 23 недели было очень тяжелое поражение легких. Мы предполагали разные диагнозы. Ее состояние ухудшалось.
Когда мы говорили о перспективах, я сказала, что вариантов два — продолжение беременности или ее прерывание. Первое было очень рискованно для матери с дыхательной недостаточностью. При прерывании на таком сроке вероятность выжить у ребенка была ничтожна. Я сказала им, что приму любое их решение. Супруги — люди очень верующие, православные — категорически отказались от прерывания.
Папа пациентки, которого можно понять, пытался каким угодно образом спасти свою дочь, он писал обращения повсюду, начиная от Минздрава и заканчивая Путиным.
Тогда я взяла на себя ответственность за лечение. В тот самый момент меня абсолютно не беспокоило, что будет со мной, потому что… Как объяснить… Я была на стороне семьи.
Они выбрали, несмотря на убеждения со многих сторон, не прерывание, а пролонгирование беременности, и в итоге это оказалось верным решением в дальней перспективе.
Я расценила поражение легких как туберкулез и, как впоследствии оказалось, ошиблась. Но в итоге это позволило женщине прожить еще какое-то время. А главное, это дало возможность спасти ребенка — беременность протянули еще 3,5 недели, и девочка родилась уже жизнеспособной.
К сожалению, мать была обречена. Но ошибка с изначальной постановкой диагноза, а также попытка провести пробную терапию другого заболевания помогли девочке выжить. Эта пробная терапия помогла сохранить ее легкие. При угрозе преждевременных родов женщинам капают большие дозы гормонов, чтобы легкие у ребенка, говоря бытовым языком, «раскрылись». Мы провели такую терапию в связи с подозрением на аутоиммунное заболевание, требующее такого лечения. И это спасло легкие новорожденной.
Сейчас девочке Маше 8 лет. К сожалению, ее мама умерла на 10-й день после родов, у нее был неизлечимый рак легких. Я до сих пор общаюсь с этой семьей.
Ситуация с этой беременной женщиной могла обернуться совершенно иначе. Это был риск, и я это понимала. Такое случается, как правило, тогда, когда взвешивать некогда, поэтому действуешь, во многом исходя из своих личных убеждений, которые могут быть и нерациональны. Но я видела семью, мы до сих пор близко общаемся. В данной ситуации перевесило то, что я разговаривала с ними. Я приложила все усилия, чтобы все было так, как выбрала сама пациентка.
Проблема в том, что у нас очень противопоставлены врачи, медицинский персонал в целом, и пациенты. Я вижу даже молодых врачей, которые боятся, что на них будут жаловаться. И медики в своих действиях оглядываются на то, как бы не оказаться крайними. Но главнее должны быть интересы пациента, а не наши собственные.
Справка в рамке. 44% врачей готовы пойти на обоснованный риск ради пациента, если их действия оценит независимая экспертная коллегия, согласно опросу портала «Медвестник». 16% и так идут на обоснованный риск.
29% медиков не пойдут на риск из-за недоверия системе. 7% участников опроса отказываются рисковать, поскольку они сторонники четких регламентов. 4% высказались, что врач не имеет права рисковать, поскольку должен быть уверен в результате.
В опросе приняли участие 456 врачей 43 специальностей из 146 городов России.
Посадил пациента с инфарктом в свою машину и повез в стационар
Врач-кардиолог, стаж 23 года:
— В качестве эпиграфа приведу хорошо известную в медицинских кругах цитату: «Стандарты — это защита пациента от гениальности врача».
Чем больше работаешь, тем больше убеждаешься в том, что, желая в неясной ситуации сделать «как лучше сейчас», «как подсказывает интуиция», «как логичнее», нужно выдохнуть… и сделать как правильно. Недаром говорят, что правила пишутся кровью. Это справедливо не только для правил дорожного движения, но и для медицины.
Я большую часть жизни работаю амбулаторным кардиологом, кардиологом-консультантом, поэтому в моей практике не так много острых, ургентных ситуаций, требующих мгновенного эффектного решения. Да, назначая терапию, мы часто рискуем, балансируем между ожидаемой эффективностью и возможными побочными эффектами, но результаты этих рисков не всегда нам известны: перестал пациент приходить на прием — что с ним произошло? Жив-здоров или… нет?
Расскажу одну простенькую, но очень показательную историю, в которой молодой доктор в моем лице пошел на дурацкий и совершенно неоправданный риск. Кстати, понял я это лишь много лет спустя.
Едва закончив ординатуру, я устроился по совместительству в одну тихую ведомственную поликлинику. Однажды вечером ко мне пришел пациент с затяжными загрудинными болями и измененной ЭКГ, которую в сложившейся ситуации можно было трактовать как инфарктную (сейчас мы называем это «острый коронарный синдром»). По правилам, я должен был вызвать в поликлинику бригаду скорой помощи, которая отвезла бы пациента в стационар. Думаю, на все про все ушел бы примерно час, а может быть, и больше (напомню, дело происходило давно и современной отлаженной системы оказания помощи больным с инфарктом миокарда еще не было и в проекте) — пока скорая бы приехала, пока приняла бы у меня пациента, пока получила наряд, пока довезла бы…
Важный нюанс: ближайшая больница, «сцепленная» с моей поликлиникой, находилась прямо через дорогу, поэтому я, будучи прилежным студентом и хорошо помня, что «время — миокард», иными словами, «при инфаркте миокарда решающую роль в прогнозе играет время до открытия артерии», решил время не терять, посадить пациента в свою машину и за две минуты самостоятельно привезти в стационар. Так и сделал. И все кончилось хорошо. И я очень гордился собой…
Потом я стал старше, увидел еще множество вариантов течения инфаркта миокарда, осознал, что довольно часто болезнь осложняется жизнеугрожающими аритмиями, от которых пациенты внезапно умирают. До сих пор с ужасом думаю, что бы я делал, если бы пациент резко ухудшился во время нашей недолгой поездки.
В заключение надо вспомнить еще одну народную мудрость: «Подвиг — это всегда результат чьей-то безалаберности…»
Вместо планового кесарева часто делаю экстренное
Акушер-гинеколог, стаж 23 года:
— Врач может работать формально — так, как положено, и ни шага в сторону. А может, не сильно нарушая стандарты, подойти более индивидуально к каждому пациенту.
Например, если у пациентки есть показания к кесареву сечению, то врачу проще сделать плановую операцию. Но можно и дождаться, например, начала родовой деятельности. Конечно, это будет более сложно для врача, но многие пациентки хотели бы родить самостоятельно, особенно когда показания для операции не абсолютные.
С одной стороны, роды с рубцом на матке не запрещены, то есть позволить женщине родить самостоятельно после ранее перенесенного кесарева сечения — это не отход от стандартов. С другой стороны, возможны негативные последствия, например, разрыв матки. Многие врачи не хотят рисковать и назначают плановое кесарево.
У меня рожает очень много женщин, которые в прошлом перенесли кесарево сечение или которым по иным показателям назначили плановое кесарево, а они этого не хотят. Они хотят дождаться начала родовой деятельности, излития вод, схваток. То есть начать рожать, а потом, если уже и пойти на кесарево, то не в плановом порядке, а в экстренном.
Я занимаюсь именно этим, потому что моя философия акушерства — желательно дождаться, когда ребенок хочет родиться, чтобы он поучаствовал в родах.
Ну и иногда, конечно, ради пациентов приходится идти на дополнительные риски. Потому что одно дело, что я могла бы просто в плановом порядке сделать операцию — в дневное время, когда все врачи на месте. А так мне зачастую приходится бежать ночью ради пациента, чтобы принять роды. И иногда все равно проводить операцию, но уже экстренно — а это всегда сложнее для доктора.
Я выбираю выход из зоны комфорта ради пациента, потому что понимаю, что для него так лучше. Каждый ребенок достоин родиться, когда он этого хочет. Не когда мы ему навязали плановую операцию, а когда он хоть как-то заявил о том, что готов появиться на свет.
Если что-то пойдет не так, произойдет внештатная ситуация, ответственность ляжет на меня, и я это все осознаю. Но мой опыт позволяет вовремя остановиться. Если я понимаю, что ситуация трудная и есть серьезный риск для пациентки или ребенка, то назначаю плановое кесарево. Нельзя сказать, что я совсем этого не делаю. Просто в разы меньше. У меня в принятии решения польза для пациента перевешивает над риском для меня лично.
Мы же и работаем для пациентов и прежде всего должны думать о них. Нельзя постоянно бояться за себя и думать, как бы чего не вышло, это неправильно.