Зачем выхаживать детей с низким весом, если они могут остаться глубокими инвалидами, и почему неонатологи не могут не проводить реанимацию даже по просьбе родителей? В реанимации новорожденных считают, что любая ситуация преждевременных родов – это авария, в которой не принимают решение о том, помогать или нет, а делают все возможное для спасения.
– Правда ли, что неонатологам трудно делать прогнозы, потому что порой ничего предсказать нельзя? Часто сталкиваетесь с такими ситуациями?
– Очень часто. Особенно если речь о маловесном ребенке, когда ситуация может измениться мгновенно. Если мы увидели негативные сдвиги в состоянии ребенка, на принятие решения, например, по смене антибиотика, дается час. Если мы за час что-то не сделали, риски осложнений возрастают. Но порой ты что-то делаешь, делаешь и никакого отклика у ребенка.
Мы, врачи-дежуранты, приходим и сутки несем ответственность. Иногда на исходе дежурства кажется: если бы еще сутки, я бы уже не выдержала. Как объяснять родителям, что ты принимаешь различные меры, а сдвигов в положительную сторону пока нет?! Наша заведующая отделением каждый день общается с родителями, рассказывает обо всех ситуациях.
Мария Мумрикова
– Бывают ситуации, что ребенок вроде бы более-менее стабилен, а потом – резкое ухудшение?
– Бывают, особенно если развивается, допустим, молниеносный сепсис. Дежурный врач из детского отделения вызывает нас, ставит в известность – ему что-то не понравилось в состоянии новорожденного, мы забираем его в свое отделение, и в течение часа состояние ухудшается до критического и ребенок умирает. Родители могут даже не быть в курсе, что ребенку вдруг стало плохо. Такие молниеносно разворачивающиеся ситуации переживают тяжело и врачи. Как-то проще принять, когда у ребенка изначально очень тяжелый старт или пороки развития и родители ожидали, что может быть разное развитие событий.
Бывает резкое ухудшение и у детей, которые лежат у нас уже некоторое время.
Помню, был тяжелый ребенок (беременность в результате ЭКО), мы лечили его два месяца, было мало улучшений, кислородозависимость, анализы не очень. Но ничего не предвещало, что именно в этот день случится непоправимое. Родители навестили малыша, ушли домой, а через пару часов начались критические изменения. Понимая, что мы будем сейчас бороться за малыша, но шансов очень мало, звоним родителям: «Ситуация ухудшается, приезжайте».
Родители приезжают, при них работает вся бригада, папа рыдает в голос, они просят: «Пожалуйста, сделайте все что угодно». А потом они смотрят на монитор и с надеждой спрашивают: «Вот же, есть сердцебиение, значит, есть шанс?» Но приходится говорить правду: «Это сердцебиение от наших рук, мы делаем непрямой массаж сердца, когда руки уберем, то…» Время, отпущенное на реанимационные процедуры по протоколу, прошло, и мы говорим: «Всё». Родители еще час сидели, прощались и плакали.
– Вы присутствуете на родах?
– Я работаю на втором этапе реанимации. Первый этап – как раз роддомовская реанимация, там новорожденных стабилизируют, и если они требуют более длительного лечения, переводят к нам. Вообще, оказание экстренной помощи недоношенному – командная работа. Как минимум ее выполняют – врач, ординатор и медсестра. Допустим, ординатор подключает датчики и отслеживает все показатели, пока врач вместе с медсестрой проводит реанимационные процедуры. Сегодняшние протоколы по реанимационной помощи новорожденным, лечение дыхательных расстройств – это то, что десять лет назад буквально стало революцией в неонатологии и снизило инвалидность у детей.
Раньше врач, интубируя ребенка, спасал маленькому человеку жизнь, но сама инвазивная вентиляция способствовала формированию тяжелых форм бронхолегочной дисплазии, влияла на частоту и тяжесть ретинопатии недоношенных (нарушение развития сетчатки, крайняя степень – слепота), ребенок имел высокий риск внутричерепного кровоизлияния. Усилиями многих ученых и практикующих врачей был создан протокол лечения дыхательных расстройств и поминутный протокол оказания помощи детям в родильном зале, который позволил большому количеству детей избежать инвазивной вентиляции. Неинвазивная вентиляция и новые подходы к выхаживанию детей позволили в разы снизить частоту таких состояний и осложнений.
– Если ребенок рождается и у него не бьется сердечко, его будут реанимировать? Если удастся, насколько ситуация скажется потом на его здоровье? А если сразу понятно, что у него тяжелейшие пороки и ребенок нежизнеспособен, могут родители отказаться от реанимации?
– Мы, неонатологи, оказываем помощь любому ребенку, который в этом нуждается. Прогноз о том, что будет все хорошо или будет все плохо, при начале реанимационных мероприятий невозможен. Мы должны сделать все, чтобы снизить риски осложнений.
В нашей стране постепенно начинают говорить о таком направлении медицины, как перинатальная паллиативная помощь – помощь семьям, которым до родов ребенку поставили тяжелые пороки развития или неизлечимое, часто генетическое заболевание. В европейских странах по закону родители могут отказаться от реанимационных мероприятий, если установлено консилиумом, что медицина в данном случае бессильна. Такой семье оказывается всесторонняя помощь специалистами паллиативной службы. Ребенок выписывается домой и проживает с семьей при поддержке специалистов паллиативной медицины. В нашей больнице есть опыт того, как детский хоспис «Дом с маяком» помогал семьям с неизлечимыми заболеваниями: это комплексная поддержка психолога, врача паллиативной медицины, сопровождение семьи на дому, обучение родителей особенностям ухода за ребенком. Но отказываться от реанимационных мероприятий по закону мы не имеем права.
У нас была доношенная девочка, у мамы произошел разрыв матки, в итоге – гипоксия, началась атрофия мозга. Помню, смотрела на нее и думала – такая хорошенькая, а будет инвалидом! Мы тогда позвонили в хоспис «Дом с маяком», с которым наша больница сотрудничает: «Возьмите ребеночка под свою опеку, у него серьезные проблемы!» «Дом с маяком» их год прокурировал, а потом – снял с учета: девочка оказалась очень сохранной, она сама сидит, сама ест, сейчас мама борется, чтобы девочка ходила.
Нельзя определить грань, которая может показать, стоит отказываться от реанимации или нет.
На дежурстве я представляю, что нахожусь в кабине пилота
– Обывательское представление о реанимации: там все бегают, постоянно спасают, делают непрямой массаж сердца, что-то пищит, суета. А как в реальности?
– В реальности у нас достаточно спокойная обстановка, даже если ребенок на аппарате искусственной вентиляции легких. Понятно, что когда критическая ситуация, то начинаются экстренные реанимационные мероприятия, но наша задача – предотвратить их. Это не всегда удается, бывают очень сложные дети. Но в основном это рутинная работа – дети живут, питаются, пусть через зонд, общаются с родителями, которым мы стараемся, по возможности, давать малыша на руки. У родителей такое счастье, когда они первый раз берут в руки ребенка, и ребенок мгновенно успокаивается, засыпает.
Я никогда не была в кабине пилота самолета, но почему-то, когда я на дежурстве, представляю, что нахожусь именно там. Ты ходишь, следишь за ситуацией, представляешь некий алгоритм действий в различных случаях, что-то делаешь, принимаешь решения, оцениваешь свои действия, следишь по приборам за состоянием детей. Как-то среди наших пациентов был малыш, у которого папа – летчик-испытатель. Впервые придя к нам, он воскликнул: «Ничего себе, как у вас тут все! А я-то думал, что это мы, летчики – крутые!»
– Иногда можно услышать такое мнение: мол, для чего выхаживать детей с низким весом, ведь они все равно будут инвалидами. Вы встречаетесь с детьми, которых удалось спасти?
– С 2012 года Россия вышла на мировые стандарты, и теперь мы выхаживаем детей весом начиная с 500 грамм, появившихся на свет с 22-й недели беременности. Сейчас новорожденный 500 грамм – это ребенок.
Да, негативная реакция на это – зачем выхаживать таких детей, ведь это стопроцентно глубокие инвалиды – была даже со стороны врачей. Потому мы и организовали социально-благотворительный проект «Жизнь на ладошке», чтобы рассказывать, просвещать.
Наша концепция: преждевременные роды – это авария, ведь для ребенка, конечно, важно родиться в срок. Если он рождается раньше – аварийная ситуация, он еще не готов дышать, у него проблемы с сердцем, с питанием. Мы, неонатологи, оказались рядом с этой аварией и должны оказывать помощь.
Если человек попал в автокатастрофу, никто же не будет там, на дороге, решать – стоит ли помогать?
А вдруг придется ампутировать ногу и его бросит жена? А вдруг после он будет прикован к кровати? Что будет в перспективе, в точке аварии еще никто не может сказать. Как и с недоношенными детьми. Один может быть потом полностью здоров, другой – иметь проблемы со здоровьем.
В отделении мы уже пять лет проводим праздники наших детей. Обычно приходит семей 80. В первый раз просто написали на сайте – «Приходите в гости», и – люди пришли с детьми, многие из которых при рождении весили 600, 700 грамм. Для нас эти встречи оказались невероятно важными и поддерживающими – мы видим, ради чего работаем.
Среди пациентов нашей заведующей есть те, кто в этом году поступил в институт.
Мы как-то ходили в консерваторию, на концерт семнадцатилетнего талантливого пианиста Нестора Смышляева. При рождении он весил 900 грамм. Нестор – незрячий, но это не мешает ему развиваться, получать различные премии, например, он лауреат (1-е место) международного конкурса «Мы играем джаз», встречаться с девушкой.
Помню, я еще училась в ординатуре, к нам поступила недоношенная девочка Арина, ее сестра из двойни умерла сразу. Состояние Арины было тяжелым, мы долго ее выхаживали. Некроз кишечника, операция… Мы не раз думали: «Неужели все, не справится?»
Спустя годы к нам пришла Арина, ученица третьего класса, с младшей сестрой за руку и со словами: «Я про себя расскажу по-английски».
Паша, родившийся с весом 700 грамм, буквально бившийся в судорогах, когда приходит в отделение, спрашивает: «Расскажите, в каком кювезе я лежал?»
Приходят двойняшки, родившиеся с весом 450 грамм и 900 грамм, им сейчас 12 лет. У них есть некоторые проблемы, они на домашнем обучении, но приходят – сами, своими ногами, общаются, разговаривают.
К нам приходят сохранные дети. Может быть, есть и те, кто в тяжелом состоянии и их родители замкнулись, не хотят общаться.
Хотя с нами продолжают общаться и те родители, чьих детей мы не смогли спасти. Некоторые потом делятся радостью, что у них благополучно родился доношенный ребенок. У нас в отделении лежала тройня – все дети с разными тяжелыми проблемами, и спасти не удалось никого. А потом родители усыновили детей.
– Сейчас реанимация стала более открытой для родителей, это как-то сказывается на вашей работе?
– У нас в отделении никогда не было запретов на посещение родителями детей, и мы не встречали претензий со стороны родителей, они не говорили: «Ой, мы хотим остаться на более длительное время».
Сейчас родители могут находиться с 12 до 20 часов. У нас 24 ребенка, и в часы посещений приходят, получается, еще 48 человек, то есть мама, папа. Это создает некоторое напряжение для персонала: родители видят больше экстренных ситуаций, к которым они не готовы. Врачам приходится больше внимания уделять и родителям, отвлекаясь от детей.
К тому же наши реанимации загружены. В Европе, насколько я знаю, на одного врача – три пациента. У нас 8 детей на врача. Сейчас пришло больше врачей и стало шесть пациентов на одного, и для нас – это просто сказочная жизнь. Но все равно – большая нагрузка, особенно если дети тяжелые. Ведь решение надо принимать быстро, как я говорила, есть час, чтобы решить – сменить или нет антибиотик или изменить дозу. А если за час нужно принять шесть таких решений, от которых напрямую может зависеть жизнь ребенка?
Вообще, мне кажется, в обществе сейчас отношение к врачам в целом ухудшилось. Раньше родители приходили больше с пониманием, что здесь – спасают детей. А сейчас больше негативного настроя и нам надо тратить ресурсы и силы, чтобы объяснять – мы честно делаем свою работу.
Сейчас пишется гораздо больше жалоб, причем с агрессией. Например, в некоторых редких случаях у детей могут ломаться кости – это осложнение от терапии, о чем мы предупреждаем родителей. Но вот родители ходили к ребенку месяц, он был в тяжелом состоянии – легкие, голова, но это все не так видно, пусть и тяжелее, а вот переломы – заметны, ребенок забинтован, и – жалобы: «Это персонал поломал ребенка, так плохо к нему относились».
На какой важный анализ не направят в консультации
– Есть способы снизить риски возникновения преждевременных родов и осложнений у детей?
– Внимание, в том числе медиков, сегодня сосредоточивается на попытке исправить последствия катастрофы. Крошечного ребенка весом 600 грамм всеми силами мы пытаемся спасти. Ради этого мы делаем все, что можем, ради этого – дорогостоящее оборудование – под 2 миллиона рублей аппарат искусственной вентиляции легких (хороший стоит 5 миллионов рублей), полмиллиона – монитор, на котором отражаются показания по состоянию здоровья малыша, инфузоматы – аппараты для того, чтобы внутривенно вводить лекарства с заданной скоростью – минимум 100 тысяч каждый.
Это замечательно, что наука шагнула так далеко, что мы можем спасать таких крошечных детей и спасаем. Но лучше, если бы у нас было меньше поводов для того, чтобы спасать их.
В Москве за прошлый год 500 детей родились меньше килограмма, это 25 первых классов!
Дети меньше килограмма – самые высокие риски инвалидности. Мы не задумываемся, почему это случилось, почти никто не говорит, можем ли мы влиять на то, чтобы дети рождались в срок.
Прегравидарная подготовка – комплекс обследований, который рекомендуется пройти супругам, когда они еще планируют беременность. В российских поликлиниках и ЖК рутинно делают ограниченный набор исследований в рамках ОМС, в них входит и общий анализ крови. Это простой, но полезный анализ. С помощью него можно выяснить, все ли клетки присутствуют в крови в достаточном количестве, какого они размера и формы, в норме ли гемоглобин. И если у вас уже есть анемия, общий анализ крови поможет ее обнаружить.
Но дефицит железа бывает и без анемии. Это скрытый или латентный дефицит железа. Если женщина вступила в беременность с очень низким уровнем железа, то высоки риски осложнений родов, в том числе – преждевременных, неврологических осложнений у ребенка.
Важный показатель – ферритин, он связан с обменом железа. По мнению Ассоциации акушеров-гинекологов, нежелательно, чтобы беременность наступала, если ферритин меньше 30.
К сожалению, нас в институте этому не учили, и в женской консультации женщину, готовящуюся к беременности, не направят сдавать этот анализ.
Спортсмены с нарушенным обменом железа не пробегут марафон, потому что это влияет на обмен кислорода в крови, работу мышц. Беременность – тоже своего рода марафон.
– То есть недостаток железа может привести к серьезным последствиям?
– Адекватное содержание железа в организме, особенно во время внутриутробного развития и первых двух лет после родов, определяет становление интеллекта. В III триместре беременности и особенно в первый год постнатальной жизни в головном мозге под влиянием нейромедиаторов происходит важнейший процесс – усложняется структура мозгового вещества: интенсивно ветвятся отростки нейронов, между ними формируются синаптические контакты, по которым передаются нервные импульсы. Железо к этим процессам имеет непосредственное отношение, участвуя в синтезе нейромедиаторов. В условиях недостатка железа метаболизм нейромедиаторов (дофамина, норадреналина, серотонина) нарушается: это происходит из-за угнетения «работающих на железе» ферментов. В результате кора головного мозга ребенка, испытывающего острый недостаток железа внутриутробно или в младенчестве, на морфологическом уровне оказывается менее сложно устроенной – с меньшим количеством аксонов, дендритов и синаптических контактов.
Железо оказывает огромное влияние на процесс миелинизации, который происходит внутриутробно и в течение первого года жизни. Это такой процесс, когда нервные волокна покрываются миелином, подобно тому, как электрические провода покрывают изоляционным материалом.
Известно, что по миелинизированным волокнам электрический импульс проходит в 10 раз быстрее, чем по «голым» нервным отросткам. Нехватка железа при внутриутробном развитии и в первые дни постнатальной жизни снижает интенсивность миелинизации нервных волокон, и даже восполнение запасов железа в организме в последующем не способно исправить эту ситуацию.
– Когда к вам в реанимацию попал новорожденный, вы можете сказать, что все произошло, скажем, из-за недостатка железа у мамы?
– Да, это нередко одна из причин проблем, возникающих и на родах, и у ребенка. К нам попал доношенный ребеночек, родившийся с показателями 0-1 балл по шкале Апгар. Я специально взяла анализ у мамы, и оказалось, что в крови очень низкий уровень железа. А если выясняется, что в крови низкий уровень какого-либо элемента, значит, в организме в целом – очень серьезный недостаток. Потому что кровь у нас – транспортная система, и в ней очень долго сохраняется все в норме, даже если в организме чего-то не хватает. Недостающее она возьмет из костей, из волос и так далее.
У женщины, о которой я говорю – слабость родовой деятельности, потому что железо – это еще и миоглобин, отвечающий за сокращение мышц.
Притом у этой женщины было ЭКО, она готовилась, и во время беременности за ней следили врачи. Но тот факт, что у нее все время был низкий гемоглобин, медиков не насторожил. Повторяю, потому что об этом не говорят, этому массово не учат.
В итоге – не только ранние роды, слабая родовая деятельность, но и неврологические проблемы с ребенком, у него были повторяющиеся судороги…
Для меня как неонатолога эта тема еще важна потому, что достоверно известно, что дефицит некоторых элементов у женщины во время беременности вызывает пороки у ребенка: дефицит меди может приводить к аномалиям сосудов и соединительной ткани, дефицит цинка – к порокам лицевого скелета и кистей, пороку развития легких, иммунодефициту.
– Грамотная подготовка к беременности может предотвратить риск преждевременных родов и проблем у ребенка?
– Не предотвратить, а снизить риск. Понятно, что могут быть какие-то неожиданные проблемы со здоровьем, генетические заболевания у ребенка и так далее, просчитать на 100% ничего невозможно. И преждевременные роды будут все равно, здесь подключимся мы, реаниматологи.
Но если до беременности посмотреть, чтобы в организме не было нехватки железа, витамина D, цинка, меди, йода, не было проблем со щитовидной железой, то преждевременных родов точно будет меньше.
– Витамин D обычно же дают детям?
– Он необходим всем. Если говорить про недоношенных детей, то недостаток этого витамина, отвечающего за иммунитет, может способствовать возникновению инфекций у малыша.
Кроме того, витамин D играет очень важную роль в регуляции репродуктивной функции как у женщин, так и у мужчин. Сегодня существуют убедительные данные о влиянии витамина D на течение ряда гинекологических заболеваний: эндометриоз, синдром поликистоза яичников, бесплодие, невынашивание беременности.
Когда в диагнозе мамы ЭКО, ребенок будет более тяжелый
– При бесплодии сегодня многие идут на ЭКО. Но если причина – недостаток микроэлементов, то он все равно может сказаться на ребенке?
– Да, естественно. Например, семья десять лет пытается вылечиться от бесплодия, делают ЭКО, раньше срока рождается двойня, один ребенок умирает, не доезжая до нас, а второго мы пытались вытянуть, но не получилось, несмотря на все усилия. Не всегда подойдешь с вопросами, у родителей и так нередко бывает чувство вины, и мы стараемся не делать им больно дополнительно, но с этой мамой у нас выстроились доверительные отношения, и я узнала, что у нее – проблемы с обменом железа, дисфункция щитовидной железы – она называла такие показатели, при которых очень высоки риски для здоровья ребенка. А через какое-то время она говорит, что ей вновь предлагают ЭКО, а мы понимаем, что, если родители согласятся, история может повториться заново.
Сегодня принято писать про ЭКО много позитивного, но мы лечим в реанимациях преждевременно рожденных детей, которые появились в результате ЭКО. Причем, когда видим в диагнозе ЭКО, понимаем, что ребенок будет более тяжелый.
Специалисты одной из наших кафедр проводили исследование женщин, которые шли на ЭКО в одном из крупных городов Западной Сибири, и у 600 человек – либо наличие в организме тяжелых металлов, ртути, либо – дефициты, которые, в принципе, можно исправить питанием.
Но, опять же, специалистов в этой области практически нет.
К профессору Анатолию Викторовичу Скальному, заведующему кафедрой медицинской элементологии РУДН, люди обращаются как к последней инстанции. В книге отзывов читаю, как благодарит женщина – десять лет бесплодия, а дело оказалось в банальном дефиците калия. Дефицит устранили, и наступила беременность. Но если бы женщина вместо этого пошла на ЭКО, то велик шанс, что у ребенка были бы потом серьезные проблемы со здоровьем.
– Бывает, недоношенный ребенок рождается с низким весом, допустим, 600 грамм, и потом у него со здоровьем все в порядке. А случается, вес не такой низкий, скажем, 1400 грамм, и в итоге – много проблем со здоровьем. С чем это может быть связано?
– В том числе с тем, о чем мы говорили – с подготовкой к беременности. У нас был такой ребенок, который, по идее, не должен был нуждаться в нашей помощи. 1 кг 200 г – он мог бы оказаться и в детском отделении. Но у него начали ломаться кости, обнаружились проблемы с печенью, появились судороги. Анализ на микроэлементы показал, что медь у него практически на нуле. Это может быть генетически обусловлено, но соответствующий анализ генетику не подтвердил. Значит, скорее всего, это материнский дефицит, и когда знаешь, в каких процессах жизнедеятельности организма участвует медь (отвечает за соединительную ткань, за костную ткань), пазл полностью складывается.
Требовалось быстрее восполнить этот дефицит. Но здесь есть одна проблема. Да, некоторые дети долгое время не едят полный объем питания и получают многие элементы внутривенно. По немецким протоколам – цинк, селен вводится в вену. У нас такие препараты даже не зарегистрированы, их вообще нет в России.
Хотя, в любом случае, они гораздо эффективнее не на этапе реанимации ребенка, а во время подготовки к беременности.
Если речь о грубом дефиците микроэлементов, то нужно минимум три-шесть месяцев пить необходимый препарат, чтобы прийти в норму.
– Если показатели нехватки какого-то микроэлемента в крови говорят, что ситуация зашла далеко, как раньше узнать о дефиците?
– На кафедре медицинской элементологии РУДН изучают наличие 40 элементов в волосах. Но, в любом случае, полученные результаты нужно изучать вместе с грамотным эндокринологом.
– Не замечали ли какую-то связь между очередностью беременностей и недоношенностью? Например, чаще первая или четвертая?
– Таких наблюдений мало, знаю, что после преждевременных родов женщины рожали здоровых детей.
Недоношенных детей много у женщин, делавших аборты. У нас работают неонатологи с разным мировоззрением, исповедующие разное вероисповедание и атеисты, но я не знаю среди них тех, кто хорошо относился бы к абортам. Открываешь историю, а там у женщины – два, пять, восемь абортов – и это Москва, и речь не о каких-то асоциальных людях! Понятно, мы это не обсуждаем с самими мамами, поскольку наша категорическая позиция, как я уже говорила, ни в коем случае не нагнетать чувство вины.
Но некоторые мамы, имея такой анамнез, начинают искать виновных со стороны – где что-то упустили в консультации, на кого подать жалобу.
Аборт – это всегда большой риск бесплодия и невынашивания.
Мне кажется, когда говорят, что человек имеет право выбирать, аборт или нет, думают, что последствия – единичные случаи. Но мы-то видим, что совсем наоборот – можно говорить о системе.
– Многоплодные беременности чаще заканчиваются преждевременными родами?
– Если речь о беременностях с помощью ЭКО. То, о чем мы говорили раньше – у родителей есть недостаточность микроэлементов, она влияет на беременность и сказывается на детях.
– Когда вы решили, что пойдете именно в реанимацию новорожденных?
– С третьего курса мы уже работали медсестрами и думали, куда пойти. Я сначала думала идти в гематологию, а потом вспомнила рассказ мамы о том, как я появилась на свет и как меня спасли неонатологи, и выбор был сделан.
Также в студенческие годы мы посещали научные кружки при кафедрах, чтобы поближе познакомиться с теми специальностями, которые нас интересовали. Наш студенческий научный кружок по неонатологии был тайным, про его заседания никогда не размещались объявления. Руководитель кружка профессор Дмитрий Николаевич Дегтярев считал, что кому нужна именно эта профессия – сами найдут этот кружок. И действительно, на заседания кружка приходили те, кто уже соприкоснулся со своей будущей профессией, работая медсестрами и медбратьями в больницах Москвы.
Во время ординатуры я попала в наше отделение и была потрясена, как можно так трепетно, фанатично, с установкой, что спасаем до последнего, относиться к профессии, к детям, и – осталась.