Алексей Мостовой — заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных Калужской областной клинической больницы, главный внештатный специалист-неонатолог Минздрава России в Северо-Кавказском федеральном округе.
Беременные стали хуже наблюдаться
— Министр здравоохранения Мурашко только что заявил, что задачи по снижению детской смертности реализованы, а наши показатели одни из самых низких в мире. Как нам удалось добиться таких впечатляющих успехов?
Алексей Мостовой. Фото: neonatalspb.ru
— Показатель очень плавающий, год на год не приходится. Сегодня у нас 4,5 смерти на 1000 новорожденных, это начало хорошего европейского пути. Тенденция наметилась, и она будет продолжаться, поскольку мы растем, внедряем новые технологии.
Но сейчас мы можем откатиться назад вследствие пандемии, которая затронула и нас.
— Разве новорожденные болеют?
— Мы в своей работе видим, что у новорожденных детей, родившихся от матерей, переболевших ковидом, инфекция не развилась. Всего таких новорожденных детей в 2020 году было 45. У некоторых из них в крови есть антитела.
Поэтому дело даже не в болезни как таковой, а в социальном факторе. Беременные женщины боялись подхватить инфекцию, плохо наблюдались в женской консультации, а в результате недополучили или совсем не получили нормальной перинатальной помощи.
Другой фактор, связанный с пандемией: возьмите тех людей, которые перестали по какой-то причине верить врачам и занялись самолечением. Среди них были и беременные. Антибиотики доступны кому угодно. За полтора года коронавирусной инфекции у нас, может быть, взросли какие-то микроорганизмы, которые перестали быть чувствительными к антибиотикам. Я не исключаю, что беременные женщины могли где-то с ними встретиться. Мы наблюдаем рост инфекционных заболеваний среди детей. Есть риск сосудистых патологий — внутрисосудистого свертывания, развития септических заболеваний.
— Иными словами, социальная изоляция привела к плохому наблюдению, а плохое наблюдение — к неблагополучному течению беременности, что в перспективе может отразиться на здоровье новорожденного. Есть уже какие-то научные работы на эту тему?
— Пока это только мои предположения. По роду деятельности мне приходится общаться с докторами из различных регионов, они тоже подтверждают, что дети стали болеть тяжелее. Но, конечно, нельзя тут все сваливать на социальные последствия ковида. Есть и другие факторы.
Например, мы сейчас вынуждены применять китайские дженерики антибактериальных препаратов и не получаем того эффекта, который видели раньше.
Мы не раз писали и говорили об этом, но нужны доказательства, которые собирать чрезвычайно сложно.
— Могут ли социальные последствия ковида, о которых вы говорите, отразиться впоследствии на статистике смертности?
— Предполагаю, что могут, но пока рано делать выводы. Я не знаю, сколько рождений произойдет за год. В прошлом году мы оказались на третьем месте в стране, у нас смертность была одной из самых низких — 2,9 на 1000. Но сейчас, я думаю, она выше.
Чем патриархальнее культура, тем выше смертность
— У нас по закону младенцев надо выхаживать, начиная с 22 недель, но в огромной стране далеко не везде есть перинатальные центры с необходимой аппаратурой. Вот почему мне кажется удивительной такая хорошая статистика.
— Не в каждом родовспомогательном учреждении есть аппаратура, это правда. Но перинатальные центры сейчас выросли, как грибы, по всей России. И в каждом регионе есть программа так называемой регионализации и маршрутизации беременных. Чем раньше обнаруживаются риски преждевременных родов, тем скорее из любого населенного пункта перенаправят в учреждение, где такая аппаратура есть.
Но для этого женщина должна обратиться в больницу. Я же не могу знать, что в такой-то деревне в Калужской области есть роженица, которой нужна помощь. Бывает, что она на 22-й – 23-й неделе сидит до последнего, потом начинается кровотечение или воды отходят, а она ждет, потому что у нее корова и неотложные дела по хозяйству. Если она родит ребенка, который не выживет, то он пополнит статистику смертности. Увы. Хотя у нас были все возможности помочь.
Фото: freepik.com
Таких случаев где-то меньше, где-то больше. Сколько мне в Чечне, в Ингушетии приходилось такого видеть. Там же мужчина — глава семьи, женщина всегда вперед мужчину пропускает (я когда со своим коллегой там работал, всегда в дверь проходил вторым: сначала пропускал коллегу, потом местные женщины пропускали меня). Так вот, женщина до последнего будет сидеть дома, нянчить своих старших детей, пока ее насильно не потащат в больницу. К сожалению, уровень смертности на Кавказе довольно высок.
— Чем патриархальнее культура, тем выше младенческая смертность?
— Можно, наверное, так сказать.
— Но ведь Россия скорее патриархальная. 15 городов-миллионников, а страна огромная. Вот я и не пойму, почему мы так уверенно входим в число стран, где низкая младенческая смертность.
— Придется снова произнести слова «маршрутизация» и «регионализация». Конечно, во многих ситуациях реаниматологам приходится тяжко, но мы справляемся.
От больных никуда не деться
— Новорожденных больше, чем коек в реанимации?
— В нашем отделении реанимации новорожденных бывает больше, чем то количество, на которое отделение исходно было рассчитано. У нас 18 коек, но бывает, что одновременно лечится от 20 до 26 новорожденных детей.
— Как вы справляетесь в этих условиях?
— Приходится справляться, никуда от больных не деться.
— Персонала хватает?
— В целом хватает. Бывают разные сложности, особенно в период пандемии: персонал болеет, часть персонала переходит в отделения, где лежат пациенты с коронавирусной инфекцией.
Но вообще не секрет, что врачи часто работают на 1,75–2 ставки в различных больницах, и нагрузка очень большая.
Если работать на одну ставку, то получится, что зарплата реаниматолога, который обучался шесть лет в вузе плюс два в ординатуре, составит 23–27 тысяч. За такие деньги никто нормально работать не сможет. Поэтому у врачей в среднем 10 дежурств по реанимации и, может быть, два дежурства еще по санавиации.
— Странно, что вообще еще люди идут в профессию.
— История Российского государства всегда строится на том, что люди, закусив удила, работают, пятилетку за три года. А уж в медицину-то люди идут не просто, потому что это престижно, а потому что это призвание. Человек готов чем-то жертвовать, чтобы работать врачом. Ленивые люди очень быстро отсеиваются.
— Люди работают на износ, жертвуя собой, коек не хватает, а младенческая смертность сокращается.
— Если учесть, что в мире почти 200 государств, то да, мы уж точно не в конце, не в хвосте. Другой вопрос, что с каждым годом становится все труднее и труднее удержать этот показатель. Появляются новые технологии, так что нормально, что показатель младенческой смертности сокращается.
Фото: pixabay.com
«Пусть хоть две минуты, но проживет»
— Еще министр сказал, что в НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени Кулакова будет реализован пилотный проект по полногеномному секвенированию. Это даст возможность скрининга на очень ранних стадиях, когда можно будет понять, какие у ребенка есть мутации и прогнозные риски. Как вы к этому относитесь?
— Секвенированием мы пользуемся и сейчас. Это стоит в среднем 60 тысяч рублей и не входит в обязательную систему медицинского страхования. Поэтому если вы боитесь, что кому-то насильно вывернут наизнанку весь генотип, то не бойтесь. У нас есть обычные скрининговые исследования на болезни вроде муковисцидоза, которые нужно начинать лечить с самого рождения. Также, если максимально рано увидеть фенилкетонурию и назначить соответствующую диету, то у человека будет хороший прогноз.
Если кто-то захочет провести полное секвенирование, чтобы иметь максимум информации о будущем ребенке, то это можно сделать в ходе процедур амниоцентеза или кордоцентеза. Но их выполняют по строгим, очень серьезным показаниям, они имеют массу осложнений. Так что это полногеномное секвенирование — это для самых сложных случаев.
— У вас бывали в практике случаи, когда люди знают, что ребенок нежизнеспособен, но все равно рожают, чтобы не делать аборт?
— Бывали. Мать говорит: «Пусть родится и хоть две минуты, но проживет». Человек рождается, ты с ним проводишь иногда минуты, иногда часы, причем не можешь даже вынести за пределы родильного зала, потому что состояние не стабилизируется. Хоронишь его прямо там, в родильном зале. Это тоже младенческая смертность. И опять — здесь не медицинский, а социальный, культурный фактор. Мы ничего не можем с этим поделать. Думаю, что образованный человек, наделенный здравым смыслом, вряд ли примет такое решение.
— Я знаю людей отнюдь не глупых и не темных, которые рожали ребенка, его крестили и соборовали прямо в родильном зале.
— Каждая семья имеет на это право. Но надо понимать, что на таких детей даже за одни сутки тратится сумасшедший человеческий и материальный ресурс, однако по-другому мы поступить не можем.
«Проводим реанимацию, а беседы потом»
— Насколько вам кажется разумным проводить реанимационные мероприятия с 22 недель? Не является ли это тратой ресурсов при очень неблагоприятном прогнозе?
— По собственному опыту скажу, что выходить ребенка с гестационным возрастом 22 недели практически невозможно, какими бы технологиями мы сегодня ни располагали.
За пять лет практики в Калуге в 2021 году нам впервые удалось выписать домой ребенка, который родился на сроке 22 недели и 5 дней.
Однако это единичные случаи. Подавляющее большинство таких детей подвержены риску умереть или жить с тяжелыми инвалидизирующими заболеваниями. И так происходит практически во всех странах мира.
Но стран, где начинают выхаживание на таком раннем сроке, очень мало. Точно знаю про Турцию. В Европе обязательные реанимационные мероприятия начинают с 24 недель беременности. Врачи всегда беседуют с родителями, чтобы они приняли решение.
— А у нас не беседуют?
— И у нас беседуют, только в рамках пренатального консультирования, до родов. Только мы не обсуждаем вопросы — реанимировать или нет. Мы обсуждаем то, как будет происходить оказание помощи ребенку. А вот если уже появился на свет ребенок с признаками живорожденности, то нам уже не до бесед. Мы проводим реанимацию, а беседы потом.
Иногда, если женщина поступает чуть раньше и нам удается отсрочить роды, чтобы дать возможность плоду еще хоть немного созреть, то мы успеваем обсудить с ней дальнейшую тактику. Объясняем, что ребенок родится на 23-й неделе, она, возможно, не услышит крика, шансы у него будут не очень высоки. Однако мы сразу начнем проводить реанимационные мероприятия, искусственную вентиляцию, катетер и так далее.
— Если ребенок родился с пороком развития, с которым проживет недолго? Например, с анэнцефалией, без головного мозга. Каковы ваши действия?
— Если он родился в срок, закричал, легкие и сердце развиты, то он может прожить сколь угодно долго. Сейчас есть целые сообщества родителей детей с анэнцефалией. Однако семья должна понимать, что такой ребенок далеко не всегда сможет жить в домашних условиях, скорее всего, ему нужно будет находиться в больнице, а маме рядом. И многое в жизни семьи может измениться с появлением ребенка с тяжелыми пороками развития, особенно если ему понадобятся технологии замещения функции органов, например, дыхательная поддержка.
Фото: freepik.com
А вот если это недоношенный ребенок с анэнцефалией и асфиксией, то реанимационных мероприятий не будет, только паллиативная помощь: теплый инкубатор, питание и, если требуется, обезболивание. У ребенка с отсутствием мозга проведение реанимационных мероприятий, оживления просто нецелесообразно.
— Ребенок родился в срок, но мертвый. Что тогда?
— Эта ситуация в медицине называется — мертворождение. Если до рождения было известно, что плод мертвый, примерно известны сроки, когда произошла гибель, и это случилось не сейчас, то, как правило, рождается плод с выраженными повреждениями тканей. Если же доношенный плод вот-вот только что шевелился, подавал признаки жизни, было слышно его сердцебиение, а родился без признаков жизни, то в такой ситуации мы будем оказывать ему реанимационную помощь сразу же после рождения в надежде на то, что его еще можно спасти. Однако это удается не всегда.
— У каждого неонатолога есть история про то, как он спасал ребенка, когда казалось — тот «не жилец». Расскажите вашу.
— У нас не то что история, у нас есть пациенты, чьи портреты висят в отделении. Самый яркий пример — девочка родилась в срок, но на ноль баллов, без признаков жизни. Сердце не билось.
В первые полминуты непонятно было, что делать, но на 40–50-й секунде после извлечения уже проводили реанимацию в полном объеме.
На третьей минуте сердце завелось. Потом был длительный этап лечения, реабилитации и, наконец, выписка домой.
А спустя года два приходит к нам симпатичная, красивая, сообразительная девица и всем «дает пять» — знаете, когда ладошками хлопают? И приносит свой портрет. Мама у нее фотограф, поэтому снимок очень красивый, профессиональный. Мы повесили его над чемоданами, с которыми бежим на реанимацию, как напоминание, что бороться нужно за всех.