Орет на роженицу и считает это правильным
— Хамство может быть методом? Чтобы напугать пациента, заставить его действовать или, напротив, замолчать, если он спорит не по делу? Например, акушер-гинеколог кричит на роженицу, чтобы она тужилась сильнее, не ленилась, потому что знает — ребенок может пострадать в длительных тяжелых родах.
Анна Хасина
— Да, может. Это про личный выбор человека. Он определяется этической позицией. Это ответ на вопросы «что такое хорошо, а что такое плохо».
Медицинская этика, или деонтология, — набор принципов, которые позволяют врачу определиться с «хорошо-плохо» в каждом конкретном случае. Акушер-гинеколог, который орет на роженицу, может считать, что поступает хорошо. Он спасает ребенка.
Вот реальный пример. Врач-эндокринолог говорит пациенту: «Вы весите 125 кг, у вас гипертония и повышенный уровень сахара. Я вам на прошлом приеме говорил: если не похудеете и не снизите сахар, у вас будет диабет, вы ослепнете, у вас отнимутся ноги, и вы умрете в мучениях. Не хотите следовать моим рекомендациям — я отказываюсь вас лечить!» Этот врач был у меня на обучении. Он искренне считал, что заботится о пациенте наилучшим образом.
Врач был не менее искренне удивлен, что его действия противоречат сразу трем деонтологическим принципам: «Автономия пациента», «Невредительство» и «Справедливость». Он хочет пациенту добра, но использует такие коммуникационные инструменты, которые приведут к диаметрально противоположному результату.
— А что считать хамством, на ваш взгляд? Понятно, что любые замечания про внешность или возраст — это хамство, а что еще?
— Хамством следует считать любой грубый, жестокий, наглый акт коммуникации, вербальный или невербальный. Психологи называют это «нарушением границ» личности. Любое негативное оценочное высказывание (в том числе про внешность и возраст) — это хамство.
«Ну ты и разожралась» — это хамство. «Меня беспокоит, что вы набрали 10 килограммов» — это не хамство. Врач говорит о том же самом, но совершенно по-другому — не обидно.
Когда гинеколог не предупреждает пациентку о своих действиях и внезапно щупает ее грудь — это тоже нарушение границ. Но врач может так поступать потому, что не знает, как правильно.
Американский колледж акушеров и гинекологов выпустил очень подробное руководство по коммуникации. Так, врач должен сначала сказать: «Я хотел бы осмотреть вашу грудь, вы не против?», получить согласие (пациентка кивает), и только потом дотрагиваться до пациентки.
Сталкиваясь с хамством, пациент испытывает растерянность, стыд или злость. В обычной жизни мы не всегда можем успешно отстаивать свои границы, это непростой навык. В кабинете врача мы априори находимся в уязвимой позиции; защищать свои границы, адекватно реагировать на хамство в разы труднее, когда ты, пардон, без штанов. Именно поэтому такой общественный резонанс имеет именно врачебное хамство, а не грубость почтальонов или чиновников.
Жить в России — отращивать клыки и когти
— Хамство — это история про власть, силу или излишнюю эмоциональность и невоспитанность?
— Российское хамство — это такая бесконечная тема. Большинство взрослых, активных профессионалов — это люди «поколения Х», чья юность пришлась на 90-е. Жизнь учила нас, что ничто не дается просто так, без борьбы. Кто лучше борется — активнее, агрессивнее, тот получает доступ к большему числу благ.
Если ты вежливый, учтивый, ты не сможешь постоять за себя, не боеспособен. Более того, окружающие постараются урвать твою часть благ. Поэтому агрессивным стоит быть на всякий случай, даже если прямо сейчас тебе ничто не угрожает. Вне зависимости от вашего пола, национальной принадлежности, профессии, жить в России — отращивать клыки и когти. Это называется «российский менталитет»: как народ мы весьма агрессивны.
Врачи — часть российского общества. Врачи не прилетают с Луны, они рождаются и растут в том же самом обществе, и впитывают нормы поведения и общения. Странно было бы ожидать от врачей принципиально иного поведения, чем от всех других граждан.
— Нет ли такого, что хамство — часть условного договора? Ведь для многих людей медицина — это сфера услуг. То есть пациенты мыслят — «Нам должны». Врачей, естественно, это не устраивает.
— Есть прекрасная книга этолога (эксперта по поведению животных) Конрада Лоренца «Агрессия». Все животные должны быть достаточно агрессивными по отношению к представителям своего вида, чтобы охранять свою территорию и потомство. Самец тигра агрессивен по отношению к другим тиграм, и их взаимная агрессия — сдерживающий механизм истребления вида.
Вы скажете: люди — не тигры, мы гораздо более цивилизованные. Давайте задумаемся, что дает нам цивилизация? Три вещи: законодательное регулирование, общественный договор и личный выбор, о котором мы уже говорили.
Законы дают нормативные «правила игры». Например, существуют прописанные правила маршрутизации онкологических пациентов, или стандарты госпитализации, или нормативы доступа к амбулаторной помощи. Приходится ли нам как пациентам сталкиваться с тем, что правила нарушаются? Уверена, что да. Не потому, что какой-то врач или главврач проявляет злую волю, а потому, что норматив часто невозможно исполнить. Зафиксируем: врачи работают в условиях, когда нормативы де-юре есть, но де-факто часто не работают.
Общественный договор — это не закрепленная нормативами традиция. Российская традиция предписывает, что врачебная деятельность — не работа, а служение. В общественном сознании есть ожидание, что врач будет задерживаться на работе, отвечать на вопросы во внерабочее время, лечить и утешать, а также преодолевать сложности системы здравоохранения, в общем — жертвовать своей жизнью на благо пациентов.
Если ты работаешь за деньги, ты должен соблюдать сервисные стандарты: например, разговаривать определенным образом, клиентоцентрированно. Но если твоя работа — служение, даже странно говорить о сервисе.
Мы считаем, что к врачу нельзя прийти просто так, нужна рекомендация; врачу нужно принести подношение (традиционный коньяк или конфеты) и врач может общаться с пациентом как угодно: грубить, хамить, — главное, чтобы лечил. Традиционно жертвенность врача компенсировалась патерналистским подходом к пациентам.
До сих пор можно встретить противопоставление «общается ужасно, зато профессионал хороший».
Последние годы во многих отраслях происходит рост сервисной ориентации. С нами вежливо разговаривают в магазине, в банке, на почте. Мы — пациенты — больше не хотим, чтобы врачи грубили и хамили.
Но мы пока не понимаем, что изменение общественного договора всегда касается обеих сторон соглашения. Если мы хотим вежливого, сервисного отношения от врачей — нужно признать, что работа врача — не служение.
Чаще хамят уставшие и обиженные
— Выгорание ведь может сопровождаться хамством? Почему?
— Да, выгорание не только может, но и обязательно сопровождается хамством.
Одно из базовых свойств выгорания — деперсонализация, «обезличивание» пациентов. Выгоревший врач воспринимает пациента как ходульного персонажа, как элемент статистики, а не как живого человека со своим мнением, желаниями, симпатиями-антипатиями. Такая своеобразная эмоциональная анестезия. Если не ощущаешь эмоций пациента, какая разница тогда, как общаться?
Врача невозможно в этом винить, он тоже жертва — усталости, стресса, бездушия системы. Страдают в итоге все: и врач, и пациент, и медицинская организация…
— Вечный жизненный спор «гений и злодейство». На ваш взгляд, талантливым врачам может быть позволено немного больше, потому что они умеют делать то, что другим не под силу? Классический киношный пример — доктор Хаус, человек с невыносимым характером и редким даром диагноста.
— Вы спрашиваете психолога, воспитанного в традициях гуманистической психологии, можно ли гению простить злодейство… Нет, полагаю, злодейство нельзя прощать никому.
Доктор Хаус — отличный персонаж сериала, мне нравилось его смотреть. Но в жизни, если бы у меня был выбор, я бы не хотела попасть в руки циничного, скептичного доктора. Мне не нравится чувствовать, что врач разгадывает загадку болезни и совершенно равнодушен ко мне как к личности.
Я бы хотела участвовать в процессе лечения, понимать, что происходит, какой план. Чтобы мне прямо и тактично сообщали плохие новости. И я благодарна врачам, которые так и делали в прошлом. Я как пациент имею на это право; в общем виде все это называется «пациентоориентированный подход» — участие пациента в процессе планирования и осуществления лечения в той мере, в которой он предпочитает.
— Кто хамит чаще — мужчины или женщины?
— Чаще хамят уставшие и обиженные. И еще те, кто ощущает свою безнаказанность.
Как защититься от хамства
— Как защититься от хамства врача? Скажем, если применять метод психологического айкидо или другие приемы? Если не включаться эмоционально, улыбаться и так далее?
— Давайте начнем с того, какую задачу решает пациент. Он хочет перевоспитать врача, наказать его? Бесполезно.
Хочет получить качественную медицинскую помощь? Скорее всего, да. Тогда пациенту стоит первым делом… посмотреть на самого себя. Как он общался с врачом? Вежливо, деликатно? Или с порога начал жаловаться на пробелы в системе здравоохранения, требовать и угрожать?
Знаете, как бывает? Пациент, доведенный до белого каления какими-то аспектами взаимодействия с системой здравоохранения, врывается в кабинет врача. И с порога начинает топать ногами и возмущаться. Не дай Бог врач еще что-то писал в этот момент, делал записи по предыдущему пациенту, — «ах, он на меня еще и не смотрит?!..»
Врач чем-то провинился перед пациентом? Нет, он еще слова не успел сказать, ни одного движения не сделал. Пациента тоже можно понять: он болен, измучен, устал, его кто-то или что-то расстроило. Скажите, вас удивляет, если в этой ситуации врач отвечает резко или грубо? Меня — нет. И мне очень больно от того, что никто из присутствующих не виноват, а на пустом месте разрастается конфликт.
Проблема не в хамстве именно врачей, а в целом в хамстве. Начинать надо с того, на что можешь повлиять, — с себя.
— Если исходить из того, что обычно люди с виктимностью становятся жертвами преступников, буллинга, можем ли мы говорить о том, что одним пациентам хамят всегда или часто, а другим — никогда? Или синдром жертвы сюда не вписывается?
— Давайте представим, что мы имеем дело с обычным врачом — не психопатом, не садистом. Правила поведения такие же, как в любой другой области коммуникации: минимизируй возможность проявления агрессии и сам веди себя конструктивно.
Каждому пациенту имеет смысл подготовиться к визиту: собрать медицинские документы в одну папку, отрепетировать краткий рассказ о болезни. Стоит заранее подготовить вопросы, которые хотел бы задать врачу. Очень хорошо эти вопросы записать. И ответы лучше записать, потому что от волнения бывает трудно сконцентрироваться. Если это уместно, лучше взять с собой сопровождающего — одного, не всю семью.
Если врач говорит слишком мало, или много, или быстро, или раздраженно, можно сказать: «Доктор, простите, мне трудно так воспринимать информацию. Вы не против, если я задам несколько вопросов? Сейчас можно или лучше после осмотра?» Врач видит вашу заинтересованность и адекватность; во многих случаях этого достаточно, чтобы ваш визит прошел конструктивно.
Грубят чаще там, где у пациента мало выбора
— В какой сфере здравоохранения, на ваш взгляд, хамство встречается чаще всего, а в какой реже?
— Хамство чаще встречается там, где у пациента мало выбора, например, в онкологии. И где пациент закрыт, одинок, остается без поддержки, — например, в роддомах.
Думаю, чтобы эта ситуация изменилась, нужен значительный общественный резонанс. О хамстве должны писать, говорить, снимать передачи; оно должно перестать восприниматься как норма жизни. И второе — нужна большая управленческая воля главврача, завотделением, потому что недовольство и сопротивление врачей тоже будет большим.
— Платные клиники свободны от хамства?
— Не всегда, к сожалению. Недавно разбирали вопиющий случай, который произошел в платной, очень хорошей клинике. Терапевт в ходе осмотра делала уничижительные, обесценивающие комментарии относительно религиозных воззрений пациентки, высмеяла ее онконастороженность. Врач отстранена от работы, руководитель клиники принес пациентке извинения, но, как говорится, осадочек остался.
В платных клиниках хамство встречается в целом реже, потому что «пациент голосует ногами». Успех коммерческих клиник строится на двух китах: эффективная медицинская помощь и отличный пациентский опыт.
Из 100% жалоб только 24% будут связаны с процессом или результатами лечения, согласно статистике. Остальные жалобы — на плохой сервис и плохую коммуникацию. Недовольные пациенты не только жалуются, они уходят из клиники, не рекомендуют ее друзьям и знакомым, клиника теряет на этом деньги.
— А почему не хамят у Нюты Федермессер?
— Потому что каждый сотрудник:
а) занимает правильную этическую позицию, случайные люди не приходят работать в паллиатив;
б) понимает важность коммуникации, знает, как она влияет на все аспекты его работы;
в) обучен правильно общаться;
г) имеет достаточно помощи и поддержки, чтобы справляться со стрессом.
Звучит очень просто, не правда ли?
— Личность руководителя играет роль в хамстве его подчиненных?
— Да. Руководитель — ролевая модель. Если руководитель позволяет себе орать на утренних конференциях, сотрудники тоже будут орать.
Чудес не бывает: бесполезно орать, а потом ругать сотрудников за такое же поведение.
Кроме того, руководитель, которому плевать на сотрудников, не помогает в борьбе со стрессом. А у врачей стресс и выгорание — одно из главных препятствий для эффективной коммуникации.
— Хамство — это ведь нарушенная коммуникация. Если выстраиванию коммуникаций учить в вузе, мы сможем если не изжить, то снизить степень хамства в медучреждениях?
— Да, несомненно. Это не вопрос «верю — не верю», а позиция доказательной психологии. Если медиков — студентов, ординаторов — учить коммуникации, то в целом их коммуникативная компетентность повышается.
Месяц назад я оказалась пациентом большой московской скоропомощной больницы. Провела некоторое время в приемном покое и невольно слушала, как медики общаются с пациентами и их родственниками.
Среди всех выделялись два молодых врача. На первый взгляд они делали все то же самое, что и остальные, но по-другому. Они представлялись — громко, отчетливо. Спрашивали, как обращаться к собеседнику, и потом начинали фразы с обращения по имени: «Ольга Петровна, …» Они поддерживали зрительный контакт — смотрели на собеседника. Когда использовали медицинские термины, поясняли обычным «человеческим» языком, что это такое: «Вашей маме сделали биопсию. Вы знаете, что такое биопсия? (собеседник отвечает). Да, совершенно верно, это когда мы взяли маленький кусочек ткани для анализа».
Когда я вижу такую коммуникацию, для меня это однозначный сигнал, что врачи проходили обучение, и оно было качественным. Я подошла к докторам, извинилась за свое любопытство и задала вопрос. Да, действительно, они проходили обучение во время учебы в Сеченовском университете. Я порадовалась за коллег-преподавателей: им удалось заложить качественные основы. Дальше докторам предстоит развиваться самостоятельно.
Нам в России не нужно изобретать велосипед с нуля. Можно обратиться к международному опыту. Например, когда я планировала занятия с ординаторами-неврологами, то искала источники с описанием подобных реализованных программ. Именно по обучению неврологов коммуникации было две интересных статьи — канадских и китайских коллег, с очень подробным описанием учебных планов, ожидаемых результатов, контрольных инструментов и тому подобным.
Как хамство и равнодушие вредят лечению
— Что хуже — хамство врача или безучастность врача?
— Вопрос из серии «что хуже: топором по спине или кирпичом в лоб?» И хамство, и безучастность — не просто плохо, они свидетельствуют о непрофессионализме врача.
Данные исследований показывают, что коммуникация врача влияет на клинические исходы (результат лечения). Пренебрегать такой простой и дешевой возможностью улучшить результаты лечения — по меньшей мере, недальновидно.
— Какие последствия для лечения может иметь хамство?
— На пациентское поведение влияет шесть факторов: как пациент субъективно воспринимает тяжесть своей болезни и свою уязвимость, считает ли он, что выздороветь ему будет лучше, чем болеть, верит ли он, что лечение поможет, что он справится с трудностями и что получит поддержку, согласно предикативной модели убеждений о здоровье Розенштока. Для каждого из этих факторов критически важной является дружелюбная, убеждающая коммуникация врача.
Еще раз: если врач отстранен, равнодушен, а уж тем более грубит и хамит — пациент такому врачу не доверяет, его рекомендации не выполняет, значит — адекватного лечения не получает. Или пациент в ужасе убегает и больше к врачу не обращается — ни к этому, ни к другому. Болезнь у такого пациента прогрессирует, время для помощи бывает упущено.
Сколько раньше было таких историй, например, про стоматологов? Я помню свои детские слезы в кабинете стоматолога: страшно, больно, последнее, чего хочешь — это вернуться к врачу.
Целое поколение моих сверстников выросло с ужасными зубами, почему? Потому что боялись стоматологов.
На «Медузе» обсуждался другой типичный феномен — грубости в роддомах. Я лично знаю нескольких женщин, которые после родов приняли решение не заводить больше детей, потому что не хотели больше никогда попадать в ситуацию униженности и бесправия в роддоме.
Мои дети считают, что все стоматологи — милейшие люди. Опыт современных подростков принципиально отличается от того, как было 20–30 лет назад. Значит, ситуация не безнадежна.
Врачебная коммуникация — это утилитарный, не очень сложный навык, ее может освоить любой врач. Главное — видеть в этом смысл и искать хорошие примеры. Я верю, что общение «врач-пациент» в России будет меняться в лучшую сторону, и делаю все от меня зависящее, чтобы этому способствовать.