100 пересадок сердца в год, трансплантация почки как альтернатива диализу, внедрение новых технологий и перспективы трансплантологии, – об этом беседа протоиерея Александра Ильяшенко с директором Центра им. Шумакова Сергеем Готье.
Сердце может работать, когда мозг умер
Протоиерей Александр Ильяшенко:
– Сергей Владимирович, я задам вам дежурный и наверняка надоевший вопрос — про изъятие органа у умирающего человека. Как определяется, умер человек или не умер?
– Я сразу в вашем вопросе с нашей точки зрения вижу ошибку – никто не забирает орган у умирающего!
Абсолютно здоровый человек может дать согласие стать донором для своего ребенка или близкого родственника. Это относится к органам, которые можно у взять у живого человека, не причиняя вреда его здоровью, – либо это почка, либо часть печени, либо часть кишки. У нас в Центре Шумакова это бывает каждый день.
Что касается посмертного донорства, то оно основано, конечно, на констатации смерти человека. Другое дело, сохранилось ли кровообращение у этого умершего тела? Это уже искусственные условия, которые создаются для того, чтобы органы продолжали функционировать и были пригодны для использования.
– То есть, если человек умер, то можно искусственно продвигать кровь по сосудам?
– Тут надо очень четко понимать, что мы подразумеваем под словом «смерть». Мы, врачи, понимаем под этим смерть мозга. Если специалисты констатируют смерть мозга, то они, таким образом, констатируют смерть человека, независимо от того, бьется ли его сердце, функционируют ли его почки, кишечник и так далее. То есть фактически мы имеем тело, которое продолжает физиологически существовать без центральной нервной системы.
– Насколько это стабильные критерии, или они меняются? И есть отличия российских критериев от международных?
С 1 января 2016 года начал действовать новый вариант Инструкции констатации смерти мозга, утвержденный Минздравом и Минюстом. Это очень усложненная инструкция по сравнению с предыдущей в плане уточнения возможных нюансов.
В практике наших неврологов (начиная с утверждения Инструкции и Положения о смерти мозга, как о смерти человека, где-то с 80-х годов), не было ни одного случая ошибки при констатации смерти мозга.
Каждая страна, основываясь на общепринятых критериях, идет своим путем, это связано не только с чисто профессиональными достижениями. Сформулированные в России критерии более строгие, чем принятые в мировой практике. Имеет значение некоторая напряженность общества в этом плане, неоднозначный подход к понятию смерти. У нас все это занесено в 323-й закон и в Постановление Правительства «О методике констатации смерти», там очень подробно, юридически обоснованно написано, что такое смерть. Тем не менее, знаете, не все верят.
– Да, существует неоправданное недоверие к этой теме.
– Я прекрасно все это вижу и понимаю.
Важно: концепция смерти мозга не должна быть напрямую связана с трансплантацией. Как умирает человек? Либо у него останавливается сердце, на этом фоне развивается гипоксия, и мозг гибнет. Либо сначала гибнет мозг, а потом уже все остальное. Умерший человек может не подходить в качестве донора – он, например, был болен раком или туберкулезом, т.е. у него никаких органов не возьмешь. Диагноз «гибель мозга» нужно поставить хотя бы для того, чтобы не подвергать умершее тело дальнейшим лечебным мероприятиям. В этом проявляется гуманное отношение к человеку.
– Как у Шекспира сказано: «Вздергивать на дыбу жизни».
– Именно! Долгое время я работал с академиком Борисом Васильевичем Петровским, он тогда был Министром здравоохранения СССР. Как-то один высокопоставленный чиновник находился в ЦКБ, и Петровскому докладывают, что у этого человека была остановка сердца, но его завели. Раз завели, два завели, четыре завели, в конце концов, Петровский сказал: «Прекратите безобразие!»
Сто пересаженных сердец ежегодно
– Вы говорили, что делаете сто пересадок сердца в год. Это же каждый третий день такая операция?
– Иногда по три в день.
– Это просто невероятно. Она же долго длится?
– Да, где-то 5-6 часов.
В начале 90-х годов я был в США, изучал трансплантацию печени и был в одном из ведущих центров Соединенных Штатов, их было тогда два – в Питтсбурге и Омахе. И в этих двух центрах делали по 300-350 трансплантаций печени в год. Для нас это казалось просто невероятным. Они работали бригадами с утра до ночи. Сейчас в США больше двухсот центров, где выполняются те или иные трансплантационные вмешательства, и среднее число пересадок в каждом где-то от 50-ти до 80-ти.
Сейчас переживаем тот самый период, который в США переживали тогда. При появлении новых активных центров, естественно, на нас нагрузка уменьшится. Тот же Бакулевский Институт делает где-то 3-5 трансплантаций сердца в год. Или, скажем, Институт Склифосовского, в прошлом году они сделали 16 трансплантаций сердца. Алмазовский Центр в Санкт-Петербурге – 20 трансплантаций сердца. Это очень хорошо – 20 трансплантаций для одного учреждения – но они могут гораздо больше.
Хорошо, что принят закон о том, что деятельность по выявлению доноров, кондиционированию доноров, изъятию органов, доставке органов является медицинской деятельностью, потому что раньше это вообще не имело определения, как бы это просто не замечали.
Отечественная и зарубежная медицина
– Сергей Владимирович, а насколько наша медицина и медицинская наука находятся сейчас на мировом уровне?
– Интересный вопрос, я часто об этом думаю. Конечно, я могу судить с позиции возможностей нашего учреждения, и в вопросах хирургического лечения – кардиохирургии, трансплантации – я компетентен и могу сравнивать. Но я менее осведомлен об успехах, например, ортопедии, стоматологии.
Мы находимся сейчас практически в равных условиях и на равной степени развития по сравнению с мировой медициной.
Иногда на фоне, скажем, дефицита информации и обмена опытом у нас могут быть различные отставания или опережения, но они не глобальны, они на одном уровне. Когда я говорю своим зарубежным коллегам, что в моем институте выполняется 100 трансплантаций сердца в год, они делают вот такие глаза и говорят: «Как это возможно?!» Это очень трудно, действительно, для этого нужно иметь не только эти донорские сердца, но и возможности для их выхаживания, а это целый процесс, который мы поставили на значительно более высокий уровень. А толчком к этому был, естественно, дефицит донорских сердец и других органов. Зато мы научились брать органы с разной степенью отклонений от нормы и приводить их в нормальное состояние.
Кстати, сегодня ночью мы пересадили сердце от шестидесятилетнего донора. Если бы я об этом услышал года три назад, то я бы рассмеялся, потому что этого не может быть. Реципиенту 57 лет, он получил сердце от шестидесятилетнего человека, умершего от инсульта, но сердце-то у него нормальное. Мне вот 68, но я же бегаю… пока… Понимаете?! Мировые стандарты по отбору доноров сдвигаются в сторону увеличения возраста донора.
Так вот, я хочу сказать, что есть места, где мы можем больше, чем может зарубежная медицина. Я знаю, где наши иностранные коллеги не то что бы не могут, а просто не хотят. Есть случаи злоупотребления доверчивостью наших граждан, то есть фактически это называется «отъем денег у населения». Но у нас в части учреждений слабовато с реабилитацией после операций.
– А почему? Не дают денег? Подготовка не та?
– Я бы сказал, что нет идеологии, нет такой хорошо развитой специальности, да и просто не хватает квалификации. Я знаю учреждения, где реабилитацией занимаются высококвалифицированные специалисты на очень высоком уровне. Но таких специалистов у нас мало. Поэтому государственное задание по высокотехнологичной медицине мы выполняем, но во многом зависим от послеоперационного ухода за человеком.
Например, сейчас у нас в реанимации лежит пациентка, которая когда-то перенесла трансплантацию сердца. Почему я говорю «когда-то»? Это было семьдесят суток назад, а она до сих пор в реанимации. Она поступила к нам в очень плохом состоянии на фоне основного заболевания, у нее и сердце не работало, и была пневмония. Потом, в какой-то просвет, мы ей сделали трансплантацию сердца. Сейчас у нее с трансплантатом нет проблем, но за это время она сильно астенизировалась, она очень слаба. В общем – семьдесят суток в реанимации не лежат просто так! Сейчас постепенно выздоравливает.
– Здесь нужна именно квалифицированная помощь? Родственники не могут помочь каким-то питанием, уходом?
– Питание и уход мы обеспечиваем. Просто выздоравливать легче, когда рядом близкий человек.
Мы раньше на родственниках много выезжали, ставили им задачу, и они с этим справлялись, но постепенно идеология взаимопомощи уходит. Потому что «почему я должен?», «государство должно!», «я положил в учреждение – действуйте!» Я вижу некое очерствление в этом плане. Люди разные бывают, но все равно периодически приходится рассчитывать на собственные силы. Надо выписать пациента в хорошем виде, чтобы он потом не сказал, что меня оперировали в Центре Шумакова, и теперь я хромаю.
– Вы коснулись очень острой темы, что у нас люди предпочитают лечиться на Западе. Насколько там средний уровень медицины, мы о пиковом говорили, пиковый одинаковый, это я понял, а вот средний уровень медицины насколько там отличается от нашего?
– Я не пробовал лечиться за границей, не пробовал длительно там жить, тогда бы, может, я познакомился со средним уровнем медицины. Но знаю, что в той же самой Франции, где государственная медицина стоит во главе угла, все высокотехнологические штуки, которые у нас идут за счет государства, там тоже за счет бюджета, и трансплантация, в частности, тоже. Но какие-то обследования сделать там непросто. Врач, например, посмотрел и сказал: «Вам нужно сделать компьютерную томографию». Человек записывается в какое-то учреждение, ему ее делают через четыре месяца, а за эти четыре месяца может произойти очень много неприятностей. Вот и все! Так что говорить, что там все хорошо и здорово, я бы не стал.
– У нас, мне кажется, стойкое убеждение, что там все лучше.
– Есть такие люди и прослойки населения, которые считают, что надо поехать обязательно в Германию, а там обычно спросят: «Слушайте, а у вас есть такой-то (в частности, меня иногда называют), чего вы туда-то не поехали?», – и едут сюда. Это давно уже, кстати, особенно в области детской трансплантации.
Я недавно наблюдал, как по телевизору прошла акция благотворительного фонда по собиранию денег на отправку ребенка за рубеж для трансплантации печени от живого донора, от матери. Мы этих операций делаем в год больше, чем где-либо во всем мире! Причем бесплатно! А собрать деньги туда, сто тысяч евро, – это отъем денег у населения. А население у нас доброе, это сделать совершенно элементарно.
Конечно, мы можем не владеть некоторыми технологиями, у нас может не быть очень редких препаратов, есть болезни, которые мы просто не умеем лечить, потому что они крайне редкие, мы этого совершенно не отрицаем. Официальным путем, за огромные государственные деньги мы имеем возможность этих пациентов отправить за рубеж, для этого нужно прийти в Минздрав, написать заявление, соберется комиссия и будем обсуждать. Я член этой комиссии, это касается не только трансплантации, но и лейкозов и прочих сложных заболеваний. Существуют такие ситуации, что лучше человека отправить в ту клинику, которая имеет опыт хотя бы пяти-шести наблюдений за этими редкими болезнями.
Научные разработки
– Насколько трудно внедрить какую-то новую медицинскую методику в практику? Я понимаю, что может явиться какой-то шарлатан, сказать, что он самый умный и всех вылечит. Тут нужны очень серьезные многолетние исследования, я думаю. Но все-таки, какая существует практика отбора действительно перспективных методик?
– Существует определенный регламент, может быть, он и усложнен, я просто не могу комментировать, потому что для этого существуют специальные службы, скажем, Росздравнадзор, Роспотребнадзор, куча всяких профессиональных комиссий.
Действительно, у нас периодически встречаются совершенно необъяснимые ситуации, когда нельзя что-то внедрить, пока не принесешь то-то, то-то и то-то. Наверное, во всех странах развиты эти опасения, потому что никто же не хочет отвечать за возможные ошибки, и я это понимаю. Но постепенно пробиваемся. Когда-то у нас не было раствора для консервации органов, теперь мы уже много-много лет работаем на импортном растворе, а сейчас будем разрабатывать наконец-то свой, когда мы уже поняли принцип и необходимые объемы. Я думаю, что наше учреждение, головное в этом деле, должно сыграть в этом большую роль. Это же разорительно для экономики, все время жить на игле тех продуктов, которые у нас не делают. Нам нужно сделать свой раствор, его в эксперименте проверить, запустить в серию. Это одна из очередных наших задач.
Потребности и возможности трансплантологии
Тамара Амелина: Когда я была здесь на Новый год, вы вручали медали донорам органов, и я поговорила с папой мальчика, которому недавно пересадили часть печени от мамы. Потом эта женщина попала еще на какую-то операцию, ей делали УЗИ, и пока она не сказала, что у нее нет части печени, врачи даже не догадались!
– Донорство не должно нести какой-то ущерб здоровью, на этом и основано все прижизненное донорство, иначе лучше этим не заниматься. Можно я вам еще одну умную вещь скажу? Ультразвуковист просто не обратил внимание на печень. Если бы ему была поставлена задача найти этот сектор печени, а он не нашел, тогда бы он спросил: «А где он?»
Это не показатель, а показатель – это в отдаленном периоде, через много лет, отсутствие жалоб, отсутствие расстройства здоровья. Или же, например, вот женщина стала донором, а потом уже после операции еще родила другого ребенка, чувствуя себя при этом абсолютно нормально.
– То же самое, как и с пересаженными органами рожают.
– Да, но это уже другое дело, это уже серьезное направление, которое мы стараемся курировать, потому что беременные женщины с пересаженной почкой, печенью или сердцем – это не просто беременная женщина, это влияет на иммунносупрессию, что может отразиться на плоде.
– Сергей Владимирович, насколько совпадают потребности и возможности в трансплантации органов?
– Возьмем трансплантацию почки. Число нефрологических больных растет, и, соответственно, требуется все больше и больше диализа. Каждый регион пытается обеспечить своим диализом пациентов, когда они доходят до стадии, что почки перестают работать. Здесь, конечно, встает вопрос о необходимости развития трансплантации как альтернативы, не только потому что диализ дороже, чем трансплантация, в принципе. Самое главное – трансплантация дает качество жизни, несопоставимое с диализом. Ну и, кроме того, человек, который пять лет живет с трансплантированной почкой, экономит примерно миллион рублей по сравнению с тем, что было бы, если бы он был на диализе. А потребность же огромная, у нас сейчас на диализе тридцать тысяч людей.
– Это тридцать миллиардов рублей!
– И потребность далеко не удовлетворена, поэтому многие не доживают до диализа, просто умирают. С другой стороны, развитие диализа, как такового, это очень хорошо, очень гуманно, но нужно делать дальнейший шаг, чтобы эти диализные места освобождать, нужно пересаживать почки. По очень грубым подсчетам нам нужно делать где-то 8-10 тысяч пересадок почки в год, а делаем мы всего лишь тысячу, дальше пока процесс не движется. Может быть, с принятием нового закона что-то изменится?
Ко мне вчера приезжали врачи из Ставропольского края, там население два миллиона человек, никакой трансплантацией они, конечно, не занимались, только мечтали. Теперь вот реально готовятся, потому что пришел новый губернатор. И они к нам приехали учиться. У нас трансплантация происходит всего лишь в 23-х регионах страны. Мы вместе с Министерством проводим такую политику, чтобы трансплантацию почки приблизить ближе к регионам, чтобы ее делали там, потому что больные же приезжают к нам, живут тут и ждут годами, чтобы мы им сделали трансплантацию почки, а потом ездят сюда наблюдаться.
Хорошо, что Санкт-Петербург встал на правильные рельсы, потому что там одно время был полный развал. Все-таки пять миллионов в городе, а пересаживается всего семьдесят почек. Это же смешно! У нас в год пересаживается в одном учреждении 130, еще в Склифе столько же, еще в Институте урологии 50 где-то, но мы-то работаем на всю страну, а не на москвичей. Вот такая вот история.
Конечно, нам надо быть в курсе событий, в курсе деятельности Министерства, общаться постоянно, а самое главное – выдавать результат. Слава Богу, удалось Институт поставить на такие позиции, что трудно нас не заметить.
– Какие-то важные мероприятия у вас намечаются?
– Да, конечно. Летом у нас будет очередной съезд, Восьмой съезд трансплантологов, уже сейчас готовимся. Недавно у известнейшего в России ученого, занимающегося регенеративной медициной, Виктора Ивановича Севастьянова был юбилей, и мы организовали юбилейную конференцию. Он стал почетным профессором нашего учреждения, ему вручили мантию, шляпу. Еще два наших почетных профессора – это Вероника Игоревна Скворцова и Михаил Львович Семеновский, о котором я говорил, когда ему исполнилось 85 лет, мы тоже сделали конференцию, и тоже облачили его в эту мантию.
– А вы?
– А я нет. Я-то за что?
Записала Тамара Амелина, Фотограф Анна Гальперина