Резник Олег Николаевич – доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела трансплантологии и трансплантационной нефрологии с клиникой ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, руководитель Центра органного и тканевого донорства Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, председатель Ассоциации координаторов трансплантологов.
Олег Резник. Фото: socpolit.ru
– Что на Западе и в России сейчас происходит в трансплантологии как в науке? Насколько мы сильно отстаем? Мы же отстаем наверняка?
– Не буду первым, кто скажет, что во многом основы трансплантологии были заложены отечественными учеными. Первая пересадка почки была сделана советским хирургом Юрием Юрьевичем Вороным в 1933 году в Херсоне. Девушке, которая отравилась сулемой в попытке самоубийства, Вороной в обычной больнице пересадил почку умершего человека. Пришил ее к сосудам бедра в надежде, что она заработает и поможет девочке пережить отравление. Почка работала всего несколько минут, девушка погибла. Но, тем не менее, это была первая пересадка почки от умершего человека.
Нельзя обойти имя великого Владимира Петровича Демихова. Начиная с предвоенных времен и заканчивая 50-ми годами, он разработал практически все приемы трансплантации органов. Кристиан Барнард, который выполнил первую пересадку сердца, считал себя учеником Демихова. Владимир Петрович умер в Москве, в 1998 году в безвестности, как часто бывает с гениями науки. К чему я это говорю? Техническую возможность пересадки органов разработали отечественные ученые. Западная мысль тоже двигалась в этом направлении, но прорывные вещи были сделаны у нас.
Что касается технологического оснащения, научных разработок, квалификации хирургов, лекарственного обеспечения, у нас всё точно так же, как и в других странах. Сейчас государство поддерживает эти программы, и для больных всё абсолютно бесплатно: по квоте операция оплачивается от начала и до конца, так же как и пожизненное обеспечение дорогостоящими лекарствами.
Общество наше отстает по другой, гуманитарной части. В целом западное сообщество оказалось более подготовлено к мысли, что после смерти органы нам не нужны, и они должны послужить тем, кто в них нуждается. В первую очередь это сердце и печень, в меньшей степени почки. Сегодня качество диализа такое, что без пересадки почки пациент может вполне удовлетворительно существовать. А без пересадки печени или сердца он обязательно погибнет.
Главная проблема трансплантации – дефицит доноров. Техническая возможность существует, основные приемы хирургии и терапии разработаны, здесь ничего нового мы не придумаем. Но трансплантация органов является единственной медицинской специальностью, эффективность которой зависит от общественного мнения. Я поясню.
Если человек упал с высокого этажа и разбился, его привезут в стационар для оказания помощи. Хирургу, который будет оказывать помощь, даже в голову не придет размышлять о нужности, о приемлемости его операции. Понятно, что он занимается благим делом. А трансплантологу, который пересаживает органы, для пересадки нужны эти самые органы. Реаниматолог, который стоит у постели доноров, должен быть уверен, что общество согласно с его работой, одобряет ее.
Поэтому наше отставание заключается в том, что пока не достигнута атмосфера согласия вокруг этой темы, и, несмотря на наличие юридических условий, в России нет достаточного числа посмертных доноров. На сегодняшний день трансплантация органов – компромисс между тем, что мы могли бы делать, и тем, сколько удается выполнять таких операций. Мы делаем меньше трансплантаций, чем следовало бы, в несколько раз.
– Есть точные цифры по стране, сколько сейчас людей в листе ожидания?
– Общенациональных листов ожидания пока у нас нет. Минздравом ведется подготовительная работа по созданию регистра, где будут учитываться все, кто нуждается в пересадке органов, будет создан и регистр доноров. Сейчас каждое учреждение, которое выполняет операции по трансплантации, обязано вести свой лист ожидания.
Что это означает? Пациент хочет оперироваться в этом учреждении. Он обязан быть именно там обследован, именно там комиссия должна прийти к заключению, что он нуждается в пересадке органов, должно быть собственноручно подписанное согласие пациента о том, что он хочет оперироваться именно в этом учреждении, еще нужен образец его крови для иммунологической лаборатории, которая будет проводить совмещение с будущим донором.
Совокупность этих клинических и юридических данных и является «листом ожидания». То есть это не лист бумаги, а группа больных, находящихся под опекой, наблюдением трансплантационного центра. Последний несет ответственность за их жизнь в период ожидания донорского органа. Представьте, какое напряжение сопровождает такие отношения. Всё это четко прописано в федеральных порядках и стандартах.
Вообще надо сказать, что правовое поле очень четко очерчено, и практически исключены, вопреки расхожим мнениям, возможности правонарушений в этой области. В Петербурге данные учреждений, осуществляющих пересадку, формируют городской лист ожидания, ведет его Городской центр координации органного донорства НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
К слову сказать, Центру 25 лет было в прошлом году, это старейшее подразделение такого рода в стране. Сейчас в листе ожидания 260 человек. Их могло быть больше, но в лист ожидания включаются наиболее подготовленные к операции пациенты, с учетом реалий.
Фото: emergency.spb.ru
– А сколько доноров в год бывает?
– До пятидесяти доноров.
– То есть этого недостаточно?
– Да. И это всегда так.
– Получается, общество само тормозит развитие этой науки, потому что у нас нет культуры принятия самой мысли о посмертном донорстве?
– Нельзя сказать, что именно наше общество тормозит развитие. В целом эта проблема плохо принимается населением любой страны. Этому есть объяснение. Большинству людей неприятно думать о смерти, а размышления о трансплантации немедленно отсылают нас к необходимости соотносить себя с будущей нашей кончиной.
Почему трансплантация так заостряет на себе внимание, является раздражителем общественного мнения? Потому что она затрагивает один из главных вопросов: о жизни и смерти. По сути, трансплантация, и это очень популярный на Западе девиз, дает второй шанс, вторую жизнь. Но эта «вторая жизнь» возможна за счет органов умершего человека.
И когда мы слышим о том, что родственники умершего человека против изъятия донорских органов, стоит сосредоточиться на интересной психологической особенности. Здесь одна проблема замещается другой. Это как у детей, когда они боятся чего-то одного, а говорят о другом.
Так и здесь: возражая против трансплантации органов, люди отчетливо понимают, что за гранью земной жизни органы не нужны. Но они беспокоятся о другом: правильно ли констатирована смерть их близкого в реанимации, действительно ли он умер от фатального заболевания, не придано ли оказанию помощи с самого начала «донорское» направление.
Другими словами, близкие отказом от посмертного донорства пытаются гарантировать исключение «медицинского убийства» с целью получения донорских органов. Но тут стоит сказать, что такими отказами и близкие умершего, и реаниматологи, которые не участвуют в донорстве, лишают шансов на жизнь других, не видимых им пациентов.
– Это возможно изменить?
– Проблема посмертного донорства требует осмысления и разъяснения, и, если хотите, обсуждения на самых разных площадках. Когда был Советский Союз, площадки были строго очерчены, выстроены. Мы, включив радио, сразу получали порцию инструкций, как себя вести в жизни. Можно с грустью относиться к ушедшему Советскому Союзу или не принимать такие формы управления общественной мыслью. Но сегодня наступает эпоха нравственного релятивизма, относительности тех норм, которые в течение столетий были незыблемыми. Здесь можно коснуться вопроса однополых браков, эвтаназии. И трансплантацию органов часто относят к этому пакету тревожащих проблем.
Одной из убедительных площадок может быть, в том числе, церковный институт: православие, а также представители других конфессий, все религии авраамического направления имеют высокий моральный авторитет.
Однако сами православные священники неоднозначно относятся к вопросу донорства и трансплантации. Одни выступают с заявлениями, что трансплантация может являться вызовом Господу. Эта точка зрения заслуживает уважения, но врач действует в ежедневном юридическом и правовом поле. И пока я не знаю тех людей, которые могли бы, глядя в глаза больному, сказать, что его срок жизни закончился, он обречен, потому что трансплантация органов не соответствует критериям нравственности. Это мог бы быть очень жестокий подход.
Другие говорят, что это не противоречит замыслу Божьему. Церковь – Тело Христово, и если часть меня будет жить в каком-то представителе общины дальше, даря ему жизнь, то это укладывается в традиционную православную этику. Думаю, что сомнения священников рождаются от той же неосведомленности в вопросах донорства и трансплантации.
Официальная же позиция Церкви отражена в ее Социальной концепции. Церковь рассматривает трансплантацию как акт дара и добра, длящегося по ту сторону смерти, но необходимыми условиями которого должны быть добровольность, прижизненное согласие умершего и возможность осуществления посмертного донорства только после безусловной кончины человека, после разъединения души и тела.
Мне кажется, было бы правильным создать постоянно действующий орган, комиссию или центр, например, при митрополии, где проходили бы регулярные дискуссии по актуальным вопросам биоэтики, не обязательно только по вопросам трансплантации, на которых высказывались бы священнослужители, специалисты в области права и этики, обычные пациенты. Ведь их голос, как правило, никто не слышит. Юристы и трансплантологи состязаются в изощренности профессиональных решений, а самих больных никто не слышит. Их страдания молчаливы, незаметны и никому не известны. Если бы о них знали, благосклонность общества к такому виду лечения, как трансплантация, была бы выше.
В ходе таких дискуссий даже не обязательно ждать от Церкви рекомендаций в области донорства. Само участие священнослужителей в такого рода дискуссиях выводило бы разговор о трансплантации «с улицы» на более высокий интеллектуальный уровень. И свидетели этих дискуссий, слушатели и те, кто смотрит трансляцию, понимали бы, что это проблемная область медицины, но нужная. Церкви сегодня принадлежит небезосновательное право заострять внимание общества на тех или иных биоэтических проблемах, к ее голосу прислушиваются. Прогресс кроется в том, чтобы каждый из нас индивидуально решил, согласен ли он стать донором органов.
Фото: scmp.com
– Бесконечные истории о том, что людей похищают ради продажи органов, имеют под собой основания? У нас в России есть «черный» рынок органов?
– Системные преступления ради получения донорских органов и их продажи невозможны. Технология получения донорского органа из умершего человека очень сложна, здесь участвует несколько десятков человек, нелегально такую операцию провести нельзя. Кроме того, срок жизни донорского органа очень ограничен. И никогда нельзя сказать заранее, кому он подойдет. Вот говорят об очереди на трансплантацию, это невежественное заявление. Скорее, если использовать метафору, это лотерея: орган выбирает реципиента. И возможности нечестного распределения органов ограничены. Просто потому, что если донорский орган пришьют не тому человеку, которому он подходит, произойдет отторжение.
Существуют ли нарушения? Да, в сфере трансплантационной этики – весьма серьезные. Это за рубежом происходит: бедным людям предлагается на коммерческой основе сдать донорские органы, парные или часть печени. В Пакистане есть целые деревни, где взрослые мужчины живут с одной почкой.
Ужас ситуации в том, что всё делается по согласию. Ведь если XX век отождествлялся с тоталитарными катастрофами – концлагерями, войнами, то XXI век терпит «катастрофу искушения». В чистом виде предложение продать донорскую почку – это искушение. Другими словами, я иногда повторяю это, «скрытое насилие богатых над бедными». То есть бедные сами согласны так поступать, но от этого они не становятся богатыми.
Слава Богу, в России коммерческое донорство запрещено: несмотря на обилие подобных объявлений в интернете, вы нигде не найдете реального случая продажи донорской почки. Если есть такие безумцы, они ездят за рубеж, по всей видимости. Есть даже такое понятие, трансплантационный туризм. Наша страна борется с этим, у нас не выполняются трансплантации иностранцам, введен мораторий на этот вид помощи для них. Россия подписала ряд международных соглашений о препятствии торговле донорскими органами.
– Кто у нас в России может стать донором? Жена мужу может отдать свою почку?
– До 60% пересадок органов за рубежом – альтруистические пересадки от живых доноров, так как посмертных доноров никогда не будет достаточно. У нас в России круг живых доноров ограничен генетическими родственниками: мать, отец, дядя, тетя, бабушка, дедушка, брат, сестра. Если муж жене захочет отдать почку или наоборот, они не смогут этого сделать, потому что не являются генетическими родственниками.
У нас очень боятся перекосов, фиктивных браков, злоупотребления и принуждений. Но, знаете, можно ведь ввести ценз, например, двухлетний, ожидания донорского органа от негенетического родственника. Современная терапия позволяет в эти сроки, до 2-х лет, некоторым образом компенсировать течение заболеваний. А суд может установить, являемся ли мы партнерами настоящими или фиктивными: общие счета, поездки, признаки совместной хозяйственной жизни. Это отчасти решило бы проблему посмертного донорства.
В России, как мы знаем, существует презумпция согласия: это означает, что если у нас нет сведений о том, что умерший при жизни был против донорства, мы можем действовать так, как если бы он был «за». На практике, конечно, всё немного по-другому. Когда в реанимации пациент погибает, и стоят его родственники, никто не будет совершать весь комплекс мероприятий по донорству, не спросив их разрешения. Если родственников нет, то, откровенно говоря, никто их и не разыскивает, потому что практика получения донорских органов сосредоточена на том, чтобы получить их как можно скорее и чтобы они остались жизнеспособными и способными принести пользу другому человеку.
– Здесь счет идет на часы, правильно?
– Совершенно верно. Так вот, если родственники присутствуют в реанимации, мы с ними разговариваем. И, не скрою, как правило, получаем отказ. Это связано с определенным недоверием к институту медицины, причины которого мы обсуждали выше.
– Здесь еще такой момент: ведь ваш любимый человек только что умер.
– Поэтому как раз так важно само обсуждение этих тем, не разовое, а постоянное, обновляемое. Если бы люди слышали хотя бы отголоски этих дискуссий в спокойное время, то тогда в момент наивысшего горя они были бы в той или иной степени подготовлены к тому, чтобы даже «нет» сказать. Но сказать его осмысленно.
Печень и почки после изъятия у умершей женщины. Фото: Fabrizio Bensch/Reuters
– Не с юридической, а с биологической точки зрения что нужно, чтобы можно было использовать донорский орган? Что должно совпадать?
– Группа крови и генетическая структура. Знаете, вот есть ключ и замок, но ключ может не подойти. Так и здесь, орган должен подходить по генетической формуле.
– Что самое сложное в операции по трансплантации органов?
– Хирургия получения донорских органов из тела умершего человека и сама пересадка так же сложны, как кардиохирургия, скажем, или другие виды высокотехнологичной медицинской помощи. Она требует хорошей школы, навыков и отличного знания анатомии, не каждый врач и не каждый коллектив врачей может провести эту операцию. Однако те, кто это делает, делают по установленным стандартам, принятым в мире.
Если вы меня спросите: «Насколько сложно играть в симфоническом оркестре?», я отвечу, что надо закончить консерваторию, иметь определенный стаж, выиграть столько-то конкурсов, быть принятым в коллектив и так далее. Жизнь любого профессионала представляет собой довольно долгий путь, никогда он не бывает ни простым, ни легким.
– Часто ли бывает отторжение органов после пересадки?
– Отторжение органов в нынешних условиях – менее 20% вероятности его наступления вообще. Современные иммуносупрессивные препараты обеспечивают то, что человек практически не отличается от обычных людей. Женщины рожают детей, мужчины возвращаются к деятельному образу жизни. Сегодня пересадка органов – совсем не то, что было 20 лет назад. Отторжение бывает, конечно, но оно не обязательно должно заканчиваться потерей трансплантата. Бывает, что орган утрачивает свою функцию после трансплантации, но это нетипичное течение событий.
Пациенты, которые получили трансплантат, не реже одного раза в месяц ходят к врачу на обследование и корректировку дозировок препаратов, если такая требуется. Если работа трансплантата дала сбой, врач может назначить госпитализацию, определенное лечение, и часто происходит «возврат в строй». Это обычное дело. Органы так же, как и люди, иногда болеют, потом выздоравливают. Хотя, конечно, было бы ошибкой утверждать, что пересадка органов – это решение проблем заболевшего человека раз и навсегда.
– Если говорить об идентичности, насколько человек, которому пересаживают чужие органы, остается самим собой?
– Сложный вопрос. Мне-то кажется, что средоточием всего самого главного у нас является голова. Хотя большое число священнослужителей считает, что сердце. Китайцы, японцы считают, что пока сердце бьется, человек жив. Полтора миллиарда человек могут ошибаться? Не знаю.
Как только мы начинаем говорить о трансплантации, мы сразу же попадаем в проблемное этическое поле. Вот в Китае до последнего времени была практика пересадки органов от приговоренных к смерти преступников. Мне казалось это бесчеловечным. А теперь есть практика получения донорских органов после эвтаназии в Бельгии и Нидерландах. Причем поводом к уходу из жизни становится не тяжелая или смертельная болезнь, а неудовлетворенность самой жизнью. И тут мы сразу говорим о том, что если определенную часть населения убедить, что они плохо живут, они будут стремиться к смерти и станут источником донорских органов для богатых.
Как мы видим, простое обсуждение проблем трансплантации сразу уводит нас в такую сторону, где обязательно должен быть страж. Кто сегодня может этим стражем стать? Государство? Мое собственное я? Иммануил Кант с категорическим императивом? Церковь? Церковь может отрицать нужность этих программ, но тогда она должна сказать что-то тем, кто умирает, готовится к смерти.
То есть, скорее, мы могли бы говорить не о том, где находится душа человека и средоточие всего человеческого, а о том, какие условия, нравственные, позволяют развивать или закрывать такую программу, как трансплантация. Ведь возможность выполнять трансплантации нам дает закон, а эффективность его исполнения зависит от этических воззрений исполнителей.
Есть такие теории, которые утверждают, что части тела принадлежит всё то, что и организму в целом. А есть те, которые говорят, что есть голова и сердце, а остальное неважно. Мне кажется, что большую часть своих органов после смерти мы могли бы подарить. Скажем так, мы не имеем права отказывать ближнему в помощи, если эта помощь зависит от нас, а нам то, чем мы можем помочь, уже не нужно. Это очень простая с точки зрения нравственности мысль. И как раз она помогает мне и моим коллегам существовать в поле трансплантации без духовного насилия и без напряжения: мы делаем важное дело.
Фото: pixabay.com
– Были в вашей личной практике истории пациентов, которые стали вехой в профессиональной работе? Особенно запомнились?
– Каждый пациент имеет право на то, чтобы его запомнили. Тут я хотел бы сказать вот о чем. Что меня постоянно удивляет: когда говорят о трансплантации, совершенно ускользает от сознания тех, кто ее обсуждает или осуждает, один удивительный факт. Смотрите, наступила кончина человека, забирается часть его тела, пришивается другому человеку, который без этого бы умер, и она начинает работать. После того как жизнь прежнего обладателя ушла, и жизнь органа на несколько часов замерла. Разве это не чудо? Когда я в первый раз увидел трансплантацию, меня это потрясло.
Когда обычный человек рассуждает о трансплантации, он представляет всё несколько упрощенно. На практике же всё выглядит более тонко, сложно и более организованно, целесообразно. Гармонично. Нельзя не вспомнить первых анатомов Средних веков, приходивших в восторг от того, как Господь промыслил человеческое тело и устройство нашего организма.
Я пережил разные периоды своего отношения к трансплантации: от юношеского восхищения технической составляющей – это ведь космические технологии, до некоторого разочарования, связанного с тем, что, как я уже говорил, трансплантация – это компромисс. Аппендэктомий делается ровно столько, сколько их нужно сделать: заболел человек аппендицитом, удалили ему этот отросток. Сколько случаев аппендицита, столько операций. В чем главная особенность трансплантации? В том, что заболевших много, а операций мы можем сделать мало. И это постоянный источник неудовлетворенности.
Но когда я вижу слаженность работы нескольких команд: реанимационного отделения больницы, где находится донор, иммунологической лаборатории, которая подбирает реципиента, работу бесконечного числа сотрудников, водителей, диспетчеров, работу операционной, в которой происходит удаление органа, и точно так же работу врачей, которые срочно обследуют реципиента, срочно везут в операционную, хирургов, которые делают трансплантацию, – вот это задействование огромного количества людей в попытке перенести жизнь из одного тела в другое вызывает уважение и восхищение.
Когда орган переносится в новое тело, в него буквально «вдыхают» жизнь. И тут ты видишь, как он наполняется кровью и расцветает, начинает снова жить. И пациент, новый обладатель, вместе с ним. Разве это не чудо?