Когда законы работают, мы не должны знать о своих правах
– Откуда пациенту вообще узнать о своих правах в области медицины? В школе этому пока не учат.
– У меня два ответа, причем, наверное, противоречащих друг другу. Первый: пациентам это и не надо знать, потому что в правовом государстве они и так будут получать помощь, даже не подозревая, что они имеют на это право.
У моих знакомых есть квартира в Эстонии, они не являются гражданами этой страны, просто приезжают туда каждый год с ребенком на все лето. При этом они оказываются прикреплены к местной поликлинике – ребенка там смотрят бесплатно, хотя он не гражданин ЕС и не гражданин Эстонии, он просто ребенок, который находится на территории ЕС. И когда приходит время профилактических прививок, ребенку эти прививки делают, когда ему необходим доктор, он смотрит ребенка без всякой страховки и бесплатно. Они были этим очень удивлены, потому что знать не знали, что законы так работают, и не рассчитывали на это.
Когда законы работают, мы ничего не должны знать о своих правах, потому что они не будут нарушены. В идеале это так.
Но с учетом имеющихся рисков в нашей стране – и это второй ответ – со школьной скамьи нужно вводить предметы (или, может, преподавать в рамках ОБЖ), которые будут показывать, как человеку действовать для защиты собственной жизни и здоровья в той или иной ситуации, в том числе, когда нарушаются его права в плане охраны здоровья.
– Есть ли сегодня система оповещения пациента о его правах?
– Пациент может запросить информацию, получить ответ, обратиться в Лигу защиты пациентов – у них на сайте все есть, но такого, чтобы пациенту как потребителю услуги дали в момент его обращения за медицинской помощью некую памятку о правах, нет.
Есть информированное согласие пациента на лечение, медицинское вмешательство и так далее. Но и в информированном согласии не прописано, что пациент имеет право обратиться туда-то и туда-то, если что-то не будет выполнено или будет сделано не так – в информированном согласии прописано, какое ему лечение показано, какие возможны риски в процессе этого лечения, какие возможны побочные эффекты, указаны ожидания в отношении улучшения здоровья и прописано право пациента согласиться на обследование и лечение или отказаться от него.
– Для меня эта бумага выглядит как попытка вывести врача из-под ответственности, если что случится, – если я подписываю своей рукой согласие на операцию, где черным по белому написано, что возможны последствия вплоть до летального исхода.
– У нас врач – не субъект права. Врач не несет юридической ответственности за то, что он делает.
Врач – наемный работник медицинского учреждения, поэтому субъектом права является юридическое лицо – государственное или частное учреждение, и официальным представителем юрлица является главный врач или директор этого медицинского учреждения.
Он отвечает за то, что делает врач.
– То есть если ошибку допустит врач, то за нее отвечает главврач?
– Да. Вопрос о том, как у нас расправляются с ошибившимися врачами – это другое дело, но у нас в России не может быть страхования врачебной ответственности по аналогии с обязательным страхованием автогражданской ответственности до тех пор, пока врач не стал субъектом права. Как только врач будет лицензироваться, как только он станет отвечать лично за свой труд, он может нести ответственность, а до этого никак.
– Кто несет ответственность за неверно поставленный диагноз или за лечение, которое не помогло, в частных клиниках?
– Главные врачи этих клиник или объединения частных клиник, в которые вы обратились. Они подчиняются Минздраву, но это частные клиники, поэтому они не подчиняются федеральным учреждениям – институтам.
И когда я направляю из частной клиники пациента, где я консультирую, например, в институт эндокринологии, я даже не имею права дать ему направление, на основании которого его примут на лечение по ОМС. Я даю ему направление и говорю, чтобы он с этим направлением шел в свою районную поликлинику, там многие доктора знают мою фамилию, они напишут направление в федеральный институт на бланке учреждения, работающего в рамках системы ОМС.
«Я не должна ничего объяснять, у меня на вас 12 минут»
«Я пришла к врачу, побывав до этого в другой клинике. Врач назначила мне лечение. На мой вопрос о том, для чего назначен этот препарат, врач ответила: “Я вам не должна ничего объяснять”».
– Есть ли законы, правила, которые требуют от врача, чтобы он объяснял пациенту, что он собирается назначить и почему? Насколько я знаю, в западных странах врач всегда объясняет, что он делает и зачем.
– По закону обязан объяснять, и если не объяснил, то нарушил закон. Это прописано в информированном согласии, которое вы подписываете, приходя в поликлинику или поступая в больницу, – хоть в частную, хоть в государственную.
Более того – вы должны прочитать это согласие, а врач должен убедиться, что вы все поняли и со всем согласны, и объяснить вам непонятное. И пока вы это не подпишете, к вам по закону не имеют права прикасаться.
– То есть каждый раз, когда я прихожу в районную поликлинику, где на прием пациента участковым терапевтом отводится 12 минут, наш разговор должен начаться с подписания информированного согласия?
– Да, если только поликлиника не сделала хитрый ход, предложив вам подписать при первом же вашем посещении информированное согласие на все последующие действия. Возможно, так и было, но вы не прочитали и не знаете об этом. Беда в том, что, когда мы подписываем бумаги, мы иногда делаем это не глядя, в том числе и с информированным согласием пациента, которое нужно прочесть, если вы не находитесь в состоянии, когда очень плохо себя чувствуете и ничего не понимаете.
Но и в этом случае можно попросить врача зачитать вам его вслух, чтобы хотя бы понять, о чем идет речь, потому что дальше, если вдруг возникнет какой-то конфликт, вам скажут: вы же разрешили это делать – и покажут вашу подпись под информированным согласием.
– Допустим, я в районной поликлинике подписала в самом начале общения с ней это согласие, но, тем не менее, наступает такой момент, когда врач говорит: «Я вам не обязана ничего объяснять». Каковы мои дальнейшие действия?
– Вы говорите, что в информированном согласии, которое вклеено в вашу карту в самом начале, написано, что врач обязан ответить на все ваши вопросы.
– А врач говорит: «У меня на вас 12 минут, и если я всем все буду объяснять…» и так далее.
– Вы отвечаете, что это не ваши проблемы. Обратите внимание: в этой смоделированной нами ситуации зарождается конфликт, причем он инициирован не вами, а человеком, который перекладывает на вас свою проблему нехватки времени на работу с вами.
А он должен пойти с этой проблемой к работодателю и сказать: у меня 12, или 15, или 20 минут на пациента, и мне этого недостаточно. Время, необходимое для полноценного приема пациента, зависит от специальности, но это заведомо не 12 и не 15 минут – иногда недостаточно и 30. Получается, что врачу не хватает времени для работы, а вы становитесь крайней и не можете получить полноценную помощь.
Конечно, вы можете с жалобой идти выше, и тогда все общение сведется к недовольству друг другом, к взаимным претензиям, но не к отношениям врач-пациент и оказанию помощи пациенту. Это и есть следствие медицинской реформы, то, от чего мы надеялись уйти, а пришли к тому, что сегодня доступность иллюзорна, ее нет, хоть и поликлиника рядом, и врач там сидит, но у него 12 минут, а кто-то еще и плохо обучен.
По моему глубокому убеждению, нельзя соглашаться на работу, где тебе отводится 12, 15 или 20 минут на пациента.
Когда врачу обозначают его расписание и говорят, что у него будут идти пациенты по 4-5 человек в час при 8-часовом рабочем дне, он должен сказать: извините, но я пойду искать другую работу. Если главный врач спрашивает у меня – какое время требуется вам на работу с одним пациентом, я отвечаю: час, и если главного врача это устраивает, то я здесь работаю, если нет, то нет.
У меня первичный и повторные приемы занимают час, иногда на 15-20 минут меньше, но заранее это предсказать сложно, иногда и часа маловато. У меня стаж больше 30 лет, я опытный врач, работаю эргономично, успеваю и осмотреть, и расспросить больного, могу одновременно быстро печатать на компьютере и разговаривать с человеком, и все равно мне нужен час для полноценного приема пациента.
– Так можно, наверное, рассуждать в Москве, а если мы будем говорить о небольшом городке и тем более поселке, то там всего, может, одна-две частных клиники, и в них очередь из желающих работать.
– Правильно. Очередь, потому что у работодателя есть выбор – врачей не устраивают условия в городских поликлиниках. И ноют по этому поводу те, кто понимает, что конкуренцию они не выдержат, и их не выберут. Думаете, в московские частные клиники нет очереди? В некоторые есть. Но я совершенно по этому поводу не переживаю, потому что знаю, что меня с радостью возьмет любая частная клиника, ведь за мной пойдет поток пациентов, куда бы я ни пошла.
Сегодня российские больные целенаправленно стремятся попасть к конкретному врачу, потому что слишком велика вероятность при случайном обращении попасть на прием к неучу.
– Но получается, что крайний – пациент системы ОМС.
– Да, но он бы мог не стать крайним, если бы профессиональное сообщество хором сказало чиновникам: «Это невозможные условия, мы хотим качественно работать». Но сообщество молчит. Мы вырастили поколение рабов вместо поколения врачей, и их сегодня море.
– Каким образом это получилось?
– Человек боится, когда он зависит от тех, кто предоставляет ему работу. Чем более сильный специалист, тем более независимый, потому что может сам себе выбирать работодателя.
Сильный специалист не будет прогибаться под условия, которые мешают ему работать. Бывают, например, частные клиники, где врачу дают установку раскручивать пациента на деньги и ставят перед врачом задачу ежедневно назначать анализов на такую-то сумму. Я в этом случае говорю «до свидания».
Российские врачи в большинстве своем люди небогатые. Для специалиста высокого класса дороже любых денег личная репутация. Это самое ценное, что есть у профессионала: знания, опыт и репутация. Знания и опыт мы можем продавать, если они востребованы. Но репутацию нельзя продавать ни при каких обстоятельствах, ни за какие деньги. Иначе разрушаешься как личность.
– Значительная часть жалоб в моей фокус-группе – на грубость, цинизм и равнодушие врачей. Учат ли наших врачей этике, правилам общения с пациентом, тому, например, как сообщать человеку о тяжелом диагнозе?
– Очень печально отвечать на этот вопрос. Дело в том, что у нас существует предмет, который называется медицинская этика. Но он преподается так, что это скорее формальность, чем истинное обучение навыкам общения с пациентом.
В подавляющем большинстве конфликтов, когда мне приходится выступать со вторым мнением, я вижу одну и ту же ошибку: с пациентом не поговорили. Это самое «не поговорили» включает в себя неумение разговаривать с больным человеком, с родителями больного ребенка, с человеком, которому нужно сказать, что его заболевание имеет неблагоприятный прогноз.
Этот навык надо воспитывать со студенческой скамьи самыми разными методами, вплоть до профессионально-деловых игр, до моделирования ситуаций, до стажировки, которая выработает стереотипы взаимоотношений с пациентом и его родными. Если это не наработано собственным опытом, если врач не обучился этому сам, то этого и нет, потому что у нас нет полноценной системы обучения врача навыкам взаимодействия с пациентом.
Что следует из этого неумения? То, что пациенту не помогли – врач не выполнил свою работу. Человек обратился за помощью и не получил ее в полноценном виде, и не важно, что насморк прошел, если человек не чувствует, что ему помогли.
Когда к нам приходит пациент, он, как это ни странно, редко просит о выздоровлении – он просит о помощи, просит снять боль, убрать одышку, симптомы, которые ему мешают жить. К нам приходит человек, а не его болезнь. Вот с человеком и надо взаимодействовать.
Фото: LETA
Дорогое лечение – в интересах компании, а не больного
«Я сломала ногу. Травматолог в частной клинике по результатам снимка сказал, что это перелом со смещением и нужна срочная операция. Мне порекомендовали другого врача, он очень удивился, что мне не сделали еще одно исследование, и по его итогам решил, что операция не нужна. В результате все прекрасно зажило».
«Когда моя жена была беременна, она пришла к врачу, тот запугал ее разными патологиями и предложил разные исследования и процедуры, требующие хирургического вмешательства. Объяснял, что это нужно делать срочно. Поехали в другую клинику, где врачи не обнаружили этих патологий».
– Как пациент, не имея никаких специальных знаний и квалификации, может оценить такую ситуацию? Он же понятия не имеет, нужна ли операция, не представляет, какие исследования будут показательными и т.д.?
– Никак. К сожалению, обращение ко второму мнению тоже не является гарантией обретения истины. Хорошо, что пациентки попали на грамотное второе мнение, но могло быть иначе. С частной медициной беда в том, что назначается заведомо более дорогой способ лечения, чтобы получить больше денег за него, и это не только российская беда, это есть и в Штатах, и в Европе, и в других странах, где существует страховая медицина.
Страховая медицина диктует такие правила игры, но эксперты, которые выборочно определяют компетентность медицинского учреждения по назначенной терапии и выбранному методу лечения, должны быть неподкупны и совершенны. На Западе эксперты такого уровня есть – независимый аудит, который не относится напрямую к страховым компаниям; у нас сегодня, к сожалению, эксперты страховых компаний работают в интересах компаний, а не больного, поэтому больной опять между молотом и наковальней.
Одна беда – что он может получить не то лечение, которое ему надо, но это, кстати, не так часто бывает. Есть другая беда, о которой больной не подозревает, а врач не задумывается, и которая волнует меня как государственная проблема – это искажение медицинской статистики.
Когда мы выставляем пациенту диагноз, мы знаем, сколько он «стоит» по ОМС, и чем «дороже» диагноз, тем больше заплатят за лечение больного, поэтому так развиты гипердиагностика тяжелых заболеваний, искажение диагноза, неправильно назначенное лечение.
Это приводит к тому, что мы закладываем в прогноз заболеваемости не те болезни и не в той пропорции, не можем достоверно прогнозировать, какие завтра нужны будут специалисты, клиники, сколько необходимо будет коек. Это беда государственного масштаба – погубленная медицинская статистика, которая и до реформы была несовершенна, но в процессе реформы вообще умерла.
– Иногда я чувствую себя у врача, как в автосервисе, где мне могут наговорить что угодно о соленоидах или бендиксе, и я никогда не пойму, правда это или нет. То же и у врача – я не разбираюсь в медицинских вопросах, и иногда я испытываю ощущение, что меня, грубо говоря, разводят.
– Здравый смысл вообще великая вещь, и если вы чувствуете, что аргументы выстроены на псевдологических посылах, улавливаете, что что-то не то, и вам об этом кричит ваша интуиция, задавайте вопросы.
Чем больше будет вопросов, тем быстрее вы поймете, что логики нет, потому что в какой-то момент исчезает причинно-следственная связь в объяснениях, которые вам дают, и если вы видите, что оборвалась логическая цепь, значит, вас обманывают.
Задавайте вопросы врачам, врач обязан знать ответы на все ваши вопросы, иначе он не имеет права вас лечить.
Есть, конечно, вопросы, которые не имеют прямого ответа: «Доктор, а мне точно поможет это лечение?» Иногда это очевидно, но иногда нет, и врач должен быть честен и сказать, что имеется статистика, согласно которой половина пациентов при таком типе лечения выздоравливает, но в половине случаев, к сожалению, выздоровление не наступает, и тогда мы будем действовать вот так. Врать пациенту вообще нельзя.
«В попытках вылечить у ребенка не представляющее опасности заболевание, я сводила его в пять разных мест: районную клинику, областную больницу, федеральное НИИ по этой проблеме, частную клинику и пригласила знакомого рекомендованного врача. Все они поставили разные диагнозы и назначили разное лечение, которое не помогло».
– Вопрос про второе мнение. Во-первых, что делать, когда мнения врачей расходятся, и во-вторых, есть ли кто-то, кто несет ответственность за неверный диагноз и неэффективное лечение?
– Всегда надо задаваться вопросом – кто супервизор этого учреждения. Всегда есть учреждения, которые являются региональными или федеральными высшими инстанциями по ведению той или иной области заболеваний: институт эндокринологии, институт нервных болезней, институт рентгенорадиологии и так далее; в Москве находится федеральное отделение, в областях – областные центры.
Если обращение в федеральный или областной центр не дало результата, то человек имеет право идти к руководителю федерального центра и требовать консилиума специалистов, экспертов высшего класса. И вот здесь уже вопрос должен обязательно решиться, потому что специалисты такого уровня у нас сегодня есть в каждой области – их немного, но они есть.
Если консилиум в областном центре затрудняется дать ответ, то он должен взять на себя обязанность отправить пациента в федеральный институт. И делать это надо не частным образом, а по официальным каналам.
Если врач назначает гомеопатию
«Давно не хожу к врачам с простудами и не вожу детей, потому что результат всегда одинаковый: назначают по пять-семь препаратов, два из которых – антибиотики, плюс витамины и гомеопатические препараты, в которые я не верю. Мне не надо ни антибиотиков при соплях, ни гомеопатии».
– Что делать, когда врачи назначают гомеопатию или препараты с недоказанной эффективностью – анаферон, стодаль, арбидол, виферон, оциллококцинум, ноотропы, хондропротекторы и прочие средства?
– Препараты с недоказанной эффективностью и, соответственно, недоказанной безопасностью, не прошедшие исследования по правилам многоэтапных клинических исследований, нигде в мире применяться не должны.
То, что в России врачи позволяют себе их назначать – это проблема контроля над стандартами лечения со стороны Министерства здравоохранения. Во всем мире такие препараты не могут использоваться врачебным сообществом, это жесткий закон.
– Получается, что пациент должен быть очень продвинутым, носить с собой в кармане список этих препаратов, должен знать результаты новейших исследований по поводу их эффективности, отслеживать логику врача в постановке диагноза и назначении лечения?..
– Конечно, не должен, пациент вообще ничего не должен, он уже пришел за помощью, все остальное должен врач. Но у нас постоянно пациент оказывается крайним звеном, который мало того, что болеет – он еще должен знать, как защититься от некомпетентности врача, куда обращаться, если этот врач не поможет, должен знать список неэффективных препаратов…
И если он будет возражать врачу и говорить об отсутствии доказанной эффективности назначаемого препарата, он же получит в ответ хамство от некомпетентного специалиста. Так, конечно, не должно быть. Все, что ранит пациента – это порочно. Но надо понимать и риски врача. Недавно видела сюжет, как в Хабаровске, где жена вызвала пьяному мужу врача, чтобы получить больничный, этот пьяный избил врача.
Это ужасно, но сегодня такой уровень профессиональных рисков, такой уровень культуры.
Но врач не имеет права опускаться до того уровня, на котором иногда находятся наши пациенты, врачи – это каста, это высшие интеллигентные слои, это сообщество, которое априори предполагает, что оно несет только знания, профессионализм, добро, позитив, помощь и ничего, что может навредить людям.
Если мы об этом забываем – все, мы упали, унизились, сравнялись с теми, кто избивает врачей, с пьяными и непорядочными людьми.
Мы, подчиняясь общественным настроениям, постоянно пытаемся то выстроить конфронтацию между врачом и пациентом, то поставить их на одну планку невежества, но и то и другое неправильно.
Конфронтации быть не может, потому что врачи существуют, чтобы помогать пациентам, и больше ни для чего. Но сегодня этот простой смысл искажен.
Фото: Наталья Скальская, МЕД-инфо
Врач говорил: «Не врите, вам не больно»
«Врач провел мне болезненное исследование – цистоскопию, и на мои жалобы возмущенно говорил: “Это не больно”, “Никому не больно, а вам больно”, “Возьмите себя в руки, вы же взрослая женщина”, “Безобразно себя ведете, как не стыдно!”»
«Врач на родах кричал на меня: “Врешь, это не больно!”»…
– Собирая истории к нашему с вами разговору, я не раз слышала жалобы на то, что пациент испытывал сильную боль – при исследовании, при болезни, – а врач ему, часто в грубой форме, говорил, что это не больно или что надо потерпеть.
– Если бы сама через это не прошла, когда рожала старшую дочь, не поверила бы, что так бывает.
– Рожающие женщины, по-моему, отдельная категория. Многие рассказывают такие истории именно о родах, когда врачи чуть ли не матом кричат на пациенток, после чего многие говорят: спасибо, но больше мне такого не надо, я нарожалась.
– Роженицы – самые незащищенные. Я в первый раз рожала в далеком 1977 году и огребла по полной программе. Конечно, это непрофессионализм, который был и тогда, есть и сейчас.
У моей младшей дочери четверо детей, когда она родила своего второго ребенка у превосходного врача, которого ей порекомендовала моя коллега, она сказала, выписываясь из роддома, что так можно каждый год рожать. Вот это я понимаю – отношение к пациенту, и дочь у этого же врача потом еще два раза рожала. От отношения врача очень многое зависит, от того, воспринимают ли пациента как личность, в том числе даже тогда, когда пациент абсолютно беспомощен от боли.
Боль – это такая жуткая штука, которую никто не чувствует, кроме вас, нет болемера, который бы показал, какую боль чувствует пациент. А значит, это абсолютный субъективизм, и можно изображать что угодно, морщиться и кричать, когда вам не больно, а можно держать каменное лицо и при этом умирать от боли.
Даже четких критериев по поведению человека при боли не существует, поэтому врачам остаются только визуально-аналоговые шкалы – а это уже полная игра на доверие. Вот вам шкала с шагами от 0 до 10 баллов, поставьте крестик там, где вам больно, 0 – это боли нет, 10 – это максимально возможная боль, которую вы можете вообразить, и пациент ставит крестик, и мы обязаны ему верить, даже если он врет, потому что лучше обезболить десятерых, которым не больно, чем не обезболить одного, которому больно.
Есть Женевская конвенция о правах человека, и возможность не терпеть боль – это одно из прав человека. Вас обязаны обезболить, если вам больно или если медицинское вмешательство будет болезненным. Согласно этой конвенции, никто не должен страдать, причинять боль, оставлять человека, страдающего от боли, без помощи, и это прописано как закон. Отказ в обезболивании – это жесточайшее профессиональное преступление.
– Куда идти жаловаться?
– Как это ни парадоксально, мы сейчас с вами не выработаем алгоритм действий пациента, права которого ущемлены, на обезболивание, на полноценное лечение, на вежливое отношение, на много что еще – все те права, которые являются конституционным единым правом и обеспечиваются государственными гарантиями, которые должны этого человека защищать и обеспечивать всем, что ему положено.
Сегодня отсутствует единый алгоритм действий для защиты пациента, его нет и для каждого конкретного пациента.
Обиженный и ущемленный человек может обратиться в лигу защиты пациентов – там помогут написать заявление в прокуратуру, объяснят, как обращаться в судебные инстанции, обеспечат юридическое сопровождение, но каждый раз через суд решать вопрос своего конституционного права, да еще не всегда после решения суда это право реализовать – это неправильно, это сломанная система.
Пока не будет системы, которая работает согласно законам, никто не защищен, даже врачи. Я так же не защищена, как и любой мой пациент, если окажусь в ситуации, где нет знакомых врачей. Нет системы, которая предполагает, что в любой точке страны вы с одной и той же проблемой, обратившись в медицинское учреждение, получите одинаково качественную в полном объеме медицинскую помощь.
– Может ли быть такое, что в системе ОМС какие-то медицинские манипуляции не предполагают обезболивание, а при ДМС их же делают с обезболиванием?
– Да, конечно. Некоторые диагностические вмешательства, например, колоноскопия, могут быть болезненны и предполагают местную анестезию, которая тоже не всегда помогает, и поэтому во многих частных клиниках процедуру колоноскопии, а также гастроскопии, и лечение зубов, например, проводят под общей анестезией, то есть под наркозом.
Местная анестезия обеспечивает достаточную степень снятия дискомфорта, чтобы взрослый человек мог нормально перенести процедуру, и в стандарты обязательной страховки не входит наркоз, потому что это повышает стоимость услуги и потому, что дополнительные риски, ассоциированные непосредственно с наркозом, есть всегда, хотя очень невелики в современном мире.
– Нет ли такого, что что-то в частной медицине делается с обезболиванием, а в учреждении ОМС – без?
– Нет, то, что очень болезненно, не имеют права делать без обезболивания. Оперировать без наркоза никто не будет ни по ОМС, ни по ДМС.
Отсутствие сострадания – признак непрофессионализма
«Врач приехал по скорой к моему мужу-алкоголику и душевно так, по-доброму, посоветовал мне: “Да положите ему на лицо подушку, чтобы вам не мучиться”».
«Врач в ответ на мои жалобы объяснил мне, что я неправильно живу, от этого все мои проблемы, и поэтому мой муж все равно меня бросит».
«Врач меня выслушал и сказал: “Мужика тебе надо”».
«Вызвали скорую к 88-летней пациентке, она не едет, перезвонили на скорую и услышали: “Что вы хотите, вашей бабушке уже вон сколько лет, пожила – и ладно”».
– Жалобы на то, что врач наорал и нахамил или повел себя цинично по отношению к пациенту – на втором месте после жалоб на неверно поставленный диагноз.
– Это признак непрофессионализма, и непрофессионализм здесь проявляется даже не в том, что врач орет на пациента, а в том, что врач проявляет себя как доминирующий человек и демонстрирует садистские наклонности.
Врача, не способного на сострадание, нужно отстранять от работы. Это даже не признак профессионального выгорания, потому что сострадание может притупляться, но исчезать совсем не может. В какой-то момент ты перестаешь рыдать вместе с родственниками умирающего пациента, но боль остается, и если она исчезнет, то пора уходить.
– Говорят, что, если хирург или реаниматолог будет сострадать каждому пациенту, он очень быстро сойдет с ума, и что, наоборот, врачам надо учиться профессиональной отстраненности.
– У каждого врача должно быть сострадание к своему пациенту. Сострадание не должно превращать врача в беспомощную слякоть, врач должен действовать рационально в интересах больного (поэтому, кстати, врачам не рекомендуется лечить, оперировать близких родственников, из-за избытка эмоций врачи теряют контроль над ситуацией).
Так вот, врач не имеет права не сострадать, это вопрос этики, это воспитанное в профессионале сострадание, потому что врач лечит живое. Я знаю множество случаев, когда врач ночует около прооперированного пациента, хотя имеет право идти домой, знаю по именам хирургов, которые приезжают на другой день после операции к пяти утра на работу, чтобы посмотреть, как больной, и это нормально.
Этого много, просто у нас не принято об этом говорить, но это и должно быть настолько нормально, чтобы об этом и не надо было говорить.
Этот образ хирурга, придуманный кем-то, это «резать к чертовой матери», хирург, для которого скорее бы пациент был под наркозом и можно будет его порезать – это неправильный образ. Это очередная плохая модель отношений с пациентом – подавить его своей жесткостью. С пациентами надо сотрудничать, с ними надо разговаривать, тепло общаться, пациенту же страшно, ему же больно, зачем доминировать над тем, кто и так слабее тебя.
«Мой муж сломал руку, поехали в больницу. Ему было очень больно, а в больнице вместо того чтобы обезболить, заполняли целый час кучу бумаг».
«У меня были стремительные вторые роды, полное раскрытие, а в приемном покое роддома, куда мы приехали, вместо того чтобы срочно отправить меня в родзал, долго задавали вопросы и записывали ответы, причем, в частности, спрашивали, когда я начала жить половой жизнью».
– Многие жалуются на то, что у них экстренная ситуация, а им задают всякие вопросы и заполняют бумаги, вместо того чтобы помочь.
– Это, конечно, тоже непрофессионализм. Клиническая ситуация – это первое, что необходимо оценивать, когда поступает тяжелый или экстренный пациент: врач на него посмотрел – и он уже видит все его риски, понимает, что с ним надо делать, и единственное, что нужно успеть, если это не угрожающая жизни ситуация – это подписать информированное согласие: вы рожаете, я буду принимать сейчас у вас роды, не возражаете ли вы? У вас сломана рука, мы должны обезболить, согласны? А то, когда была начата половая жизнь и где пациент работает, запишем потом.
Фото: gender.by
Пациент никому ничего не должен
«Моему папе стало плохо с сердцем, мы с мамой вызвали скорую. Приехали две женщины, врач и фельдшер. В доме не было грузового лифта, и врачи, признавая необходимость госпитализации, отказались его забрать, потому что не могли нести его на руках с 7-го этажа. После скандала и звонков на подстанцию я вызвала МЧС, и они помогли доставить пациента в больницу».
– Что делать в ситуации, когда врачи действительно физически и технически не могут госпитализировать больного?
– Беда нашей скорой помощи в том, что часто возникает вопрос о транспортировке. Реорганизация, которая произошла в скорой, была одной из самых болезненных в медицине, начиная с того, что им ограничили возможность госпитализации пациентов – раньше скорая могла госпитализировать, исходя из оценки состояния больного и вероятных рисков для здоровья и жизни, а сейчас у них все очень жестко по списку, – и заканчивая тем, что их очень слабо оснащают для транспортировки пациента.
Действительно, врач и фельдшер часто не могут нести больного. Действительно, водитель не всегда в состоянии принять в этом участие, иногда им за это платят санитарские, чтобы они могли помогать, но бывает, что водитель просто не может уйти из машины, потому что она перегородила проезд, а во дворе нет специально отведенного места. Это очень жесткий вопрос, особенно если это произошло ночью, если ты не постучишься во все двери и не созовешь на помощь соседей, если надо нести с 15-го этажа, потому что лифт не работает, а носилки при этом на лестнице не разворачиваются.
Вопрос транспортировки – очень больной, но пациенты жалуются не на то, что были трудности с транспортировкой, а на то, что им просто сказали «нет». Да, вашего близкого надо госпитализировать, но мы его не понесем. Это патовая ситуация. Что делать, если ночь, у человека на руках умирающий родственник и в квартире два медицинских работника, которые отказывают в госпитализации, потому что некому нести больного?
Это значит, что не продумано, как и кем должны быть оснащены бригады скорой помощи. Возможно, на скорой в обязательном порядке выезжать должны не меньше двух мужчин, которые физически в состоянии транспортировать пациента с любого этажа до машины. Эти вопросы должны были быть предусмотрены заранее. Такие ситуации нетрудно предвидеть. И это, конечно, не должно быть заботой пациента – на самом деле вообще ничего не должно быть заботой пациента. Пациент никому ничего не должен.
И когда врачи говорят: «Мы не будем обеспечивать лекарствами пациента, если он нерегулярно их принимает», они не имеют на это права, даже если пациент вовсе не выполняет назначения. У нас еще есть проблема с разделением ответственности – за что отвечает врач, за что пациент. Ко мне иногда приходит больной и с порога говорит: «Доктор, поругайте меня, я не пил то лекарство, которое вы мне назначили». Почему я буду его ругать? Я не буду ругать. Это его диабет, а не мой. Конечно, мы делим ответственность пополам с пациентом, поэтому мы и должны предоставлять ему информацию о лечении и о том, что будет, если он не станет лечиться.
– Пациент этого не понимает, он считает, что он пришел к вам со своим диабетом, и теперь вы за него полностью отвечаете.
– Это ошибочное мнение. Полностью я отвечаю только за себя и за своих несовершеннолетних детей. Да, теоретически я могу ругать пациента, если он меня не слушается, и это будет патерналистская модель, которая в Советском Союзе была ведущей в общении врача и пациента, она сделала из пациента потребителя медицинских услуг. Слова «медицинская услуга» тогда еще не было, и сейчас все кричат, какая хорошая медицина была в Советском Союзе.
А в Советском Союзе мы сделали большую ошибку – мы отняли ответственность у пациента за его здоровье и жизнь. А теперь пытаемся навязать ему ответственность за оплату медицинской помощи и всех лекарств. Но у него нет никакой ответственности вообще, он считает, что вся ответственность лежит на враче. Бывает так: я назначила лекарство обеспеченному, работающему пациенту, и он получает его бесплатно, получает год, полтора, а потом вдруг происходит ЧП – в поликлинике ему не выдали препарат.
Он приходит ко мне и говорит: «В последний месяц я препарат не принимал – в поликлинике не выдали». А препарат стоит недорого и продается в аптеках без рецепта. Кого пациент в данном случае наказал?
Экстренная помощь – без полиса
«Увидела на улице бездомного в крови, попыталась вызвать скорую помощь, но мне по телефону, выяснив все обстоятельства, сказали, что они не поедут, и предложили звонить в полицию…»
– Согласно закону, экстренная медицинская помощь у нас оказывается по бюджету, даже если вы не гражданин России. В больнице любого пациента обязаны осмотреть в приемном покое, разобраться с диагнозом, и если этот диагноз требует госпитализации, то госпитализировать – опять же, экстренная помощь должна быть оказана абсолютно независимо от наличия или отсутствия полиса.
– Тогда другой вопрос: как быть с правами пациента этой больницы, к которому в палату кладут этого бездомного?
– Да, его комфорт, конечно, пострадает – такой сосед может плохо пахнуть и плохо себя вести, но обычно врачи стараются не концентрировать в одном пространстве социально адаптированных людей и бездомных, которых только что обработали от педикулеза, которые пахнут алкоголем, кричат и так далее. Их кладут в специальные боксы, которые есть в приемном отделении, чтобы не ухудшать качество жизни пациентов, которые находятся в этой больнице.
– Я была приятно удивлена, когда в этом году ночью попала в Первую градскую, тем, насколько там ко всем относятся по-человечески, даже к бомжу, даже к орущему матом пьяному – врачи при этом были совершенно спокойны, доброжелательны и делали свое дело.
– В Москве, кстати, сейчас действительно улучшилось отношение к пациентам, в том числе и к тем, кто социально неблагополучен, потому что мы очень активно проводим пропаганду милосердия. Это происходит благодаря паллиативной помощи, которая сегодня активно развивается в Москве, благотворительным фондам, об этом много говорят, пишут, это впервые стало пропагандироваться в обществе, и немножко есть резонанс, не могу сказать, что он радикальный, но он есть.
«Не хотите ли вы меня отблагодарить?»
«В роддоме у соседки по палате, которую надо было зашить, врач вымогал 200 долларов, угрожая, что в противном случае он ее “изуродует, как бог черепаху”».
«Врач-рентгенолог отказался отдать нам результаты обследования мужа, у которого было подозрение на жизнеугрожающее состояние, требуя денег».
– Это голословно – такие обвинения нужно доказывать. И когда мы возражаем против видеокамер на приеме, мы зря это делаем, они должны стоять везде, чтобы фиксировать такие нарушения. Я, например, готова вести прием под видеокамерой, если пациенты не против. Но иногда действительно невозможно доказать такое преступление.
– Что делать в более мягких случаях, когда врач напрямую денег не требует, но непрозрачно намекает: буду рад, если вы сочтете возможным меня отблагодарить?
– После этой фразы я бы сразу спросила: вы у меня деньги вымогаете?
– Пациенты, как правило, молчат.
– Они боятся. Это то же рабство. Один раб пытается вырвать свой кусок мяса, раз сверху не дают, другой раб боится обозначить свои человеческие права. До тех пор, пока мы все из себя не выдавим по капле это рабство и не научимся уважать себя и того, с кем мы общаемся, мы останемся рабами. Резоны пациента понятны: а вдруг, если я не заплачу, он меня будет хуже лечить, а вдруг мне потом еще к этому врачу обращаться…
Но поймите: надо перестать давать деньги, перестать считать такие ситуации нормальными. Вы боитесь остаться без помощи, но есть и другие врачи – вы просто до них не дошли. Я проработала 30 лет в одной и той же клинике, в которой была школа, абсолютно исключавшая взяточничество.
Там невозможно было поставить перед пациентом условие, что помощь будет оказана за деньги. При выписке некоторые пациенты кладут конвертик с деньгами в конфеты, в букеты, но здесь есть важнейший момент абсолютной необусловленности: пациент положил его по собственному желанию, а кто-то просто сказал спасибо, а кто-то и спасибо не сказал, и при этом им всем была оказана помощь одинакового качества.
– Этично ли взять подарок, который принес благодарный пациент?
– После того, как я полностью закончила работу с пациентом и нас более не связывают отношения «врач-больной», все возьму – хоть деньги, хоть цветы, хоть машину, хоть квартиру, но только после того, как я его вылечила, и при условии, что перед тем, как я начала лечить, у меня даже в мыслях не было требовать с него денег, я просто выполнила свою работу.
После того, как я ее выполнила, все, кто хочет, могут дарить подарки. Иногда бывает, что пациент еще лечится, пройдено полдороги, и вдруг он пришел с этим самым пакетом. Ты его отправляешь и говоришь: «Даже не думайте об этом», заметьте: не «Когда вы вылечитесь, вы мне это принесете». Нет, ты его просто отправляешь и ничего не принимаешь до того момента, пока он не получил все документы, не выписался, и ему на руки не выдали все его результаты анализов, снимки, больничный лист.
А когда вас уже не связывают отношения «врач-пациент», он вдруг заходит к тебе в ординаторскую и говорит: «Спасибо, доктор» – да пусть несет все, что угодно. Но он абсолютно не обязан это делать, и Боже упаси его думать, что он должен благодарить каждого доктора, потому что доктору хочется кушать.