Преступление не объяснишь только болезнью
— Прежде чем получить оружие, стрелок из Перми прошел психиатрическую экспертизу. Есть ли доля вины психиатра в том, что произошло?
— Давайте я вам задам встречный вопрос. Человек совершил убийство, отсидел в тюрьме, вышел — и снова совершил убийство. Судья виноват? Можем ли мы предвидеть отдельные действия людей — что здоровых, что имеющих психические расстройства? Нет, не можем.
Если мы говорим про опасность людей с психическими расстройствами, то она так же мало предсказуема, как опасность людей без психических расстройств. Это только иллюзия, что психиатр может что-то предвидеть и изменить. И это рождает другую крайность, когда пытаются вводить избыточные ограничительные меры.
Мы должны искать баланс. Есть такая расхожая фраза, что психиатр — это слуга общества и друг пациента. Он обязан думать о жизненных интересах человека с ограниченными возможностями здоровья.
— Почему в обществе возникает запрос на превентивный психиатрический контроль? Это хоть в какой-то мере возможно?
— В какой-то мере, конечно, возможно. Есть группы риска, им надо вовремя оказывать помощь, тем более если пациент обращается сам. Чем доступней психиатрическая помощь, тем потенциально ниже риск противоправных действий. Но полностью исключить его невозможно, как и риск самоубийств.
Это поведенческий акт, который человек совершает в результате стечения огромного количества обстоятельств.
К сожалению, одной болезнью все не объяснишь.
С одной стороны, если оборот оружия строго ограничен, то опасность меньше. С другой стороны, много людей, которые никогда никого не пойдут убивать, будут ущемлены в правах — те же спортсмены или охотники.
Сам личностный тип еще ни о чем не говорит. Надо оценивать выраженность дезадаптаций, которые возникают в связи с его характерологическими особенностями. И с формальной точки зрения, студент, который учится в вузе, не имеет зарегистрированных случаев обращения за психиатрической помощью, не относится к группе риска.
«Запирать в больницы — еще опаснее»
— Но психиатр ведь в чем-то засомневался! Почему он сразу не отказал этому парню в ношении оружия?
— Сомнений недостаточно. Для отказа должны быть очень веские основания — достаточно выраженное психическое расстройство, иначе люди с диагнозом (и даже с подозрением на него) будут полностью бесправны. Тогда никто и никогда не будет получать такие документы легально и не будет откровенен с врачом. Мы отсечем даже те психические расстройства, которые можно диагностировать.
А почему, кстати, вы думаете, что преступления обязательно совершают люди с психическими расстройствами? В случае с Тимуром Бекмансуровым это тоже пока совсем не очевидно.
В России по статистике за 2018 год лишь 0,7% правонарушений совершается лицами в состоянии невменяемости — это те самые тяжелые психические расстройства (например, шизофрения), которые освобождают от наказания и уголовного преследования.
В России главная причина тяжких преступлений — это алкоголизм. Почему же мы не виним во всем наркологов?
— То есть не было ни малейшего шанса остановить убийцу легальным способом — хотя бы не дав ему разрешение на оружие?
— Мы с вами сейчас совершаем обычную ошибку ретроспективной оценки. В медицине это сплошь и рядом. Если мы знаем исходное заболевание, а потом узнаем, что пациент кого-то убил, или сам умер, или еще что-то такое, то задним числом нам тут видятся причина и следствие. Но, когда мы еще не знаем, что произойдет, там совершенно по-другому оцениваем вероятность.
Я каждый раз примеряю такие обвинения к своей собственной работе. У меня наблюдается достаточно много подростков. Тех, кто может совершить какое-то правонарушение, не так много, больше риск суицидных попыток. Это поведенческий акт, это не болезнь, предрасположенность к которой можно определить с помощью каких-то приборов и тестов. Ребята живут дома, лечатся амбулаторно, посещают университет. И я, конечно, предельно внимательно за ними наблюдаю, потому что они потенциально в критичном состоянии, хоть и пытаются с ним бороться. Но никто из них не застрахован от тех или иных действий.
Как мне предотвратить эти трагедии? Пичкать лекарствами, запирать в больницы? Но это все даст обратный эффект — люди будут избегать помощи. К тому же, когда человек выходит из больницы, вероятность совершения суицидной попытки резко возрастает.
Ограничительные меры не приведут к существенным результатам. Гораздо важнее наличие качественной и доступной медицинской помощи. Во многих американских университетах есть психологические и психотерапевтические центры, куда могут обратиться люди с какой-то дезадаптацией. Изнутри системы человека уже виднее — ты знаешь, как он учится, как общается с товарищами, насколько его поведение укладывается в представление о норме.
В США после целой череды убийств в учебных заведениях правительство вложило много денег как раз в развитие школьных и университетских центров психического здоровья.
Возможно, именно поэтому в последнее время такие события стали происходить реже, хотя случаются все равно. Это и есть системная профилактическая работа на опережение.
«Он все равно добудет оружие или напечатает его на 3D- принтере»
— Если человек сам обращается за помощью, это значит, что он понимает, что с ним что-то не так. Наверное, главные беды — от людей, которые считают, что с ними все ок?
— Конечно, тяжелые психиатрические расстройства вроде шизофрении, которые сопровождаются грубым искажением понимания действительности, в связи с этим неправильным, иногда опасным поведением, психиатру выявить достаточно легко.
Но в большинстве случаев правонарушение совершают люди, которые его долго планировали, а значит, находились в полном контакте с реальностью и, возможно, осознавали свои собственные эмоциональные переживания, которые являются важной причиной таких действий. Как правило, это месть, желание наказать людей за те страдания, которые человек, как он считает, испытывал.
И такой человек не знает, что лучше не идти убивать, а прийти за помощью к специалисту, получить лекарства и психотерапевтическую помощь. На отчаянные шаги толкает безысходность.
— Месть можно предугадать или она возникает спонтанно?
— Месть — это какие-то действия. С точки зрения содержания мышления, психопатологически оценивая, это могут быть навязчивые мысли, от которых человек в большинстве случаев все же не переходит к делу. Во втором случае это бредовые идеи, и тут есть большая вероятность того, что человек перейдет от переживаний к действиям. Но они выявляемы при психопатологическом обследовании.
Иван Мартынихин. Фото: NewTone
Я каждый день наблюдаю много пациентов. После каждой такой трагедии я вижу попытку дискриминации, особенно в государственной системе, потому что люди боятся. Если ты работаешь в диспансере и вдруг по ошибке выдашь справку не тому, то против тебя заведут уголовное дело. Естественно, доктор начинает перестраховываться, не выпускает пациентов из больниц, закармливает лекарствами и ограничивает в чем только можно, нарушая их человеческие и гражданские права.
Поэтому с моей стороны, пытаясь быть другом пациентам, я вижу больше негативных последствий из-за того, что пытаются завернуть гайки.
— А потом эти «друзья» устроят стрельбу в университете, и все вопросы к вам, к психиатрам. Недосмотрели, дескать, надо было держать и не пущать.
— Вот это «держать и не пущать» стигматизирует всю сферу оказания помощи людям с психическими расстройствами, создает впечатление, что психически больные люди опасны, их нужно чураться.
Поэтому человек, у которого возникли какие-то сложные эмоциональные состояния, сто раз подумает, обращаться ли ему к врачу, который его запрет. Он вместо этого возьмет 12-й калибр и пойдет мстить.
И даже если легально ему оружие не продадут, он найдет способ его добыть. Да хоть дома на 3D-принтере напечатает.
Чем больше резонанс — тем выше вероятности новых убийств
— К вам обращались люди, осознающие свое неадекватное состояние? Которые сказали бы, например: «От меня ушла девушка, я хочу ей отомстить и сам себя в этот момент боюсь».
— За помощью к психиатру в первую очередь приходят люди с навязчивыми состояниями. Допустим, у человека есть желание кого-то ударить, он пугается этого желания, оно совершенно не соответствует его истинным стремлениям. Чем больше он боится, тем больше он об этом думает, получается замкнутый круг. Это называется обсессия и компульсия. Такие люди приходят к врачам, потому что им страшно, что они совершат нечто ужасное. Это типично. Кстати, такая агрессивная навязчивость усугубляется после каждого резонансного случая, который бурно обсуждается в СМИ.
— Чем больше мы обсуждаем, тем больше у убийц появляется последователей? Недавно был шутинг в Казани, теперь вот Пермь.
— Возникает своеобразный эффект моды — это многократно обсуждалось в связи с убийствами и с самоубийством. Вот почему нельзя говорить только о психических расстройствах. Отсюда законы об ограничении информации о самоубийствах — что нельзя в СМИ говорить о способах суицида. Чем больше мы распространяем информацию, тем более «заразным» это становится, особенно для подростков и молодых людей.
— Вам не кажется, что запрет на обсуждение загоняет болезнь внутрь?
— Кажется. И виноваты тут не СМИ. В России государственная статистика по самоубийствам занижена в два раза, это и ВОЗ в последнее время признает. Их просто не регистрируют. В Минздраве отчитываются, что количество самоубийств в последнее время снижается, теперь мы уже в третьей десятке стран мира. Опять же, если взять поправки ВОЗ, касающиеся достоверности медицинской статистики, то мы на первом месте в рейтинге недоверия. Так что тут вопросы к государственным и правоохранительным органам, они скрывают важную проблему.
— То, что мы обсуждаем убийства, как-то влияет на психическое здоровье общества?
— Люди должны знать, что такое возможно. Но не меньшее, а наверное, и большее значение имеют какие-то организационные меры, которые должны обсуждаться в профессиональных кругах. Профилактика, контроль оборота оружия, психолого-педагогическая поддержка в вузах, охрана учебных заведений — все это очень важно и актуально, поэтому статистику нельзя скрывать.
«Скорее всего, у него была психопатия»
— Когда вы как врач узнаете о человеке, который открыл стрельбу в учебном заведении, какие у вас возникают диагностические гипотезы?
— Очень трудно судить по публикациям в СМИ, там много домыслов, искажений. Я однажды участвовал в одном резонансном судебном процессе и столкнулся с тем, что реальная история болезни и то, что озвучивали публично, — это были две совершенно разные вещи.
Гипотетически, чисто по теории вероятности, это может быть какое-то расстройство личности (психопатия) — то, что у Бекмансурова, вероятно, заподозрил психиатр, направляя его к психологу. Но все эти патопсихологические шкалы не являются достаточным критерием диагностики. Нужно достаточно долго наблюдать и отслеживать траекторию жизни и развития человека.
— Что же является критерием диагностики?
— Есть так называемая международная классификация болезней. У нас в России действует МКБ-10, пересмотра 1990 года, и к ней у психиатров есть диагностические руководства. В свое время проблемой российских врачей было то, что они не очень хорошо им следовали. Сейчас, к счастью, большинство пользуется этим инструментом и достаточно точно выставляет диагнозы.
Диагностика психических расстройств опирается, в первую очередь, на субъективный отчет пациента.
Хотя человек склонен, как у нас говорят, диссимулировать, то есть не рассказывать о своих переживаниях.
Я знаю случай, когда пациент, 20 лет лечась от шизофрении и наблюдаясь в одном и том же диспансере, менял фамилию, приходил в тот же самый диспансер, но не к своему участковому, а к врачу, который выдает справки, говорил, что у него все хорошо. Ему дали разрешение на владение оружием.
К счастью, полиция его вовремя вычислила.
— Спасибо полиции, но как же врач ничего не понял?
— А как он поймет? Он в первый раз видит этого человека, с виду все хорошо, на учете не состоял. Тут важны объективные сведения.
— А родных опросить?
— С чего бы? Он же просто за справкой пришел.
— Может быть, есть база, по которой можно отследить человека с болезнью? Ведь если, скажем, он переехал в другой город и пришел в другой диспансер, то про него никто ничего и не узнает.
— Минздрав планировал все медицинские учреждения подключить к Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) и вести общий реестр больных, обращающихся за медицинской, в том числе за психиатрической помощью.
С одной стороны, это разумно, потому что будет формироваться правильная статистическая отчетность. Но, к сожалению, есть риск того, что это нарушит права пациентов и вызовет отторжение.
В конечном счете те, кто действительно находятся в группе риска и потенциально способны на какие-то опасные действия, просто не будут обращаться за помощью, чтобы не попасть в реестр.
«Магический кристалл» психиатра
— У Ивлина Во есть рассказ про маньяка, убивавшего велосипедистов. Он отсидел 20 лет в тюрьме от звонка до звонка, вышел — и тут же убил велосипедиста. Такого человека не надо было выпускать?
— Это мне напоминает громкое дело доктора Шишлова из Астраханской области. Его пациент с шизофренией и алкоголизмом (плохое сочетание в плане возможных рецидивов) находился сколько-то лет на принудительном лечении в связи с убийством. В стационаре он не пьет, принимает лекарства, это фиксируют врачи. С определенной периодичностью происходят судебные заседания, и на одном из них судья принимает решение о прекращении принудительного лечения, поскольку пациент стабилен. Его освобождают, несколько месяцев он находится дома, бросает прием прописанных ему лекарств, состояние его ухудшается — и в итоге он убивает своего племянника.
Кто тут виноват? Ну конечно, лечащий врач, который неправильно информировал врачебную комиссию! И неважно, что три человека принимали решение, потом прошел суд — и все согласились, что опасности нет. Но посадили доктора (к счастью, ненадолго, его потом оправдали).
Поразительно вот это представление, что именно психиатр обладает магическим кристаллом, который позволит ему предсказать будущее пациента. А не собственная, например, мать пациента, которая не следила за приемом лекарств, хотя была полностью проинформирована, что бросать нельзя.
— Откуда в обществе эта уверенность, что психиатр должен знать заранее, что что-то может пойти не так? А онколог по этой логике должен заранее знать, кто заболеет раком?
— Это базируется на разных мифах — например, о детекторе лжи, который якобы позволяет узнать, что человек думает.
Но детектор лжи фиксирует только вегетативную реакцию человека, а не его мысли.
Человек, обладающий хорошим самоконтролем, вполне может прикрыть эти эмоциональные реакции.
— Психиатр — это такой вот детектор лжи?
— Да какое там. Мы находимся в узких тисках, между правами человека и правами общества. Как только начинаем ограничивать пациентов в правах, нам скажут, что мы за карательную психиатрию, и обвинят в том, что мы в суждениях опираемся только на свои домыслы.
Но случись что — опять же виноваты психиатры: не предугадали, не досмотрели, не предотвратили.
Почему больные не идут в диспансеры
— Вы говорите, что у нас плохо развита психиатрическая помощь. Это потому, что если ты идешь к психиатру, то ты вроде как «псих»? Непрестижная профессия?
— Да, это довольно стигматизированная специальность, иногда психиатры называют себя психотерапевтами, чтобы не шокировать пациентов неприятным словом. В начале 10-х годов у меня вообще было ощущение, что специальность сходит на нет. Одна из конференций Всероссийского общества психиатров как раз была посвящена смерти этой профессии, потому что часть компетенций отошла к неврологам, часть — к психологам, общественный интерес к психиатрии стремился к нулю.
И вдруг все изменилось. Отчасти из Америки, через посредство массовой культуры, началось возрождение интереса к психиатрии, появилось понимание того, как важна профилактика психического здоровья, особенно у подростков.
Фото: facebook.com
— К тому же депрессия стала очень частым, чтобы не сказать модным диагнозом.
— К нам вообще стали чаще обращаться. Больше студентов стало интересоваться психиатрией, растет количество частных медицинских центров. Хотя официальная государственная статистика рапортует, что количество психических расстройств все время сокращается. И формально это так, ведь лица с легкими психическими расстройствами, которых большинство, не идут в диспансеры. Там остаются только тяжелые больные — не столько общественно опасные, сколько социально не адаптированные, нуждающиеся в социальной помощи и лекарствах.
Основная масса больных идет в частные клиники, которые их «не сдадут».
— Можно ли сказать, что отношение к психиатрии преодолело какой-то цивилизационный порог, люди поняли, что психиатр — это не страшно, не стыдно, не опасно? Что это не «палата № 6».
— Конечно, потому что пришло понимание, что качество жизни напрямую связано с качеством эмоционального состояния, а значит, без психиатров не обойтись. Раньше тяжелое состояние глушили алкоголем, наркотиками или просто мирились с несчастливой жизнью. Теперь люди пытаются с этим разбираться. Поэтому к хорошим, квалифицированным докторам стоят очереди. Это не стыдно, пока дело не попало под контроль государственных служб. А вот в отношении государственной психиатрии еще многое предстоит поменять.