«Трансплантации костного мозга уйдут в небытие»
– Доктор Ядав, сейчас много пишут о разработке новых невероятных методов излечения рака. Расскажите, как будут работать новые технологии? Создается впечатление, что всё это на грани фантастики…
– В первую очередь, стоит сказать, что и сейчас многие онкобольные вылечиваются от рака – очень много зависит от типа, стадии заболевания, ресурса организма больного. Но, к сожалению, рак по-прежнему остается очень тяжелым заболеванием.
При своевременном правильном лечении рак у детей излечим в 70% случаев, но 30% до сих пор умирают. Те же, кто победил болезнь, страдают от долгосрочных побочных эффектов после оперативных вмешательств, химио-лучевой терапии, и это сильно влияет на качество жизни. Нужны более эффективные терапии, с меньшим количеством побочных эффектов.
Сегодня мы все ближе подходим к новым методам лечения рака. Например, активно развиваются следующие экспериментальные направления:
1) клеточная терапия с использованием CAR T-клеток, NK-клеток, лимфоцитов донора;
2) моноклональные антитела, такие как Ритуксимаб, Брентуксимаб, Блинатумомаб (BITE);
3) таргетная терапия, такая как терапия Иматинибом, Ибрутинибом;
4) стимуляция иммунной системы с помощью «ингибиторов контрольных точек» – PD1 inhibitor.
Наиболее перспективная область сейчас – клеточная терапия, особенно терапия Т-лимфоцитами с химерными антигенными рецепторами (CAR), которая может устранить злокачественные клетки при остром лимфобластном лейкозе в считанные часы и в большинстве случаев излечить его.
Идея создания химерных антигенных рецепторов (CAR, от англ. сhimeric antigen receptor) принадлежит химику и иммунологу Зелигу Эшхару из Института наук им. Вейцмана (Израиль). В 1989 году в его лаборатории были получены первые трансгенные Т-лимфоциты с этими рецепторами.
Обычно раковые клетки способны обмануть иммунную систему организма, но ученые смогли синтезировать антитела, которые помогают лимфоцитам определить лейкозные клетки и убить их.
Принцип работы клеточной терапии такой: в лаборатории Т-лимфоциты больного лейкемией генетически изменяют. Потом измененные клетки возвращаются в кровь пациента и уничтожают лейкоз в считанные часы. Пациент должен оставаться в отделении интенсивной терапии в течение 24-48 часов, так как процедура сопровождается резким повышением температуры, лихорадкой, которую необходимо держать под контролем. В большинстве случаев участники этих клинических испытаний излечиваются от лейкоза.
Есть и другие препараты, например, моноклональные антитела, вырабатываемые иммунными клетками, принадлежащими к одному клеточному клону, то есть произошедшими из одной плазматической клетки-предшественницы, которые могут воздействовать на белок CD20, находящийся на B-клеточных лимфоцитах при лимфоме Бёркитта (Ритуксимаб) и на иные белки при других онкозаболеваниях. Они весьма эффективны при рецидиве или для профилактики.
Таргетные препараты, такие как Иматиниб, приводят к излечению хронической миелоидной лейкемии (опасное онкозаболевание системы кроветворения, при котором поражаются стволовые клетки костного мозга) без химиотерапии или пересадки костного мозга. Противоопухолевое средство Ибрутиниб может вылечить B-клеточный острый лимфобластный лейкоз.
Также в разработке находятся и многие другие лекарственные средства.
Онкогематолог Сатья Ядав
В будущем, используя генетические технологии, благодаря методу клеточной терапии CAR T мы сможем научить собственные клетки пациентов уничтожать злокачественные клетки и излечивать организм от рака. Трансплантации костного мозга уйдут в небытие вместе со всеми проблемами по поиску донора, регистрами костного мозга и реакциями «трансплантат против хозяина».
Возможность этого показало успешное лечение иммунотерапией более чем 100 пациентов в США, у которых был рецидив острого лимфобластного лейкоза после трансплантации костного мозга.
CAR T-клетки испытываются в лечении глиобластомы, нейробластомы и даже гепатоцеллюлярной карциномы (первичный рак печени), и я думаю, что в ближайшие пять лет будет найдено лечение и для этих смертоносных видов рака.
«Новейшие методы — не чудеса»
Самая безнадежная в настоящее время опухоль мозга — глиобластома — и злокачественная кожная опухоль – метастатическая меланома – перестанут быть приговором: препараты для их лечения уже на подходе.
Препараты для лечения меланомы называются «ингибиторы контрольных точек» – вещества, замедляющие или предотвращающие течение какой-либо химической реакции (PD1 ингибитор). Обычно раковая клетка истощает иммунные клетки организма постоянной стимуляцией программы смерти, но теперь есть препараты, которые могут блокировать эти рецепторы (PD1 ингибиторы) и заставлять иммунные клетки Т-лимфоцитов снова бороться с раком и уничтожать его.
Этот препарат показал высокую эффективность в случае резистентных форм лимфомы Ходжкина (злокачественного заболевания лимфоидной ткани) и даже при немелкоклеточной карциноме легкого.
– Почему именно сейчас ожидается такой прорыв? Какие страны участвуют в этих разработках?
– В настоящее время уже есть убедительные положительные результаты в применении новейших методов лечения – вот почему мы говорим о них и не волнуемся за будущее. Эти прорывы – не чудеса, которые произошли в одночасье, это результат непрерывного прогресса в гематологии, клеточной терапии, генетике и биотехнологии последних 20 лет. США и Европа – ключевые страны, которые доказали эффективность этих методов лечения.
– Видов онкологии так много, а лечение будет достаточно универсальным?
– Нет. Каждый вид рака отличается от других видов, и для его лечения требуется специфическая клеточная терапия, таргетная терапия, терапия антителами и т.д., – отдельно или в комбинации.
София Балакишиева, ее мама, доктор Ядав и координатор МедИндии Анна Бхати
– Насколько это лечение будет доступным? Программы должны быть приняты на уровне государств, иначе лечиться смогут только единицы.
– Да, это лечение будет дорогостоящим, особенно CAR T-клеточная терапия. Но пока оно недоступно за пределами клинических испытаний, и трудно дать предварительные оценки о затратах. Но другие препараты, такие как таргетная терапия, антитела, «ингибиторы контрольных точек», доступны уже сейчас даже в Индии. Стоимость зависит от того, какой нужен препарат и как долго необходимо его применять. Когда вырастет спрос и местное производство этих препаратов, тогда цена упадет.
– Генная терапия излечит рак, но не создаст ли другие, еще более опасные мутации? Сразу вспоминаются многочисленные фильмы-страшилки.
– На сегодняшний день не существует генной терапии для лечения рака, одобренной к применению. Но да, генная терапия может вызвать рак. Использование эмбриональных стволовых клеток для лечения любых болезней запрещено во всем мире. Это неэтично.
– Постоянно, как ураган, проносятся новости «о лекарстве от рака» – это и лечение содой, и грибами, и вирусом. Отчаявшиеся онкобольные готовы верить в любое средство. А вы говорите о реальных достижениях науки. Получается, в течение ближайшего времени рака вообще не будет?
– Пока этого сказать нельзя. Но с помощью геномного скрининга в будущем мы сможем предсказать, у кого есть риск онкозаболеваний, и предотвратить их.
«В Индии лечат на мировом уровне по более низкой цене»
– Чем вас «зацепила» именно детская онкология?
– Когда я получил степень MBBS (Bachelor of Medicine and Bachelor of Surgery) — бакалавра медицины и бакалавра хирургии, я решил специализироваться в педиатрии, так как всегда считал, что дети не должны страдать от болезней. Готовясь к работе по этой специализации, я довольно много времени проводил с больными детьми и написал диссертацию на тему «Качество жизни у детей с лейкемией». В результате, я отправился на стажировку по детской онкогематологии и трансплантации костного мозга в Сидней. И теперь занимаюсь такими пациентами, это стало моим путем.
– Насколько индийская медицина отличается от российской?
– Больницы частного сектора в Индии развиваются наравне с США и Европой и предлагают лечение мирового класса по более низкой цене. Не могу ничего сказать о здравоохранении в России, так как не имел опыта сотрудничества с российскими клиниками.
Я думаю, в российских больницах все делается правильно, и для всех видов рака предлагается правильное лечение. Случаи рецидива и не поддающийся лечению рак сложно лечить в любой точке мира. Ко мне приезжают самые трудные случаи из России, когда уже исчерпаны все доступные методы лечения.
– А как россияне попадают в Индию на лечение?
– Первые пациенты из России стали приезжать ко мне три года назад через нашего партнера из Москвы – компанию «МедИндия». Было около десяти пациентов с нейробластомой, много пациентов с лейкозами, а также больные с иммунодефицитом и другими заболеваниями.
Сейчас от «МедИндии» у меня опять необычный пациент с тяжелым и весьма редким заболеванием, и совсем скоро мы планируем провести ему трансплантацию костного мозга. С компанией работать просто, потому что сотрудники компании – врачи, и я имею возможность общаться с ними на понятном мне языке и до, и во время, и после лечения.
– Что бы вы сказали именно о российских пациентах?
– Это просто великолепные люди. У них намного больше общего с Индией, чем у европейцев или американцев.
– Есть ли какие-то особенные сложности с ними?
– Пациенты, которые приезжают из России, к сожалению, плохо знают английский, и это очень серьезный барьер в общении. Если пациент не понимает, что с ним происходит, что мы планируем делать, он не будет сотрудничать и помогать нам, и результаты лечения от этого всегда хуже. Поэтому обязательно нужен профессиональный переводчик. Работать так намного спокойнее, я знаю, что если что-то случится вне госпиталя, мне позвонит переводчик, и мы сможем помочь пациенту.
– После лечения в Индии пациент возвращается домой. Но часто бывает, что ему по-прежнему необходимы консультации и ваши советы, а, может быть, и его лечащему врачу в России, как быть?
– Я всегда открыт к общению, и моя работа с пациентом не заканчивается с его отъездом. Пациент или его врач держат со мной связь, и таким образом я продолжаю его вести и знаю все, что с ним происходит даже на расстоянии. Это важно для пациента – знать, что он не один, и что всегда может проконсультироваться и получить совет. И для меня это тоже важно, потому что моя главная задача – чтобы человек был здоров.
– Как вы видите дальнейшее развитие медицины и технологий?
– Медицина и технологии идут рука об руку – это хорошая новость. Онкология освободится от токсичных методов лечения, таких как химиотерапия и лучевая терапия, а также уродующих операций. Появятся новые методы лечения рака, гораздо более безопасные и эффективные.
– Ваше мнение о России: насколько быстро методы освоят здесь? Долго ли ждать нашим пациентам?
– Я думаю, что только вопрос времени, когда эти процедуры станут доступны в России. Пациенты и их семьи должны объединиться и просить правительство как можно скорее предоставить им новые методы лечения.
Максим Колосов с индийскими врачами
– Какие случаи запомнились вам особенно?
– Недавно я лечил 15-летнего Максима Колосова с рецидивом нейробластомы, который снова заболел после аутологичной трансплантации костного мозга (при данном виде трансплантации донором и реципиентом костного мозга является один человек – сам пациент). Мы лечили его с помощью MIBG-терапии (современный метод лечения опухолей радиоактивными изотопами) и тандемной трансплантацией костного мозга (при тандемной трансплантации больной проходит два поочередных курса высокодозированной химиотерапии с последующей трансплантацией костного мозга). Это новые методы лечения нейробластомы.
Надо отметить, что Максим очень мужественный мальчик. Он стойко переносит лечение, и я уверен, что обязательно справится с болезнью.
Редакция благодарит руководителя компании «МедИндия» Анну Вербину за помощь в организации интервью.
Перевод Марии Строгановой