Хорошо, если бегут, а не месяцами выращивают опухоль
– С раком связано больше мифов, чем с любым другим заболеванием. Как обычно диагностируют рак? Может ли участковый терапевт по каким-то жалобам заподозрить, что дело неладное?
– Конечно, может. Сейчас всех участковых терапевтов учат и постоянно говорят им об онкологической настороженности. Если они пропускают опухоли наружной локализации, доступные визуальному наблюдению, их за это еще и сильно наказывают.
Участковый терапевт должен знать, что посмотреть. Провести пальпацию молочных желез, посмотреть, нет ли увеличенных лимфоузлов или заглянуть в горло не составляет большого труда, однако позволяет заподозрить и выявить заболевание.
Обычный осмотр (осмотреть кожу, родимые пятна, родинки, например) – может многое дать. Если терапевт знаком с какими-то признаками рака, он может заподозрить патологию со стороны кожи и выявить такое грозное заболевание, как меланома. В полости рта разве он не видит, что опухоль какая-то есть? Вполне может увидеть.
– Но ведь бывают и очень мнительные пациенты, которые бегут не к терапевтам, а напрямую в онкоцентр с криком: «Спасите, у меня рак!»
– И это хорошо, когда бегут. Хуже, когда месяцами сидят дома и выращивают опухоль. Конечно, еще неизвестно, рак там окажется или нет. Хотя определенные симптомы должны насторожить, например, кровотечение из половых путей у женщины в менопаузе. Их не должно быть, а если появляются, то, естественно, надо сразу идти к врачу и проверять, что случилось.
Константин Борисов
– Недавно в интервью «Известиям» главный специалист Минздрава Сергей Бойцов сказал, что в диспансеризации теперь будут уделять большое внимание онкологическим проблемам. В частности, два раза в год будет проводиться анализ кала на скрытую кровь для людей в возрасте от 50 до 75 лет.
– Анализ кала на скрытую кровь – это один из простейших способов раннего выявления колоректального рака.
“Сдай анализ на маркёры” — это реклама
– Есть анализ на онкомаркёры. И если пациенту предлагают пройти такое исследование, сразу становится страшно, онкомаркёры, значит, все плохо. Что должен понимать пациент, которому назначаются такие анализы?
– Онкомаркёры – это такие вещества, которые вырабатываются или могут вырабатываться опухолевыми клетками. Есть несколько десятков онкомаркёров, но используется активно около десяти. Для скрининга используется один зарегистрированный маркёр. Если он повышен, то с вероятностью 98% это говорит о том, что у пациента рак. Это простатспецифический антиген (ПСА).
– Способ обнаружить рак простаты?
– Да, рак предстательной железы. Но обратите внимание – не 100%, а 98%. С некоторыми оговорками используется маркер CA-125 (углеводный анализ 125). Сам по себе он не рекомендован для скрининга, а в комплексе с УЗИ малого таза и в комплексе с еще одним маркером HE-4 (секреторный белок 4 эпидидимиса человека) – рекомендован для выявления рака яичников.
Все остальные маркеры вспомогательные, то есть они могут быть как при опухолях, так и при других, неопухолевых заболеваниях. Допустим, альфа-фетопротеин может быть при некоторых герминогенных опухолях, может быть при болезнях печени, и при раке печени может быть, и при неопухолевых болезнях печени.
Хориокарцинома сопровождается повышением хорионического гонадотропина. В то же время хорионический гонадотропин при беременности тоже повышен. Многие маркеры типа CA-19-9 (углеводный антиген 19-9) чаще используются для наблюдения, потому что если у пациента с опухолью желудочно-кишечного тракта этот маркер повышен изначально, то смотрят, как он меняется после операции, после химиотерапии. Если опять наблюдается рост этого маркера, тогда думают и ищут, где происходит прогрессирование.
В то же время очень часто встречаются опухоли без повышения маркера, то есть опухоль есть, а маркер ничего не показывает. Соответственно, эти маркеры – только вспомогательные инструменты для мониторинга, но не для выявления и не для скрининга.
Поэтому когда зазывают пациентов: «Сдай анализ на маркеры» и выкатывают целую панель онкологических маркеров, это реклама. Реально мужчинам имеет смысл сдавать анализ на ПСА, а женщинам на CA-125. И всё. Остальное можно сдавать, можно не сдавать, никакой значимости для выявления рака другие маркеры не имеют.
Если они повышены, то это может насторожить пациента и заставить его пройти дополнительное обследование, и у части пациентов, может быть, что-то и выявится. Но опять же повторяю – изменение уровня маркеров не специфично. Может быть огромная опухоль с метастазами при совершенно нормальных уровнях маркеров и высокие показатели маркеров без каких-либо признаков рака.
– С простатспецифическим антигеном, я так понимаю, тоже все не так просто?
– Совсем недавно был пациент, ПСА чуть-чуть выше нормы, норма до 4-х, а у него 6 с небольшим. И третья стадия рака предстательной железы, большая опухоль, а простатспецифический антиген повышен совсем незначительно.
– Так что прямой корреляции все равно нет?
– Да, прямой корреляции нет, но, тем не менее, это один из наиболее специфичных маркеров, все остальные еще менее специфичны.
– Этот метод все равно остается вспомогательным, он никак не может быть основным?
– Конечно, он только для скрининга, чтобы заподозрить проблему. Потом обязательно УЗИ, МРТ, пункция при необходимости с морфологическим исследованием.
Что патоморфолог видит в микроскоп
– Можно ли стопроцентно диагностировать рак без гистологии, гистологического исследования (т.е. без специального исследования патологии тканей и клеток)?
– Без гистологического исследования опухоли лечить нельзя. Это неправильно. Крайне редко бывают ситуации, когда разрешают проводить лечение без морфологического подтверждения, например, если диагноз – глиома ствола головного мозга, когда технически очень проблематично взять оттуда биопсию.
В таком случае смотрят рентгенологически и пишут, что больше данных, подтверждающих глиому, даже могут ориентировочно указать степень злокачественности и назначают лечение без биопсии, но биопсия и морфология опухоли крайне важны, потому что от этого зависит очень многое.
– Расскажите, что врач видит, когда он получает результаты морфологического исследования? Почему это так важно?
– Потому что в одном и том же органе могут быть опухоли совершенно разного строения. Например, рак легкого может быть плоскоклеточный – он не очень чувствителен к химиотерапии, умеренно чувствителен. В то же время там может быть и мелкоклеточный рак, высокочувствительный к химиотерапии и к лучевой терапии. В зависимости от этого и тактика лечения несколько меняется.
Если в легком аденокарцинома, у половины больных имеются специфические мутации, которые обусловливают чувствительность к таргетной терапии, поэтому от морфологии и от иммуногистохимического исследования опухоли зависит очень многое, практически всё.
– По каким признакам опухоли классифицируют, и как определяются стадии рака? Можно ли сказать, что есть отдельная классификация для рака легкого, есть отдельная классификация для рака предстательной железы, или есть единая классификация по типу клеток?
– Тут два разных вопроса: тип опухоли и стадия. Морфология и стадия. При стадировании опухолей сейчас используется классификация TNM, она универсальная. Символ T – это tumor (опухоль), символ N – это регионарные лимфоузлы (nodulus), символ M – это метастазы (есть или нет отдаленные метастазы). Дальше можно описывать опухоль более детально, но это основные позиции практически для всех локализаций, кроме гематологии, естественно. Конечно, для каждого органа различные параметры для той или иной стадии. Для одних опухолей T1 может быть до 2 сантиметров, для других опухолей, условно, до 4 сантиметров, тем не менее, стандарт одинаковый – TNM.
– А что касается клеток?
– Морфология, к сожалению, самый субъективный метод исследования, ничего с этим не поделаешь. Здесь многое зависит от опыта морфолога, что он видит в микроскоп, как он это интерпретирует. Конечно, сейчас предпринимают попытки унифицировать методики, оцифровывают изображения, ищут объективные критерии, по которым можно поставить диагноз, но все равно это очень субъективно, очень часто встречаются расхождения.
В одной лаборатории рассказывали, как отбирали врачей-патоморфологов для своих исследований. Семнадцати претендентам предоставили гистологические стекла, попросили их пересмотреть и дать заключение. В итоге только три человека дали правильный ответ. Расхождения бывают очень часто.
На самом деле им подсунули очень сложный гистологический вариант, это был даже не рак, а предрак, очень тяжелая метаплазия, дисплазия молочной железы с какими-то особенностями.
– Какова роль патоморфолога в общем процессе ведения онкопациента? Например, по заключению патоморфолога началось лечение, которое не дает ожидаемый в данном случае ответ.
– К сожалению, такие ситуации бывают.
– Вы будете подозревать, что было неверное заключение патоморфолога или это?..
– Мы можем подозревать, что было неверное заключение патоморфолога, либо что это такая особенность опухоли. И проверим на всякий случай патоморфологическое заключение, получим еще второе и третье мнение.
– Берутся те же стекла с образцами ткани, и что дальше?
– Те же стекла смотрим с другими патоморфологами, потому что все люди могут ошибаться и интерпретировать результаты неточно.
– И сама картинка может быть очень разная?
— Да, поскольку все методы окраски тоже разные: где-то недодержали, где-то передержали. Ведь такое исследование – это окрашивание взятого образца ткани специальными реактивами и интерпретация того, что получилось.
– Где-то реактивы могут быть некачественные?
– Да. Поэтому за границей очень четко регламентированы эти методики окраски, там люди вообще не прикасаются к препарату, все делают машины, и поэтому вся прокраска одинаковая.
– У нас это в основном все делается вручную?
– Сейчас у нас тоже в крупных и не очень крупных больницах в патоморфологии машины уже стоят, но тем не менее, я думаю, что есть еще много мест, где вручную красят гематоксилин-эозином.
– Можно сделать вывод, что в европейских клиниках более высокий процент точности патоморфологических заключений за счет автоматизации самого процесса?
– У нас в стране принято, что всегда загранице больше доверяют – и медицине заграничной, и диагностике. Возможно, из-за того, что у них стандартизованный процесс, и человеческий фактор исключается.
– Но еще бывают пациенты, которые приходят и говорят: «Я читал, что в Израиле это делают вот так, а вы делаете всё не так».
– Израиль – своеобразная страна, поскольку, как пелось в песне, «там – на четверть бывший наш народ». В целом, у них подходы к лечению очень близки европейским или американским, но есть особенности и нюансы. У них очень высокий уровень клиентского сервиса, четкая организация всех процессов. Методики же лечения вполне стандартные, общепринятые как во всем мире, так и в России, так и в Израиле.
Фото: Getty
Развитие метастазов можно предположить
– Можно ли сказать, что есть некая корреляция между поражениями различных органов по мере нарастания заболевания? Например, если сейчас поражена печень, с большой долей вероятности в рецидиве будет поражен какой-то конкретный орган, или таких закономерностей для рака нет?
– Жестких закономерностей нет, но прослеживаются некоторые тенденции. Например, рак предстательной железы чаще всего метастазирует в кости, в другие органы реже. Рак молочной железы тоже метастазирует в кости, на втором месте легкие, печень. Но могут быть метастазы в печени и не быть в костях, поэтому такой четкой закономерности нет. Однако всегда можно предположить, что могут развиться метастазы в определенном органе, особенно для рака молочной железы.
Сейчас появилась таргетная терапия – трастузумаб, пертузумаб, пациенты даже с метастазами стали жить достаточно долго, и проблема в том, что они стали доживать до метастазов в головной мозг. Поэтому если пациент долго лечится по поводу метастатического рака молочной железы этими препаратами, у него метастазы в печени ушли, метастазы в легких ушли, а мы должны помнить, что метастазы в головном мозге могут появиться просто из-за того, что пациенты дольше живут и до них доживают.
– Соответственно, если врач знает о неких закономерностях, он так или иначе их отслеживает?
– Конечно. Известно, что метастазы в головной мозг при раке легкого появляются у 70% пациентов в течение ближайших полутора лет, поэтому всем пациентам, у которых имеется рак легкого и которым лечат первичную опухоль, делают профилактическое облучение головного мозга. Врачи знают, что вероятность метастазирования крайне высока, поэтому обязательно профилактически облучают головной мозг.
– Соответственно, для любого органа можно теоретически посчитать вероятность появления метастазов?
– Теоретически можно прикинуть, какова вероятность.
– На этом основывается профилактическая работа?
– Многое зависит от стадии. По статистике, при первой стадии развития рака молочной железы десятилетняя выживаемость приближается к 90%. Соответственно, у таких пациентов проводят менее агрессивное профилактическое лечение.
Им могут назначить эндокринную терапию, если они чувствительны к эндокринной терапии, в то же время при третьей стадии вероятность развития отдаленных метастазов в ближайшее время очень велика. Поэтому таким пациентам, даже если они гормоночувствительные, проводят и химиотерапию дополнительно.
– Слово «метастазы» звучит как приговор. Насколько это так?
– К сожалению, метастатический рак сейчас считается неизлечимым для большинства опухолей.
Есть некоторые опухоли, которые высокочувствительны к химиотерапии, там даже отдаленные метастазы в других органах не являются препятствием к полному излечению, например, рак яичка или хориокарцинома матки. В таких случаях даже при метастазах в легких проводят химиотерапию, и большинство пациентов выздоравливают.
Но в то же время при наиболее распространенных опухолях – рак молочной железы, ободочной кишки, – при отдаленных метастазах пациенты не выздоравливают. Другой вопрос, что продолжительность жизни таких пациентов существенно увеличилась. Например, HER2-позитивный рак молочной железы раньше считался самым неблагоприятным вариантом, а с появлением таргетных препаратов анти HER2-терапии стал считаться относительно благоприятным.
Медиана выживаемости уже приближается к пяти годам. Было исследование, когда использовали трастузумаб и пертузумаб. Медиана выживаемости была 56 месяцев, то есть почти пять лет. Это медиана, половина пациентов, а какая-то часть пациентов живет гораздо дольше.
Химиотерапия — это самое сложное в онкологии
– Расскажите, пожалуйста, как вы пришли в эту специальность?
– Это направление меня привлекало с первого курса института. А начинал я свою работу онкогематологом в отделении трансплантации костного мозга, когда учился в клинической ординатуре.
– Если врач – онколог, это значит, он занимается и диагностикой, и лечением, и оперирует, и химиотерапию назначает?
– Не совсем так. Есть врачи лучевой терапии, онкохирурги, химиотерапевты. Когда надо принимать решение по тактике лечения пациента, все эти специалисты собираются на консилиум.
Мне всегда была интересна онкология, но не очень интересна хирургия, поэтому я принял компромиссное решение – выбрал химиотерапию. У нас в России говорят «химиотерапевт», а в Америке такие врачи называются клинические онкологи, в Европе – медицинские онкологи, они занимаются лечением всех опухолей.
– Что лежит в основе выбора тактики лечения? Чем руководствуется врач?
– Есть протоколы и стандарты лечения, они одинаковы во всем мире, поэтому выбрать правильную стратегию лечения не составляет большого труда. Если знаешь, что это злокачественная лимфома, ее положено лечить по определенным правилам.
– Получается, химиотерапия – это самое легкое в онкологии?
– Это самое сложное в онкологии.
– Но если есть протоколы, то можно просто следовать протоколам?
Врачи нужны, чтобы выбрать наиболее оптимальный для каждого пациента протокол, при необходимости скорректировать его.
Все люди разные! Нас всегда учат лечить не болезнь, а больного. Одним людям подходит один протокол, другим другой.
Надо учитывать очень много факторов: возраст пациента, возможные побочные действия препаратов, сопутствующие заболевания, взаимодействия препаратов. Даже то, где живет пациент, сможет ли он регулярно приезжать на внутривенную терапию или ему удобнее принимать дома пероральные препараты.
– Допустим, к вам приходит пациент, которому уже поставлен диагноз – лимфома. Какие ваши дальнейшие шаги, как вы будете действовать, как выбирать протокол, оценивать риски и побочные эффекты?
– Для злокачественной лимфомы стандартом является так называемая схема R-CHOP. Она назначается, если у пациента нет какой-то тяжелой сопутствующей патологии, но могут быть нюансы. Доксорубицин, который входит в состав этой схемы, кардиотоксичный, соответственно, людям, у которых есть сердечная патология, его надо назначать с осторожностью, потому что можно получить осложнения.
Здесь уже включается работа клинического онколога: чем заменить? Заменить на какой-то другой препарат или вообще провести без этого препарата? Винкристин, который тоже входит в состав этой схемы, нейротоксичный, соответственно, людям, у которых есть какая-то нейропатия, тоже его не назначишь. Поэтому нужно взвешивать все «за» и «против», возможные побочные эффекты, состояние пациента, его сопутствующую патологию.
– Бывают ли нетоксичные препараты?
– У любого препарата должны быть побочные действия. Одно дело, что у некоторых препаратов их много, у других их мало, поэтому все зависит от препарата. Совершенно безопасных препаратов не бывает.
Как препарат выбирает мишень для воздействия
– Вы уже не в первый раз говорите о таргетных препаратах. Что такое таргетная терапия?
– Таргетная терапия от слова таргет (англ. target) – мишень. В клетках опухоли часто встречаются определенные мутации. Тут надо сказать, что рак – это болезнь генома, и любой рак – это изначально мутации. Некоторые мутации специфичны для конкретного вида рака. Мутации в геноме раковых клеток проявляются повышенным синтезом специфических белков, в частности, рецепторов на поверхности клетки. Например, при некоторых формах рака молочной железы наблюдается очень высокая экспрессия на поверхности опухолевых клеток HER2-рецептора (рецептор эпидермального фактора роста второго типа, отвечающего за рост и деление клеток).
Создали препарат, который связывается избирательно с этими рецепторами – трастузумаб. У препарата имеется мишень для воздействия, с которой он избирательно связывается и которую блокирует, соответственно, прекращается деление опухолевой клетки. Есть и другие таргетные препараты, сейчас, наверное, уже около 40.
– Как диагностируется мутация?
– Если это поверхностные антигены, рецепторы – это иммуногистохимическое исследование. При таком исследовании специальными реактивами прокрашиваются оболочки клеток. Если это другие мутации, например KRAS-мутация или BRAF-мутация в некоторых опухолях, делают молекулярное типирование опухоли, молекулярное исследование, и определяют эти мутации.
– А что такое эндокринная терапия, когда ее применяют?
– Некоторые опухоли, а именно – рак предстательной железы у мужчин и рак молочной железы и рак матки у женщин – гормонозависимые, соответственно, можно использовать эндокринную терапию. Рак молочной железы развивается под влиянием эстрогенов, рак предстательной железы – под влиянием андрогенов, поэтому блокируют половые гормоны и прекращается рост опухоли. При этих опухолях методом лечения может быть кастрация. Раньше использовали хирургическую, сейчас чаще всего используют химическую (лекарственную).
А могут быть специальные препараты, например, антиэстрогены и антиандрогены. Принцип действия препаратов для эндокринной терапии рака основан на том, что они либо блокируют синтез половых гормонов, либо блокируют их воздействие на опухоль.
– Значит ли это, что мужчина автоматически утрачивает половую функцию?
– Если производится кастрация, то снижается либидо и потенция. Если используют антиандрогены, воздействие не такое глубокое, поскольку антиандрогенные препараты блокируют рецепторы на опухолевых клетках. Они не влияют на уровень половых гормонов, поэтому половая функция не снижается. Но если говорить про рак предстательной железы, то кастрация наиболее эффективна.
– Можно сказать, что таргетная терапия или эндокринная терапия легче переносятся пациентами?
– В целом – да. У эндокринной терапии меньше побочных эффектов. Качество жизни пациентов, получающих эндокринную терапию, выше. Про таргетную терапию можно сказать то же самое. У нее больше побочных эффектов, чем у эндокринной терапии, но меньше, чем у химиотерапии, хотя тоже может быть много. Иногда выраженность побочных эффектов на таргетной терапии коррелирует с эффективностью лечения.
Например, при раке легкого, при аденокарциноме, используют препараты, которые блокируют рецепторы эпидермального фактора роста. Выраженность побочных эффектов, таких, как сыпь, покраснение кожи прямо коррелирует с эффективностью лечения, то есть чем у пациента выраженнее сыпь, тем лучше эффект. Поэтому можно сказать, что врачи радуются, когда к ним приходит пожилой человек, получающий таргетный препарат по поводу рака легкого, и весь, как юноша, в прыщах, в шелушащейся сыпи, значит, у него хороший эффект, у него будут лучше показатели выживаемости. Отсутствие этих побочных эффектов даже может расцениваться как неудача лечения, как предиктор, то есть предсказание неудачи лечения.
— Врач приходит к пациенту и говорит: «Чем вам хуже, тем вам лучше».
– На самом деле так. Если пациенту это объяснить, то пациент успокаивается, что, да, сыпь. Сыпь на лице – это некрасиво, это неприятно, может, даже побаливает что-то, тем не менее, жизни это особо не угрожает, можно потерпеть. Тем более при продолжении терапии её интенсивность, как правило, несколько уменьшается.
– Расскажите, пожалуйста, про адъювантную и неоадъювантную терапию. В чем разница?
– Для адъювантной и для неоадъювантной терапии используются, как правило, одни и те же препараты и одни и те же схемы. Поэтому побочные действия у них одинаковые. Но адъювантная терапия – профилактическая, ее используют после удаления опухоли, после операции, когда в организме опухоли как таковой нет, но врачи помнят, что теоретически могут быть метастазы, микрометастазы, скрытые метастазы, и поэтому назначают либо химиотерапию, либо профилактическую эндокринную терапию, чтобы с этими возможными метастазами справиться, уничтожить максимально возможное количество раковых клеток, оставшихся в организме.
Адъювантная терапия сейчас используется все шире и шире. Для рака молочной железы она используется, начиная с первой стадии. Для колоректального рака рекомендована всем пациентам с третьей стадией и большинству пациентов со второй стадией.
Неоадъювантная – это не совсем правильное, но уже устоявшееся название. Обычно это предоперационная химиотерапия. Ее используют в двух случаях – либо если это изначально неоперабельная опухоль, допустим, большая опухоль молочной железы с врастанием в мышцы, иногда даже бывает в ребра, когда хирургическое лечение сопряжено с большой калечащей операцией.
Или, например, саркома конечностей – тоже либо удаляют ногу целиком, либо проводят неоадъювантную химиотерапию, опухоль уменьшается в размерах, становится операбельной, можно провести органосохранное лечение, органосохранную операцию, то есть сохранить молочную железу, сделать не мастэктомию, а секторальную резекцию, а иногда даже просто лампэктомию, если саркома конечности – конечность сохранить.
Второй вариант – когда опухоль изначально операбельная, но ради косметического эффекта хотят ее еще уменьшить. Это чаще всего при опухолях молочной железы. Когда опухоль операбельная, ее можно удалить, но объем операции будет большой, в объеме мастэктомии, а женщина хочет сохранить молочную железу, поэтому проводят предоперационную химиотерапию, опухоль уменьшается, и делают органосохранное лечение. Кстати, эффективность этой неоадъювантной химиотерапии очень четко коррелирует с последующей выживаемостью. Если женщину оперируют и не находят у нее во время операции при гистологическом исследовании живых опухолевых клеток, выживаемость таких пациенток намного больше, чем у тех, у кого сохраняются остатки опухоли.
– После операции обязательно материал должен быть отправлен на гистологию?
– Обязательно, без исключений.
Операция – это не только лечебный, но еще и диагностический момент.
Если была неоадъювантная химиотерапия, то смотрят, какой патоморфоз опухоли, если выраженный патоморфоз опухоли, это хорошо, а если не очень выраженный, могут рассмотреть вопрос о дополнительном лечении – о лучевой терапии и о химиотерапии.
Карциномы «in situ» тоже считаются раком
– Пациентов очень часто сбивает с толку, когда в диагнозе стоит «in situ». Что имеется в виду?
– «In situ» дословно – это «на месте».
– Карцинома «in situ»?
– На самом деле это уже рак, но он еще не вышел за пределы слизистой оболочки. Рак – это опухоль из слизистых оболочек, точнее, из эпителия. Эпителий, один или несколько слоев этих клеток находятся на базальной мембране. «In situ» – если он не проник за базальную мембрану, то есть вероятность метастазирования практически отсутствует. Возможен местный рецидив, но отдаленных метастазов не может быть.
– Есть некоторые специалисты на Западе и у нас, которые считают, что конкретизация «in situ», не очень правильная для дальнейшего лечения, потому что отталкиваются только от морфологии.
– Отчасти да. Например, для рака мочевого пузыря эти карциномы «in situ» считаются менее благоприятные, чем даже инвазивный рак первой стадии, потому что они чаще дают местные рецидивы. Карциномы «in situ» тоже считаются раком. Кстати, карциномы «in situ» часто очень сложные для диагностики. Я вам вначале говорил про случай, когда тестировали патоморфологов, там была тяжелая дисплазия с элементами карциномы «in situ», когда мало кто разобрался.
– В химиотерапии одна из проблем – рефрактерность опухоли. Если рефрактерность уже обнаружена, есть ли протоколы по выбору дальнейшего лечения?
– Для химиопрепаратов, наверное, нет каких-то предикторов рефрактерности, для таргетных препаратов есть. Для колоректального рака, если есть определенные KRAS-мутации, BRAF-мутации, это предикторы резистентности к таргетной терапии, анти ЕGFR-терапии. Поэтому пациентам, у которых есть такие мутации, не назначают эти препараты. Что касается химиотерапии, можно предположить чувствительность к каким-то препаратам, а резистентность, скорее, нет. Резистентность чаще всего бывает вследствие каких-то внутренних глубинных особенностей клетки, которые пока не изучают так широко. Можно, конечно, изучить опухоль подробно на большой панели 700 генов, может быть, что-то там и удастся найти, но поскольку это в рутинной практике не используется, то предсказать рефрактерность нельзя.
– Резистентность и рефрактерность используют как синонимы или все-таки есть оттенки значения?
– Небольшие оттенки. Резистентность чаще развивается в процессе лечения, то есть сначала лечение было эффективным, потом развилась резистентность. А рефрактерностью называют чаще всего первичную устойчивость опухоли, то есть когда лечение сразу не пошло, сразу оказалось не эффективно. Такие небольшие оттенки в значении, хотя по большому счету это синонимы, описывающие одно и то же явление
– Важны ли сроки развития резистентности?
– Очень большое значение имеют сроки развития резистентности, например, для рака яичников. Если рецидив опухоли развился меньше, чем через шесть месяцев после первичного лечения, то считают, что эта опухоль резистентная к проведенному лечению, к первой линии препаратов, соответственно, на вторую линию назначают другие препараты. Если рецидив развился больше, чем через 12 месяцев, то считают, что опухоль была не резистентная, это просто рецидив развился и можно повторить химиотерапию первой линии.
– Тем более, если она была эффективная.
– Да, конечно. Вопросам резистентности посвящается очень много исследований, но, как правило, для таргетных препаратов – преодоление резистентности, комбинация нескольких таргетных препаратов для преодоления резистентности. Исследования ведутся по многим направлениям.
Клинические исследования — шанс получить качественное лечение
– Когда пациенту поставили диагноз, иногда врач предполагает, что его можно включить в клиническое исследование по какому-то препарату или по схеме, и, может быть, пациенту будет от этого больше пользы. Ваша клиника участвует в клинических исследованиях?
– У нас это в планах, конечно, есть. Клинические исследования для многих пациентов – очень хороший шанс получить качественное лечение. Даже в международных стандартах, в американских стандартах NCCN часто прописан вариант лечения – участие пациента в клинических исследованиях.
– Обычно врач информирует пациента сам о том, что ведется клиническое исследование, можно туда войти?
– Да, в тех исследованиях, в которых я участвовал, информировал врач. Сейчас я знаю, что некоторые пациенты смотрят в Интернете, где что проходит, какие клинические исследования, и пытаются в них включиться, попасть. Но на самом деле попасть в клиническое исследование не всегда бывает просто. Для каждого исследования есть критерии включения и критерии исключения, иногда они бывают достаточно жесткие. Для того чтобы исследование было максимально информативным, изначально задаются очень конкретные условия.
– Пациент должен понимать, что если его не включили в какое-то исследование, на то есть основания.
– Да, это не из-за того, что врач плохой. К сожалению, не всегда пациенты это понимают и думают, что врач такой нехороший, злой, хочет чего-то, вымогает что-то или интерес какой-то имеет. На самом деле не всегда есть возможность включить пациента в клинические исследования.
Бокал вина не противопоказан больному
– Больной вопрос и для пациентов, и для их родственников – диета пациента, который находится на химиотерапии.
– Пациенты спрашивают про диету постоянно: что можно есть, что нельзя. Я всегда говорю, что каких-то специальных ограничений нет, так же, как нет специальных рекомендаций. Рекомендации одинаковые – это нормальное сбалансированное питание, что для здоровых людей, что для больных, одинаковые рекомендации. Естественно, во время химиотерапии мы не рекомендуем есть жареное, соленое, жирное – то есть то, что плохо усваивается, плохо переваривается.
– Алкоголь можно?
– Я не запрещаю алкоголь пациентам, если они немного хотят. Почему не выпить бокал вина, если, что называется, душа просит?
– Некоторые говорят, что ни в коем случае нельзя пить.
– Почему алкоголь не всем можно? У некоторых пациентов бывает выраженный стоматит, к счастью, не так уж часто, у некоторых даже эзофагит бывает, и употребление алкоголя может просто причинить неудобства, боль, ожог какой-то, особенно от крепких напитков. Слизистые оболочки слабеют во время химиотерапии, и можно их повредить. Но бокал красного вина…
– А влияние на эффективность препарата?
– Иногда начинаются псевдонаучные размышления, что алкоголь расширяет сосуды, могут опухолевые клетки оторваться и циркулировать. На самом деле циркулирующие опухолевые клетки встречаются даже при первой стадии рака. В этом нет ничего из ряда вон выходящего. Можно при первой стадии рака молочной железы обнаружить циркулирующие опухолевые клетки у пациентов в крови, но это не факт, что они приживутся и сформируют метастазы. Поэтому оттого, что человек выпьет бокал вина, и сосуды расширятся, ничего не изменится.
– Особенно если пациенту от этого станет легче.
– Да, мы же должны помнить о качестве жизни пациента.
Если пациента тошнит и рвет — двойка врачу
– По моим ощущениям, в Европе качество жизни пациентов – это не менее важный аспект в лечении, у нас пока еще о качестве жизни думают во вторую очередь.
– К сожалению, у нас не очень часто думают о качестве жизни. Приходится сталкиваться с тем, что пациент начинает жаловаться врачу на то или иное побочное действие, а врачи говорят: «Что вы хотите, вы же химию получаете!».
Лечение не должно быть страшнее самой болезни, потому что у людей до сих пор слово «химиотерапия» ассоциируется с какими-то пытками, муками.
Такого не должно быть, потому что сейчас практически со всеми побочными эффектами химиотерапии можно справиться, было бы только желание у врача, чтобы он, во-первых, помнил, что возможны такие побочные эффекты, чтобы не забыл назначить соответствующее сопроводительное лечение, и проблем не будет. Про тошноту и рвоту я вообще не говорю. Если пациента тошнит и рвет, я не знаю, как это врач допустил такое?
Фото: АР
– Двойка врачу?
– Ну да! Значит, просто не назначил эффективные противорвотные.
– Дело только во враче?
– Вопрос, конечно, не только и не столько в том, хочет ли врач назначить что-то, а еще вопрос: имеет ли он возможность назначить те или иные препараты?
– Пациенты много сейчас читают, информированность растет, но все еще порой у них бывает каша в голове?
– Это хуже всего, когда люди вроде бы начитаются, нахватаются, но у них информация еще не уложилась четко, а они считают, что они всё знают, и создают проблемы и себе, и врачу. Тем более Интернет, откуда пациенты черпают основной объем информации, не побоюсь сказать, – большая помойка. Мне кажется, ещё с советских времен у людей осталось доверие средствам массовой информации, поэтому люди склонны верить всему, что прочитают в интернете. А там чего только нет!
Была на консультации пациентка. Опухоль яичников. Месяц назад мы рекомендовали ей операцию и затем профилактическую химиотерапию. Месяц назад она была совершенно адекватной женщиной. И вот вчера она пришла после операции на консультацию. В глубочайшей депрессии с потухшими глазами. Выяснилось, что пока лежала в палате после операции залезла в интернет и прочитала статью «какого-то доктора», что с такой болезнью, как у неё, больше года не живут, что химиотерапия не эффективна, и вообще, цитирую, «сначала врачи убивают пациента морально, сообщая ему о его болезни, затем убивают физически, подвергая тяжелой операции, а затем убивают финансово из-за расходов на лечение».
А у пациентки есть все шансы на долгую жизнь и, учитывая её пожилой возраст, смерть не от рака, а от старости…. Спрашивается, что дала пациентке эта информация из Интернета?
– Без медицинского образования, пожалуй, информацию из Интернета правильно не проанализируешь.
– Врач должен помочь пациенту в этом. Мы нашим пациентам всё очень четко и подробно объясняем. Они задают вопрос: «Почему вы назначили такое лечение?» Я сразу распечатываю международные рекомендации, и там маркером отмечаю алгоритм принятия решения, и объясняю пациенту, почему назначили такую схему, а не другую. Сразу предоставляем информацию о возможных побочных эффектах лечения и о том, как с ними справляться. Информирован – значит вооружен.
– Наверное, в государственных клиниках далеко не все врачи могут себе позволить такую беседу с пациентами.
– Там же поток, поэтому у врача просто физически времени нет. Они могли бы, но у них действительно нет на это времени, они заняты, это конвейер.
– И писанина?
– Да, несмотря на то, что сейчас компьютеры, на компьютере тоже надо набрать текст. Сейчас ужесточились требования со стороны страховых компаний, они очень строго проверяют правильность заполнения медицинской документации, поэтому врач большую часть времени тратит на бумаги.
Всегда человеку нужно дать надежду
– В Западной Европе, в Америке реабилитация – это такой же важный вопрос, как и лечение.
– Да, там есть целые отделения. У нас тоже во многих крупных диспансерах есть отделения реабилитации.
– Что такое реабилитация пациента с раковыми заболеваниями?
– Здесь несколько аспектов. Это может быть физическая реабилитация. Допустим, если выполнена большая операция, мастэктомия (сейчас реже стали делать такие расширенные операции, но, тем не менее, раньше делали), – часто развивался отек руки, тугоподвижность в суставе. Тут физическая реабилитация – лечебная физкультура, легкий массаж, иногда физиопроцедуры могут использоваться, это один вид реабилитации.
Затем просто обучение пациента, иногда это тоже можно считать реабилитацией. Например, пациентов, у которых колостома выведена, нужно обучить жизни с этой колостомой, уходу, как менять, чтобы она не создавала лишних проблем.
– Обучение должно быть не только для пациентов, но и для членов семьи?
– Для родственников, конечно. Само собой, психологическая реабилитация, если это необходимо, тоже должна быть. У нас не так развита психологическая помощь, как, например, в Америке.
– В Европе есть такая специальность онкопсихолог. А у нас?
– Нет. У нас онкопсихологов как таковых нет. У нас есть психологи, работающие в онкологических больницах, но я не знаю, готовят ли их специально как онкопсихологов. Думаю, что нет. Я общаюсь с некоторыми психологами, моя сестра – психолог, я ее спрашивал: «Не хочешь ли поработать с онкологическими пациентами?» Она категорически отказалась и сказала, что она просто боится, это настолько специфично, что она не справится, она за это не взялась.
Конечно, нужно быть очень хорошим психологом, потому что онкологические пациенты и их родственники часто бывают в очень сильном стрессовом состоянии. Их нужно выводить из острого стресса и потом поддерживать в процессе лечения. Это работа серьезная.
То, что психологи необходимы, это однозначно. Они и врачам часто бывают нужны, потому что у онкологов тоже бывает синдром профессионального выгорания. Но в целом онкологи, как правило, более стрессоустойчивые.
– Наверное, хороший психолог для онкопациентов – это онколог, который решил уйти в психологию?
– На самом деле, онколог, который давно работает, становится нормальным психологом. Люди, как мне представляется, примерно одинаковые, потому что базовые ценности у всех одинаковые. Поэтому мы знаем, что пациентам нужно, и что нужно родственникам.
– Вы лично сообщаете пациенту о диагнозе?
– Сообщаю.
– Можно сказать, что каждый раз у вас есть некое внутреннее напряжение, перед тем как сказать пациенту, какой у него диагноз?
– Не напряжение, но слова подбирать приходится, чтобы не сказать лишнего, сначала думаешь, потом говоришь. В таких ситуациях пациенты очень мнительные – одно неправильно сказанное, даже не с той интонацией, слово, и уже пошел процесс мыслительный не в том направлении, они додумают, накрутят себя. Поэтому очень тщательно нужно слова подбирать.
– Надо смотреть на человека и думать, как?
– Конечно, мы избегаем в лоб говорить: «У вас рак четвертой стадии». Злокачественное образование, злокачественная опухоль. Распространенная, большая, да, есть метастазы.
Но всегда человеку нужно дать какую-то надежду, что болезнь распространенная, четвертой стадии, но сейчас рак воспринимается как хроническая болезнь, как гипертония, как ишемическая болезнь сердца, как диабет, ревматоидный артрит. Это всё хронические болезни, они тоже неизлечимые и от них тоже умирают. Рак – это такая же болезнь.
– Сейчас очень часто говорят: «У него онкология». Разве не ошибка — так говорить?
– Я очень трепетно отношусь к русскому языку и к русской словесности, поэтому фразы: «у него онкология», «защищать экологию» – меня это страшно раздражает. Я не могу это слушать. Но в разговорной речи такие конструкции употребляются, и ничего с этим не сделаешь. Но это вопиющая безграмотность. «У него онкология», – как так можно сказать? У него онкологическое заболевание, у него опухоль.
Это все равно, что сказать, «у него стоматология», «у него офтальмология», и так далее. Но я понимаю, что это своеобразный способ психологической защиты, некий эвфемизм, когда одним словом заменяют другое, более страшное «у него рак».
– По-моему, этот эвфемизм еще больше страха нагоняет.
– В Америке гораздо более откровенные разговоры. Врачи, беседуя с пациентом, сразу говорят: рак. Они говорят: четвертая стадия, метастазы, даже обозначают продолжительность жизни.
– В Америке, я так понимаю, это еще связано с тем, что все-таки у них другая правовая ситуация, человек должен успеть решить ряд имущественных и правовых вопросов.
– Да. У нас вообще культура смерти на зачаточном уровне.
– Часто бывает, что у пациента начинается истерика, слезы?
– Нет, не часто. Мне знакомые говорят: «Как страшно! Онкология, боже мой, как страшно!»
Нет, работая с онкологическими пациентами, могу сказать, что онкологические пациенты гораздо менее истеричные.
Они понимают, что у них за болезнь, что им нужно лечиться, они более собранные, более ответственные. Не всегда, конечно, но в общей массе, мне кажется, они более ответственно подходят к лечению.
– Наверное, они расставляют сразу приоритеты.
– Да, на самом деле какие-то приоритеты они расставляют, что для них главное, что не главное. Сломанный ноготь или еще что-нибудь подобное — по сравнению с опухолью, что это такое? Поэтому приоритеты очень четкие у них.
– Можете сказать, что вы тоже для себя поняли, что главное в жизни, а что не главное?
– Естественно, я прекрасно понимаю, что есть вещи действительно важные, а есть второстепенные, на которые вообще заморачиваться не стоит.