— Наблюдаете ли вы в своей практике перебои с лекарствами?
— Достоверных данных аналитики о проблемах с поставками медикаментов я не видел. Это очередная волна. Но перебои эти есть постоянно. И далеко не только в Москве. У меня нет ощущения, что сейчас случилось что-то, чего не было никогда. Проблемы с поставками есть и постоянно. То компания не завезла, то не перерегистрировали препарат, то не отыграли тендер, то аптечная сеть не успела закупить. Иногда и другое бывает: препарат есть, а доктора его не выписывают. Например, руководствуются тем, что по одним показаниям это лекарство подходит и его можно принимать, а по другим показаниям – нет.
Это было и раньше, не могу сказать, что это проблема последнего времени. Из тенденций пожалуй, можно выделить импортозамещение, которое привело к тому, что стало много дженериков, и не всегда надежных, с точки зрения врачей. Но дженерики дешевле, а у нас борьба с расходами. Так что ситуация понятна, хоть и неприятна. Не думаю, что случился какой-то «заговор».
— В целом, меняется ли сейчас лечение онкологии, в плане использования лекарственных препаратов?
— Сейчас довольно резко отрываются возможности медицины от возможностей финансирования. Раньше было много доступных по цене препаратов, и было несколько дорогостоящих, которые трудно было выбить, но можно. А в последнее время появилось сразу несколько новых лекарств в сфере лечения онкологии, я бы сказал, инновационных, как это сейчас модно говорить. То есть возможности для лечения больных возросли. Но возможности финансовые для закупок таких препаратов у нас сейчас сократились.
Во всем мире покупка таких лекарств ложится на плечи социальной системы. Финансовые модели могут быть разными. Где-то, например, в Англии, это оплачивается за счет бюджета. Где-то – страховые модели, как в Германии или в США. Во всем мире с разной степенью цинизма используется принцип «возьми деньги у здоровых и богатых и отдай их больным и бедным». Потому что очень мало кто индивидуально может позволить себе дорого лечиться. Как только вы заболели, ваши доходы сокращаются, вы можете потерять работу, да и доходы всей семьи сужаются: за вами ухаживают, кто-то из близких, возможно, тоже уходит с работы, чтобы было время. Платить за дорогие лекарства в такой ситуации из своего кармана практически нереально. Поэтому во всем мире принято, что основное бремя по лечению больных ложится на общество.
Но если медицинская наука стабильно генерирует новые возможности лечения пациентов, появились новые лекарства, методики, наши финансовые возможности не позволяют это применять: на новые препараты нет средств.
— А что нового появляется в сфере борьбы с онкологическими заболеваниями? Что это за возможности?
Если меланому, к примеру, пять лет назад нечем было лечить, то сейчас появился минимум пять новых препаратов, и даже два из них, как мы осторожно говорим, могут привести к излечению даже запущенных форм. Есть такие интересные результаты.
При этом лечение метастатической меланомы подобными новейшими препаратами может стоить от полумиллиона рублей в месяц и выше. Есть и зарегистрированный препарат вемурофениб, новые препараты – ниволумаб и ипилимумаб – еще не зарегистрированы, на подходе, мы их ждем.
— По вашим наблюдениям, соблюдается ли право онкобольных на обеспечение лекарствами за счет бюджета, или приходится их покупать за свои средства?
— Часто получается, что по закону – должны обеспечивать лечение за государственный счет, а по факту – пациенты часто приобретают лекарства и самостоятельно. А что сделаешь? Я думаю, эту норму – обеспечение лечения в рамках госгарантий – вообще должны тогда уж отменить, раз она не выполняется. А зачем тогда она нужна? Для чего нужны неработающие законы? Натравливать пациентов на врачей, которые не отвечают за обеспечение, но которым запрещают говорить, что чего-то нет? Судиться с государством тоже бесполезно.
— И какой же выход из такой ситуации может быть для онкобольного? И что делать пациентам в случае наблюдающихся перебоев с лекарствами – ведь курсы лечения прерывать нельзя?
— Копить деньги. Ну а на практике – либо лечиться в частных клиниках, либо выбивать соблюдение своих прав из государства всеми возможными законными способами.
Что касается ситуации, когда исчезает нужное лекарство, то в первую очередь – нужно искать аналог. Который есть в доступе, который можно купить. Ну а параллельно с этим — обращаться к руководителю организации, местному департаменту здравоохранения, в Минздрав, писать жалобы – во все инстанции, которые могут помочь. Гарантии тут никакой нет, но лучше что-то делать, чем не делать ничего.
Некоторые онкобольные даже меняют прописку – скажем, выясняют, что в какой-то Н-ской губернии есть в наличии нужный им препарат, и они выписываются из своего жилья, даже из Москвы , и прописываются в этой местности, чтобы получить положенное им лекарство. Но тут тоже нет гарантии, что именно здесь данное лекарство будет в наличии всегда. Так можно бегать за своим препаратом по всей стране.
Можно еще удачно попасть в исследовательские программы, что может гарантировать вам бесперебойное обеспечение нужными препаратами. Где найти такие программы? Искать самим, или найти заинтересованного в этом врача, который следит за последними исследованиями в области онкологии, которому самому это интересно.
Кто-то привозит лекарства из-за рубежа. Сейчас много говорится о проблемах провоза препаратов из-за границы. Сгонять за границу за лекарством – таких людей исчезающе мало. Это не так просто, и не у всех есть такие финансовые возможности. Но все же сейчас в смысле процедуры это стало, на самом деле, легче, а не сложнее. Некоторые технические моменты провоза препаратов из-за границы смягчены. И, насколько я знаю, уголовное наказание за какие-то нарушения во время провоза лекарств для личного пользования убрали. В этом вопросе борются все-таки с какими-то нелегальными оптовыми закупками лекарств за рубежом, а не с ситуациями, когда человек везет препараты для личного использования.
— Насколько опасно для онкобольного прерывание лечения из-за перебоев с лекарствами? Сколько вообще человек может ждать, насколько быстро может случиться ухудшение?
— Это зависит от стадии лечения, от действия препарата. Последствия очень сильно зависят от нюансов. Бывают опасные варианты, когда из-за прерывания курса лечения болезнь может перейти из стадии излечимой в неизлечимую. А бывают варианты, когда прерывание приема лекарства никак не повлияет на ситуацию.
Все индивидуально. Лейкоз очень быстро развивается, и тут даже несколько недель задержки лечения могут сказаться на результатах. А, допустим, в случае рака простаты и два года перерыва лечения могут никак не повредить здоровью.
Что касается конкретных упомянутых медицинских препаратов, с которыми наблюдаются проблемы. Не всегда это трагично. Золадекс – это как раз лекарство, применяемое при раке простаты. Аналогов у этого препарата полно, и опасности с его перебоями не велики. Трастузумаб – это, действительно, критичный случай, этот препарат заменить нельзя. Это лекарство используется при некоторых видах рака молочной железы. Я, действительно, сталкивался с перебоями с ним. И вот это уже очень опасно. Прерывание лечения им снижает шансы выжить при данном заболевании.
Упоминаются перебои с лапатинибом – ему нет аналогов, но все же это препарат применяется не столь широко. Он тоже применяется при раке молочной железы, но его можно заменить препаратами другой группы.
Сунитиниб – препарат дорогой, не имеющий аналогов. Он важный, но не препарат стратегического значения. Это лекарство удлиняет жизнь, но не спасает ее. Поэтому перебои с ним, опять же, не повлияют серьезно на прогноз болезни.
Таксотер – хороший импортный препарат, важный для пациентов при проведении химиотерапии. У него есть аналоги, хорошие и плохие, кстати. И тут проблема в том, что часто используются при его перебоях аналоги дешевые, не очень качественные.
— Какова сейчас ситуация с обезболивающими препаратами? Продолжаются ли сбои с ними или стало полегче?
— В Москве сейчас ситуация с этими препаратами стала лучше. Во всяком случае, с точки зрения приказов, различных документов. Проблема осталась во врачах, а не в запретах. Уже нет какой-то жесткой запретительной схемы, просто врачи иногда боятся выписывать нужные препараты.. То есть проблемы уже не на федеральном или городском, а на местных уровнях, на уровне поликлиник. Местные приказы остаются часто в старом виде. Сначала изменили федеральное законодательство, потом со скрипом изменили городские приказы. Но каждый врач ведь руководствуется местными указаниями, своей медицинской организации. Вот с этим проблема.
Но есть еще и другая, на мой взгляд, колоссальная проблема с обезболивающими. Это прикрепление медицинского учреждения к аптеке. Ты можешь отовариваться только в этой аптеке, и если аптека нужное тебе лекарство не закупила, ты остаешься без препарата. А получить его в другом месте не можешь.
Перебои с поставками обезболивающих тоже существуют, хотя они не такие неразрешимые. И тут все зависит от пробивной силы семьи. Если семья будет бороться и выбивать лекарство, у нее больше шансов получить обезболивающее в случае препятствий. Не надо сидеть и терпеть. Надо быть активным. В нашей медицине вообще надо быть чрезвычайно активным, но конструктивным.
— Как правильно подбирать аналоги своему препарату? Может ли сам пациент в этом разбираться?
Если ты в системе государственного здравоохранения, то что есть, то тебе и дают. Но в целом у нас в здравоохранении такая ситуация, что спасение утопающих – дело рук сами утопающих. То есть нужно вникать в ситуацию самостоятельно. Тщательно изучить свое заболевание и знать все применяемые в вашем случае лекарства и их аналоги. Включать голову. Только включать ее правильно. Не просто читать все подряд в интернете. Уметь фильтровать информацию и не читать всякий мусор. А знать нужно очень многие нюансы.
А научить этому сложно. Например, вы начинаете строить дом – и пройдет какое-то время, прежде чем вы поймете, какие стройматериалы хорошие, а какие плохие, правильно вам строят дом или с ошибками. С болезнью не так просто, иногда нет времени на долгое погружение в ее изучение.
Лучше всего найти хорошего врача, который действительно разбирается в своей области, врача, которому ты доверяешь. Врач поможет разобраться с препаратами и их аналогами. Это не просто эксперт, который определяет схему твоего лечения. Это твой консультант и партнер по самообразованию в этой области. Эта роль врача сегодня не на последнем месте. Если врач просто надевает белый халат – автоматически доверие пациента к нему не сформируется.