Онколог Михаил Ласков, кандидат медицинских наук. За время своей профессиональной деятельности работал гематологом в отделениях онкологии и гематологии для детей и взрослых.
Проходил стажировку по гематологии и трансплантации костного мозга и онкологии в Royal Marsden Hospital (Лондон). Стажировался в отделении детской онкологии Children Hospital Los Angeles, паллиативной службе госпиталя Адасса (Иерусалим).
В сферу практических интересов доктора входят: взрослая и детская онкология, детская и взрослая гематология, трансплантация костного мозга и периферических стволовых клеток крови, нейроонкология.
– Рак – это заболевание новое, существует только последнее столетие? Раньше рака не было?
– Нет, недавно ученые нашли опухолевые клетки у скелета трехтысячелетней давности и подтвердили, что это рак. Столько, сколько мы живем, столько рак и существует. Иногда он рассматривается даже как естественный элемент старения. Хотя мы знаем, что рак бывает внутриутробный, у младенцев, у детей, у животных – у всех бывает.
Но, тем не менее, рак – это в большей степени болезнь пожилых, то есть его встречаемость увеличивается с возрастом. И хоть рак бывает очень разный, нельзя говорить про рак в общем, надо говорить про какой-то отдельный, конкретный. Но в целом это болезнь возрастная, и некоторые виды рака могут рассматриваться как элемент естественного старения человека.
– То есть это неизбежный исход?
– Во-первых, это не исход. Сейчас большое количество людей выздоравливает от рака. В нашем обществе есть некоторая канцерофобия, поэтому принято болезнь скрывать, держать всё в себе и даже в семье не говорить об этом. Это больше характерно для азиатских обществ. А для западных обществ наоборот – ты идешь по улице, а там забег благотворительный, на футболке написано «У меня рак». Это нормально, они показывают, что с ним можно жить и его можно побеждать.
Во-вторых, про неизбежное. Если мы говорим про уход из жизни, на первом месте всё-таки до сих пор еще остаются сердечно-сосудистые заболевания. И, конечно, у каждого есть шанс никогда не заболеть раком, а если заболел, то есть большой шанс не умереть от него, а выздороветь полностью.
– Еще многие реально боятся лечиться, считая, что лечение протекает еще болезненнее, чем сам рак.
– Да, это боль онкологов. Именно по этим причинам у нас очень много пациентов переводят свой рак из излечимого в неизлечимый. Помимо того, что это наша боль, это очень часто и наша вина, потому что мы нередко не договариваем пациентам об осложнениях. Действительно, у многих видов лечения рака есть осложнения, и, на самом деле, самое страшное – это не наличие этих осложнений, а их неожиданность.
Вообще, когда мы назначаем то или иное лечение, мы предполагаем, что пользы будет больше, чем рисков. Мы не делаем так, чтобы человеку стало еще хуже, не стараемся помучить его еще больше, а мы хотим приостановить болезнь или вылечить ее. Обычно у большинства пациентов, которым мы проводим такое лечение, этого удается достичь, то есть симптомы лучше, жизнь дольше или выздоровление.
Но в ряде случаев, потому что жизнь очень непредсказуемая и онкология – это болезнь, мы действительно делаем хуже. Это происходит довольно редко. Если мы с пациентом не проговорили такой риск (а в онкологии он всегда есть, и не только в онкологии, он в любой медицине есть), для пациента это шок, неожиданность. И он начинает думать, что любое противоопухолевое лечение ухудшает качество жизни, симптомы хуже и так далее. На самом деле это совсем не так. А если говорить про докторов, конечно, время, проведенное в обсуждении лечения, прогнозов, наших надежд и рисков – это никогда не потерянное время.
– Тут я сомневаюсь. Обычно врачи не любят, когда пациенты, начитавшись всего в интернете, начинают выяснять подробности и задавать нелепые вопросы. Вы отвечаете, говорите?
– Да, я стараюсь, чтобы задавали вопросы как можно больше, потому что вопрос, не заданный тебе, никуда не денется. Он будет либо превращен в не очень правильные действия, либо будет задан кому-то другому и с риском получить не всегда оптимальный ответ.
Все читают интернет, это неизбежно. Иногда это добро, иногда зло, как и всё в нашей жизни, нет абсолютного добра и абсолютного зла. Это хорошо, если человек пришел подготовленный, нашел информативный источник, это помогает. Если человек начитался всякой ерунды, которой в интернете, конечно же, много, то он всё равно ее начитается. И дальше с ним это надо проговорить.
Во-первых, дать свою точку зрения – навязать никогда нельзя, но дать ее можно. Второе, посоветовать ему читать какие-то нормальные ссылки, чтобы человек черпал информацию, которая более-менее проверена и достоверна, на наш взгляд. Поэтому хорошо, когда люди задают эти вопросы.
– Это миф или всё-таки не миф, что если от химиотерапии плохо, значит, она действует?
– То, как вы это сформулировали, нет. Но при лечении некоторых опухолей есть связь между определенными, далеко не всеми, побочными эффектами и работой препарата. Например, один из новых таргетных препаратов при раке легких имеет интересный побочный эффект – прыщи, как у подростков. Когда их очень много, это тоже плохо, нужно прерывать лечение. Когда их вообще нет, то эффективность не совсем оптимальная. Такая связь была доказана, но нельзя обобщать. Это только для этого препарата, только при этом раке, и только при определенной степени этого побочного эффекта. Но нельзя это экстраполировать на всё остальное.
– Рак сложно диагностировать на ранних стадиях, потому что он не болит?
– Рак проявляется очень и очень по-разному. О его проявлениях можно говорить долго – от банальной сыпи до каких-то других симптомов, внешне никак не связанных. Мы считаем, что если нос заложен, то это гайморит, а бывает, лимфома пазухи тоже так проявляется.
Это не означает, что любой симптом, который человек у себя нашел, определяет рак, ни в коем случае. Это к тому, что невозможно самому, без комплексного анализа симптомов и ситуации понять, рак это или нет. Но отвечая на ваш вопрос, болит или не болит – какие-то болят, и какие-то нет, очень по-разному.
– Тем не менее, это та болезнь, в лечении которой очень многое зависит от стадии. Почему всё-таки большая проблема – обнаружить рак именно на первой стадии?
– Вы правы, чем меньше стадия, тем легче вылечить, как правило. Но почему сложно поймать на первой стадии? Потому что сложно поймать симптомы – это не только боль, это любые симптомы.
Возьмем рак желудка – это один из показательных раков. Поймал на ранней стадии – вылечил, поймал чуть на более поздней стадии – в разы снижаются шансы вылечить. Какие проявления могут быть? Далеко не только боль. Это может быть желудочно-кишечное кровотечение, может быть жидкость в животе, которая возникает уже на более поздних стадиях, дискомфорт при приеме пищи. Чем больше опухоль, тем больше шанс, что эти симптомы разовьются. Это логично, когда что-то маленькое в огороде, его не видно, а когда вырос огромный лопух, то все его увидят невооруженным глазом. То же самое и с раком – не только боль, но и любые ощутимые симптомы он выдает, как правило, на более поздних стадиях.
Именно на этом основана программа скрининга. Людям в Японии и Корее, например, стало понятно, что на ранней стадии рак желудка поймать нельзя, потому что симптомов очень мало – нужно делать активный скрининг и таким образом поймать те же раки желудка. В России и на Западе такого скрининга нет, поэтому стадии, на которых обнаруживают заболевание, гораздо более поздние.
Почему японцы с корейцами это сделали? Тоже не от хорошей жизни – у них частота встречаемости этого рака значительно выше, чем в западных странах, в разы. Они поняли, что надо с этим что-то делать, это просто угрожает национальной безопасности. Они ввели уже давно, с 70-х годов, программу скрининга, результатом которой стало раннее выявление онкологии желудка.
Фото: eurazis.kz
– Тот же рак поджелудочной – это вообще какой-то бич сейчас и для богатых, и для знаменитых, даже если люди тщательно обследуются. Это с чем связано?
– Рак не смотрит на показатели внешнего успеха. Тот же Стив Джобс не справился с раком.
Проблема в том, что для многих видов рака не существует эффективного скрининга. Среди них рак поджелудочной. Да, были попытки его скринировать, делать УЗИ, КТ, еще что-то – показало, что не успеваешь. Не будешь же делать эти исследования каждый день.
Нынешние программы скрининга не позволяют рано выявить рак поджелудочной, это, действительно, очень плохой рак, хотя сейчас появляются новые препараты и методы лечения, но, тем не менее, прогресс излечения по нему за последнее десятилетие очень скромный.
Есть ряд опухолей, по которым медицина действительно очень сильно продвинулась, а поджелудочная – это то, над чем сейчас бьются лучшие умы, что с этим раком делать. И прогресс небольшой есть.
– Есть много разных видов рака, но тот же рак молочной железы бывает агрессивный и не агрессивный, который развивается довольно медленно.
– Да, раки бывают очень-очень разные, и лечатся очень по-разному, и лекарства разные, и операции разные. Бывает наследственный и не наследственный рак. Это вообще такая огромная область, и ряд онкологов занимаются только этим и больше ничем.
– Степень агрессивности понятна только фактически при лечении? Поддается или не поддается рак лечению?
– Частично понятно до начала лечения, когда взяли биопсию, столбик ткани, посмотрели под микроскопом, посмотрели генетику – все характеристики, которые можно достать, достали из нее, тогда уже понятно, и как лечить, и какая агрессивность.
– А что такое агрессивность?
– Как правило, это скорость роста этой опухоли. У меня есть примеры, когда человек целый год понимал, что что-то не то, но боялся врачей, не обследовался. Потом там явно пошли метастазы, но он не лечился, а до сих пор живой. Хотя нельзя сказать, что он здоровый.
– Год – это разве много?
– Год он ходил без лечения и не был убит раком – это много. А есть люди, которые сгорают буквально за 2-3 недели с тем же раком молочной железы.
– 2-3 недели?!
– Без лечения. Да, такая практика тоже есть. Это мы говорим про агрессивность.
– Подождите, что значит 2-3 недели?
– С момента установки диагноза. Мы никогда не знаем, что было до того. Люди начинают говорить: «Я уже за год что-то стал чувствовать», – но это очень субъективно, это недоказуемо.
Сюрпризы иногда бывают. Рак поджелудочной железы без лечения – это несколько месяцев, не больше. У меня есть в практике человек с доказанным раком поджелудочной железы, который без лечения жил два года. Ему сделали биопсию, нашли этот рак. Человек был пожилой, лечить не стали.
Фото: Thinkstock/Fotobank.ru
– Правда, что у стариков рак намного медленнее развивается, чем у молодых?
– Нет, всё зависит от опухоли. Иногда очень быстро. Иногда у молодого долго. Зависит именно от характеристик опухоли.
– Еще считается, что если, например, разрезали и удалили не всё или разрезали и увидели, что не удаляется, то после этого человек просто сгорает очень быстро.
– Это один из мифов, который очень сильно портит жизнь врачам и еще больше пациентам.
– Это реально миф?
– Да, конечно.
– По-моему, один из самых устойчивых.
– Один из самых вредоносных! Почему? Потому что люди из-за этого отказываются биопсию делать. Человек говорит: «Как только мне иголку туда засунут, сразу пойдут метастазы». А без иголки, без биопсии ты никогда не знаешь, как правильно лечить и лечить ли вообще. Это катастрофа.
Наверное, из того, что вы назвали, самая вредная история – «от лечения будет хуже всегда». Второй миф – это «если будет биопсия или если откроют, то всё быстро разрастется, будут метастазы, я умру». Еще один, третий страшный миф, который я вам расскажу – это всяческие диеты при раке, не обсужденные с врачом.
Не есть мясо, или есть только соду, или есть только гречку – это ужас!
– Пить керосин, воду из Байкала.
– Я ничего против не имею, пожалуйста, пейте воду из Байкала, везите и пейте. Керосин, конечно, да… Но керосин – это такая дурь, что это почти всем очевидно.
– Как это очевидно? Сколько человек пьют!
– Пьют. Но людей, которые начинают пить только соду или есть только гречку, больше. Это тоже страшно, потому что, к сожалению, к этим всем диетам опухоли приспосабливаются, а человек – нет. Переносить лечение ему гораздо труднее.
– Сода вообще считается средством для профилактики рака.
– Есть один итальянский дядька, которого уже выгнали из Италии, и он переехал в Аргентину. Практически каждый третий из моих больных задает вопрос про этого дядьку. Он всем отвечает по e-mail, он большой молодец в этом смысле. Он всех лечит содой.
Причем у всех этих штук есть очень логичное, на первый взгляд, объяснение. Они разные, но логичные. Доказали, якобы, что опухоль не выдерживает щелочной среды. Доказали, якобы, что рак ест мясо, питается сахаром. И люди кидаются в очень вредные эксперименты над собой.
Фото: zitata.org
– Многие уверены, что на самом деле лекарство от рака уже давно есть, но существует заговор фармацевтических компаний. Так же, как и с диабетом, уже всё давно есть, но это же выгодно – лечить пожизненно.
– Да, есть такие, кто считает, что мы живем в перманентном заговоре, заговор везде, Родина в кольце врагов.
На самом деле, конечно же, нет. Компании напрямую заинтересованы в появлении лекарств, которые лечат рак, потому что это моментально даст им сверхприбыли и убьет конкурентов. Есть такое выражение – блокбастерное лекарство в медицине. Блокбастерное лекарство – это средство, которое вышло и решило проблему. Самый известный пример – это гливек, лечит хронический миелоидный лейкоз. До появления этого лекарства большинство больных умирало, сейчас большинство живут. Это блокбастерное лекарство, их достаточно мало. Действительно все хотят их сделать, потому что сразу это лекарство выводит компанию в топ.
Попробуйте найти лекарство от рака легких, которое будет вылечивать 80% – это же гарантированный рынок. Люди не будут покупать, его будут покупать страны. Государство с бесплатным здравоохранением не сможет не купить. А с бесплатным здравоохранением в Европе, например, практически все страны. Я неправильно говорю слово, оно не бесплатное, бесплатно вообще ничего в жизни не бывает, но оно бюджетное либо страховое. Условно, когда люди платят какие-то отчисления от зарплаты, и потом медицина для них бесплатная.
– Доброкачественная опухоль практически всегда перейдет в злокачественную?
– Как правило, нет, доброкачественная остается доброкачественной, за редким исключением. Например, одно из таких – это полипы кишечника, их удаляют, потому что известно, что в ряде случаев они могут превратиться в опухоль. Но для большинства историй доброкачественная остается доброкачественной.
Самый яркий пример – это всякие фиброаденомы молочной железы. Сейчас меня закажут маммологи-хирурги, потому что у нас на операциях на фиброаденомах и кистах молочной железы делаются неплохие деньги. Образование в молочной железе, если это доброкачественное, то оно доброкачественное, всё, оно не перерождается в рак, не надо его вырезать.
– А если внутренние папилломы?
– Внутренние папилломы – это, конечно, больше к маммологам вопрос. Если дают симптомы, с ними надо работать, но оперировать все фиброаденомы молочной железы не надо. По маммографии и/или МРТ можно понять. Там есть градации, если она, скорее, злокачественная – надо сделать биопсию. Если она четко доброкачественная по маммографии или по МРТ – ничего с ней не делать. Всё, забыть про нее, не надо ходить каждый год, забыть. Она не перерастет в рак. Если будет рак, это будет просто новая история. У нас они ходят каждые полгода, их наблюдают зачем-то десятилетиями, оперируют их зачем-то. Историй о том, что у меня была доброкачественная и превратилась в злокачественную, полно. Наверняка это была не доброкачественная, сразу была злокачественная.
– Просто не определили.
– Конечно.
– А то, что какая-то травма может спровоцировать рак?
– Это тоже миф, он существует, он стойкий, но безвредный, потому что не падать нельзя, не получится. Это просто свойство психики человека – искать простые и понятные причины. Я этого очень много насмотрелся, я в свое время занимался детской нейроонкологией, то есть опухолями мозга у детей. И каждая первая мама говорила: «Он упал, и потом у него выросла опухоль». Когда что-то такое страшное случается, мы начинаем искать понятные нам причины произошедшего. Не может же быть просто так, неизвестно почему.
Фото: Игорь Руссак/РИА «Новости»
В онкологии мы сталкиваемся с очень большим количеством неизвестного, мы не можем ответить на многие вопросы, почему возник этот рак. В редких случаях можем. А люди не любят быть в неизвестности. Если случилось, должен понять, почему, так жить легче.
Нас никогда не удовлетворяет ответ: да, это возникло, мы не знаем, почему, мы не знаем, что делать для того, чтобы это предотвратить в будущем. К сожалению, как правило, именно такой ответ и есть правда. Надо научиться с этим жить.
– Еще люди боятся говорить о том, что они раковые больные, потому что очень часто им говорят: «Надо перестать обижаться. Ты обиженный, поэтому у тебя рак. Надо прощать людей». Даже градация придумана. Если, например, рак кишечника…
– Это сглаз и порча?
– Нет. Это значит, ты злой. Если рак груди, значит, ты обиженный. И еще много подобных объяснений.
– Мне кажется, просто продолжается линия поиска простых причин, с которыми понятно, что делать, и всё сразу встает на свои места. Ряд людей ищут в физических вещах эти причины, а ряд людей ищет среди психологических и духовных проблем причины рака. Конечно, такую связь пока никто не установил.
Мы знаем, что есть маленькие дети с онкологией, они что… злые и обиженные? Вроде как стресс – причина. С другой стороны, мы знаем, стрессов больше, чем при вооруженных конфликтах, наверное, не бывает, когда постоянно человек между жизнью и смертью, – а там нет увеличения заболеваемости.
– Но и уменьшения нет?
– В английском языке есть очень хорошее слово «спекуляция», у нас немножко по-другому употребляется это слово. Спекуляции – это голословные утверждения о недоказанных причинах. Мы не знаем. Мы знаем другое – у человека, который не обижается, который блюдет себя, свой оптимизм, научается бороться с этим тяжелейшим стрессом, который дает рак, – у него лучше результаты лечения. Это мы знаем точно.
Были исследования, в выборке людей делили по уровню оптимизма к этой ситуации, и те, у кого было больше, лучше выздоравливали и легче переносили лечение.
Фото: icr.ac.uk
– Доказана связь эмоциональной сферы и течения болезни?
– Влияние эмоциональной сферы на течение болезни точно есть. Простой пример, как это в реальной жизни происходит. Человек в стрессе, в депрессии. В депрессии – не просто плохое настроение, а в депрессии в медицинском смысле этого слова, когда он не ест, не встает, не ходит, не общается – именно настоящая медицинская депрессия. Онкологическое лечение само по себе приводит иногда к потере веса, плюс он ничего не ест. У него образуются тромбы в сосудах, пневмония и разные другие осложнения, связанные с малоподвижностью. А малоподвижность связана с депрессией, а депрессия связана в том числе и с тем, что человек не смог справиться со своим стрессом.
– Но мы же не можем контролировать – быть в депрессии, не быть в депрессии?
– Мы не можем это полностью контролировать. Но мы можем стараться с этим справляться, и окружающие могут помогать в этом, потому что очень много зависит от тех, кто рядом с этим человеком. Очень часто родственники мешают человеку справиться с этим. Иногда помогают. Помогают, к сожалению, реже. Почему? Потому что мы не знаем, мы не образованы в этом. Не потому, что мы плохие, а потому что рядом мало людей, кто может подсказать, как справляться, как помогать.
– Не все с одинаковыми жизненными силами приходят в этот мир.
– Конечно.
– Кого-то сломает какая-то ерунда.
– Да.
– И те, кто изначально не очень крепкие, они в зоне риска, получается? Они же страдают от любой ерунды – сразу в депрессию.
– Скорее, да. У меня нет четкого научного ответа на этот вопрос, но мое персональное мнение, что, скорее, да. Мы же понимаем, что никто не родился равным. Где-то, например, у очень активного человека, который может горы свернуть, это плюс, а где он вляпается во что-то, минус. Мы понимаем, что у всех людей действительно разные способности и возможности, и где-то это плюс, а где-то это минус.
– И настроенные на выздоровление вылечиваются.
– Это однозначно и наблюдение, и научно доказанный факт. Давали больным опросники, мерили их уровень оптимизма и потом смотрели их результат лечения. Это нельзя экстраполировать на все виды рака, но в целом такие работы есть.
Беседовала Тамара Амелина
Продолжение разговора читайте здесь