Кенис Владимир Маркович
заместитель директора ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И.Турнера», руководитель отделения патологии стопы, нейроортопедии и системных заболеваний, д.м.н., член Европейского общества детских ортопедов и Американской академии церебрального паралича.
Вмешательство в геном может стать спасением или бомбой
Владимир Кенис
– Владимир Маркович, что изменилось в лечении генетических заболеваний в мире?
– Мы сейчас живем в удивительное время – настоящей революции в области лечения генетических болезней. Современной генетике человека примерно 100 лет, и 50 лет – современной медицинской генетике, когда стало окончательно ясным значение наследственных заболеваний.
Почему в Советском Союзе не любили генетику? Потому что генетика – это предопределенность. Советская коммунистическая идеология говорила, что человека можно изменить, изменив среду. Почему генетику считали «продажной девкой империализма»? Потому что генетики говорят: если у человека синдром Дауна, у него 47 хромосом, и в какую среду его ни поместить, у него будет 47 хромосом.
Еще несколько лет назад, когда ко мне приходили пациенты с ортопедической патологией явно генетического происхождения, я предлагал им пойти к генетику, но они говорили: «Нет, мы не пойдем». – «Почему?» – «А зачем? Это же ничего не изменит». Понимание, что ничего не изменить, доминировало. Наследственное заболевание было безвозвратным приговором, и многие родители специально не шли делать генетические анализы, чтобы не расстраиваться.
– А что сейчас?
– Сейчас же буквально каждые полгода в медицинской генетике происходят колоссальные прорывы. То, что три года назад казалось практически нереальным, а пять лет назад абсолютно невозможным, сегодня – уже совершенно реальные вещи.
Когда нам в мединституте преподавали генетику, это была абстрактная наука, потому что диагностировать заболевания на молекулярном уровне было практически невозможно, а о лечении даже речи не было. Пять лет назад президент Европейского общества детских ортопедов сказал: «Ну, может быть, через 20 лет мы научимся как-то улучшать состояние пациентов с наследственными, в том числе ортопедическими, заболеваниями».
А сейчас мы не успеваем следить за новостями из ведущих научных центров, предлагающих прорывные технологии.
Когда человеческий геном расшифровали, казалось, что вот сейчас все станет ясно, но лет десять никто не знал, что с этим делать. И вот благодаря тому, что десятилетиями ученые скрупулезно, казалось бы, впустую изучали последовательность генов, эпигеномные взаимодействия, трансформацию белков, это количество вдруг резко перешло в качество.
Сейчас генетическая диагностика технически уже не представляет никакой сложности – это то, что три года назад было почти недоступно, а пять лет назад полностью недоступно.
– Доступность генетической диагностики стала сопоставимой с лабораторной биохимической и клинической диагностикой. Это все еще достаточно дорого, но это дороже на порядок, а не на космические порядки. Сейчас прочитать кодирующую часть ДНК, просто пойти и сдать анализ, стоит около 30 тысяч рублей.
А ведь казалось, что знания о теоретических основах генетических заболеваний были ни о чем, как с квантовой физикой – сидели физики, чертили на грифельных досках и выдумывали строение атома, а потом это взорвалось атомной бомбой.
Фото: igr.com.ua
– А сейчас чем все это может «взорваться»?
– Это может взорваться евгеникой – еще одной атомной бомбой по человечеству. Для механизмов, которые предусмотрены эволюцией, есть своя ниша. То есть понятно, что есть определенная мутация, что это ошибка, и из миллиардов этих ошибок будет только один шанс улучшить вид. А для 999 миллионов 999 тысяч 999 особей это будет фатальная ошибка эволюции.
Геном – святая святых, и вмешательство в него может быть спасением человечества, а может – «атомной бомбой».
Пока вроде бы все складывается оптимистично с научной точки зрения. Пока кажется, что наши игры с генами вроде бы не должны привести к фатальным вещам, но если вы посмотрите все фантастические фильмы-катастрофы, то они построены именно на этом: случайная ошибка зарвавшихся ученых, и – зомби-апокалипсис. Теоретически такой сценарий возможен.
– И некий эксперимент может к чему привести?
– Некий эксперимент может привести к необратимым последствиям. Все эти фильмы-катастрофы основаны на гипертрофированной, но с научной точки зрения достаточно реалистической гипотезе.
Лекарство под заказ – уже реальность
И буквально сейчас мы стоим на пороге колоссальных прорывов в области лечения наследственных заболеваний. Технологии дошли до того, что если раньше все схемы взаимодействия генов, белков и простых молекул были чистой теорией, описанной в учебниках в виде шариков и стрелочек, то сейчас у науки есть абсолютно реальные возможности реализовать все это. Каждые две недели мне приходит научный спам от китайской лаборатории, которая предлагает ученым за сумму от 500 до 2000 долларов сделать лекарство под заказ.
Допустим, какой-то ученый занимается изучением неизлечимого заболевания. В учебниках нарисовано, как взаимодействуют между собой молекулы, и этот ученый понимает, как вмешаться в этот каскад. И вот сейчас он может заказать молекулу, и теоретически это будет лекарство: моноклональные антитела или ингибитор – это только вопрос технологии.
– То есть адресно?
– Да. Сейчас мы говорим «персонифицированная медицина» – вот она, персонифицированная медицина в действии. Я открываю почту, и там на чистом английском языке мне пишут: «Дорогой доктор Кенис, если вы занимаетесь лечением некоего заболевания и вы знаете молекулярную основу этого заболевания, мы вам через три недели пришлем лекарство от этого заболевания».
Но! Юридически это лекарство я использовать не могу. Для того, чтобы эта субстанция стала лекарством, я должен провести массу предварительных экспериментов в пробирке. Потом на животных, потом на добровольцах, потом клинические испытания на больных, и это занимает в лучшем случае 5-6 лет, но, как правило, 10-12 лет.
– А если испытывать на себе – это можно?
– Как человек-невидимка Уэллса, правда, у него это плохо закончилось. Вот, например, вы ученый, вы понимаете, что нашли лекарство от боли в спине при вождении автомобиля. Вы знаете на биохимическом уровне, почему эта боль происходит. Вы можете заказать себе лекарство.
– В какой-нибудь хромосоме хвостик образовался? И вот я точно знаю, что если его убрать, я перестану страдать от этих изнурительных болей в спине… Я заказала этот порошок за 2 тысячи долларов, выпила и шикарно живу.
– Но на свой страх и риск.
– Да, потому что именно этот хвостик в хромосоме отвалился, а какой-нибудь новый приделался.
– И потом у вас вырастет реальный хвостик. Это как раз темная сторона. Так работает неофициальная медицина.
Официальная медицина работает по-другому. У ученого возникает идея – он всю жизнь изучает определенный ген или биохимический каскад, находит в нем слабое звено, подключает к этому химиков. Химики синтезируют ему молекулу, которая блокирует в нужном месте этот патологический каскад. Он эту формулу патентует, фармацевтическая компания покупает у него патент на эту молекулу, и впереди 10 лет и миллионы евро. И вот после этого лекарство будет стоить бешеных денег.
Проблема в том, что на пути актуализации этих препаратов стоит огромная армия регулирующих структур, которая, с одной стороны, тормозит этот прогресс, с другой стороны, она нас защищает от необоснованных последствий этого прогресса, как было со многими препаратами, которые показывали свою токсичность.
Владимир Кенис
В принципе, на сегодняшний день у современной генетики, у современной медицины есть механизмы воздействия, хотя бы гипотетические, на все эти заболевания, включая синдром Дауна.
– Теоретически можно вылечить синдром Дауна?
– Даже практически. Другое дело, что наши этические нормы не предусматривают этой возможности, и это хорошо. Вот физики Макс Планк и Нильс Бор рассчитывали-рассчитывали как теоретики, придумывали квантовую теорию, рассуждали, что такое электрон, волна или частица – и кто бы мог подумать, что из всего этого вырастет атомная бомба! Люди занимались абсолютно абстрактной теорией. То же самое и здесь.
Мой друг – генетик в Калининградском университете им. Канта, потрясающий человек, к нему в лабораторию приходят школьники, и он с ними собирает плазмиды. Плазмида – это внутриклеточная частица. Сейчас технология дошла до того, что, просто капнув в пробирку пипеткой несколько заведомо известных ингредиентов, можно собрать эти полуживые конструкции – плазмиды. А они могут нести ДНК по заданной траектории.
Я недавно был на конференции, посвященной редкому заболеванию – прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия, или ФОП, когда окостеневают мышцы и связки на фоне полного здоровья.
Для лечения этого заболевания еще год назад ничего не было. Сегодня один из препаратов, канадский, находится в третьей фазе клинических исследований, это значит, что через несколько лет его могут коммерциализировать, то есть он появится в аптеке. И минимум четыре фармацевтические компании дышат друг другу в затылок, для того чтобы решить эту проблему с разных сторон.
В любой болезни есть масса слабых мест, и воздействуя на эти цепочки, можно улучшить ситуацию в той или иной степени. Мы это называем «планом захвата Луны»: в медицинских учебниках рисуется клетка, и дальше много-много стрелочек, которые взаимодействуют между собой. Это касается практически всех наследственных заболеваний. Та же самая история с раком.
– Так ведь миллион разных раков!
– В том-то и дело, это и есть тема персонифицированной медицины. Их миллион, но пациент сдает анализ, вы видите эту поломку, и вы можете для нее подобрать или смоделировать лекарство.
– У рака же не всегда поломка в геноме?
– Всегда. Рак – это, по сути, генетическое заболевание, но это мутация не на уровне всего организма, а на уровне конкретной группы клеток. Помимо того, что есть наследственные формы рака.
Фото: Global Look
– Именно на эту конкретную мутацию берется биопсия, и на эту конкретную мутацию воздействуют лекарством?
– Совершенно точно.
– И все, человек здоров?
– Плюс, минус. Я несколько лет назад был в Австрии, познакомился там с очень крупным нейрофизиологом профессором Прехтлем, это один из основателей современной физиологии новорожденных, потрясающий человек, легенда. Мы несколько раз там встречались, и когда я его встретил через год, он плохо выглядел, я спрашиваю: «Что случилось?» Он говорит: «Я отравлен. Я лечусь от рака. Это второй рак в моей жизни». Ему было сильно за 80, и он прожил больше десяти лет после этого.
Сейчас в мире к раку отношение сильно изменилось, потому что очень многие формы рака стали вполне курабельными. Изменилось психологически отношение к раку – это просто болезнь, одна из болезней.
Сегодня мы учим людей принимать особенности, а завтра появится «таблетка»
Очень интересная история с ахондроплазией, это самая частая форма карликовости – у таких людей специфическая форма лица с выступающими лобными буграми, они все, как двоюродные братья. Лекарство от ахондроплазии сейчас у американцев в третьей фазе клинических испытаний. Третья фаза – это уже близко. Еще несколько компаний готовят разные средства борьбы с этим заболеванием.
В Штатах есть общественная организация Little people of America – «Маленькие люди Америки», которая объединяет тысячи людей с различными формами заболеваний, связанными с карликовостью. Еще лет 10-15 назад не было совершенно никакой надежды на то, что появится реальное лечение этих заболеваний.
И эта организация взяла на себя очень важную социальную миссию: было сделано огромное количество опросов пациентов с различными видами карликовости, членов их семей, близких, родителей, супругов, детей. И этими опросами было доказано, что люди с низкорослостью, они не любят слова «карликовость», эти маленькие люди абсолютно нормальны, они прекрасны, как они есть. Им не нужно вообще ничего изменять.
Little People of America (LPA)
– В России то же самое было?
– Когда к нам в институт им. Турнера поступали пациенты с карликовостью и мы понимали, что по каким-то причинам их удлинить опасно, ведь у применения аппарата Илизарова есть много ограничений, мы говорили: «Ваш ребенок прекрасен. У него все есть, у него прекрасная жизнь. Вам не нужно ничего придумывать, вам нужно выключить эту опцию, что он не такой, как все».
Например, у нас наблюдалась девочка ростом 130 см, и мама у нее такая же. Девочка очень пропорциональная, с миловидными чертами лица, но она очень страдала, ей было 16-17 лет. Мама – замужняя женщина, у нее это не единственный ребенок.
Я говорю: «Скажите, вы сейчас с высоты своего возраста, около 40 лет, как вы себя оцениваете? И если можете, вспомните, как вы чувствовали себя тогда, когда были юной девушкой». Она сказала: «Лет до 22-23 я переживала невероятно, мне казалось, что жизнь закончена, что я не такая, как все. Потом это как отрезало, я не знаю, что произошло, я просто решила жить обычной жизнью. Я сейчас не замечаю этого. Да, есть определенные трудности в жизни, но психологически я не чувствую себя необычной. А в юности это была страшная доминанта».
Little people of America десятилетиями настаивали на том, чтобы общество перестало замечать разницу и что должен исчезнуть этот визуальный эффект, как в свое время в Америке было с рабством – есть белые и есть черные, но все равны. Сейчас это всем до лампочки, а еще 60 лет назад это была разграничительная линия, совершенно непреодолимая.
На тот момент эта миссия Little people of America была очень важна, потому что она людям в безвыходной ситуации давала поддержку в ощущении себя абсолютно нормальными людьми. В обществе создавалась атмосфера, что их нужно принимать без всяких условностей такими, какие они есть – просто рыжий, лысый, ахондрик – и тут начали появляться какие-то возможности терапии.
Допустим, тот же аутизм, если брать кальку с этого явления. Сейчас аутизм – это нерешаемая проблема, есть только адаптация, есть возможность инклюзии. Сейчас и семьи, и общество пытаются приучить к мысли о том, что люди с заболеваниями аутистического спектра просто немножко не такие, как все, но они обычные. А завтра появляется таблетка…
Вот такая психологическая, в том числе, коллизия. Семья, которой десять лет внушали, что они и их ребенок 130 см ростом прекрасны, что они обычные, что им не нужно становиться «как все» – и вдруг на горизонте появилась возможность вырасти. И перед ними дилемма, как у Алисы в стране чудес – нужен ей кусочек этого гриба или нет.
– Вы этим занимаетесь, потому что вы их оперируете?
– Мы их, в первую очередь, наблюдаем, ведь деформации меняются – при одних диагнозах увеличиваются, при других – уменьшаются. При необходимости – оперируем, корригируем деформации. Это довольно тяжелое и не всегда физиологичное лечение, поэтому если была бы возможность лечить все хирургические заболевания таблеткой, я бы первый повесил замок на отделении.
Мы вынужденно массу страданий приносим людям хирургией. Мы улучшаем ситуацию, но ценой довольно существенных психологических и физических потерь. Когда появится, фигурально, таблетка, это будет прекрасно.
– Хорошо, есть лечение и рака, и многих заболеваний, но кому это будет доступно?
– Что входит в стоимость этого лекарства? Несколько десятилетий изучения базовых процессов кто-то вкладывает в это деньги. Это несколько лет поиска молекулы, это десять лет очень дорогостоящих клинических исследований. Это потраченные годы ученых, это потраченное время врачей, сотни конференций, на которые были затрачены деньги, и так далее. На сегодняшний день это закладывается в сумму конечного препарата. Это бизнес.
Мы стоим на пороге новой эры. Если до этого мы имели дело только с некими счастливыми находками: допустим, мукополисахаридоз определенных типов получает лечение, гипофосфатазия получила специфическую ферментозаместительную терапию.
Сейчас, как я уже сказал, за многими наследственными заболеваниями стоят уже три, четыре, пять и более компаний, которые нашли в этом «плане по захвату Луны» ту точку, к которой они могут приложить силу.
Фармацевтический бизнес все еще оперирует такими категориями, как миллиардные инвестиции, но я думаю, что так продолжаться долго не может, потому что китайцы, готовые за 500 долларов изготовить лекарства, наступают на пятки, и рынок должен как-то реагировать на такую ситуацию. Поэтому, поскольку востребованность имеется, производство лекарств будет удешевляться, потому что синтезировать молекулу в современных технических условиях не слишком сложно.
Беседовала Тамара Амелина