Брайан Голдман. Фото: optimyz.com
…Никто в медицине не знает, какая у хорошего хирурга, терапевта или фельдшера должна быть результативность. И что мы делаем — мы посылаем каждого из них, включая меня, в мир, с наставлением быть совершенными.
Никогда, никогда не допускать ошибки. Вот такое наставление я получил в стенах медицинской школы.
Я был студентом-заучкой. В школе мой одноклассник однажды сказал, что Брайан Голдман будет изучать литературу, чтобы сдать анализ крови. Так и было. Я занимался у себя на маленьком чердаке в резиденции медсестер больницы Торонто, недалеко отсюда. Я выучил все наизусть. На занятиях анатомии я выучил строение и происхождение каждой мышцы, каждой артерии, ответвляющейся от аорты, скрытые и явные дифференциальные диагнозы. Я даже знал дифференциальный диагноз того, как классифицировать ацидоз почечных канальцев. И все это время я накапливал все больше и больше знаний.
Я хорошо учился и закончил с отличием, с красным дипломом. Из медицинской школы я вышел, твердо веря, что, если я все выучил — значит, я все знаю, ну, или почти все, насколько это возможно, и что это защитит меня от ошибок. Так и было какое-то время, пока я не встретил госпожу Дрюкер.
«Помните пациентку, которую вы послали домой?»
Я был практикантом в больнице Торонто, когда госпожу Дрюкер доставили в отделение скорой помощи. В то время я работал в кардиологии посменно. B мои обязанности входило консультировать персонал скорой помощи по вопросам кардиологии, осматривать пациентов и докладывать результаты осмотра главному врачу.
Я осмотрел госпожу Дрюкер, она не дышала. Я прислушался, она издавала хриплые звуки. Когда я ее послушал стетоскопом, то услышал хрипы с обеих сторон, что означало, что у нее застойная сердечная недостаточность. Это состояние, при котором отказывает сердце, и вместо того, чтобы качать кровь вперед, часть крови поступает в легкие, и легкие наполняются кровью, поэтому не хватает кислорода.
Такой диагноз было нетрудно поставить. И я взялся за ее лечение. Дал ей аспирин. Дал таблетки, чтобы облегчить нагрузку на сердце. Назначил ей мочегонное, которое выводит излишки жидкости. В течение следующих полутора–двух часов ей стало лучше. Я был очень доволен.
Вот тогда я и допустил свою первую ошибку — отправил ее домой.
На самом деле я совершил две ошибки. Я не взял телефон и не сделал то, что должен был сделать — не позвонил главному врачу и не посоветовался с ним. У него не было возможности самому осмотреть ее. Он знал ее и смог бы получить дополнительную информацию о ней. Может, у меня была уважительная причина. Может, я не хотел быть нуждающимся в помощи практикантом. Может быть, я хотел быть успешным и способным брать на себя ответственность, раз я так поступил. Я думал, что сам могу позаботиться о своих пациентах и нет необходимости звонить ему.
Вторая ошибка была еще хуже. Посылая ее домой, я проигнорировал свой внутренний голос, который говорил мне: «Голдман, не делай этого». В действительности мне настолько не хватало уверенности, что я даже посоветовался с медсестрой, присматривавшей за миссис Дрюкер: «Как вы считаете, она будет в порядке, если я ее выпишу?» Медсестра подумала и уверенно ответила: «Да, думаю, она будет в порядке». Я помню, как будто это было вчера.
Я подписал бумаги о выписке, приехала скорая, и медицинские работники увезли ее домой. Я вернулся к своей работе.
Весь оставшийся день, вторую половину, меня терзало мучительное чувство сомнения. Но я продолжал свою работу. В конце дня я собрал свои вещи, покинул больницу, и на парковке, по пути к своей машине я сделал то, чего обычно не делал. Я прошел через отделение неотложной помощи по дороге домой.
И именно там другая медсестра, не та, которая присматривала за миссис Дрюкер раньше, а другая, сказала три слова, и этих трех слов боится большинство моих знакомых врачей скорой помощи. Так же как и остальные медицинские работники, но особенно работники скорой помощи, потому что мы видим пациентов мимолетно.
Эти три слова звучат так: помните? (англ. Do you remember? — Ред.). «Помните пациентку, которую вы послали домой?» — деловито спросила та медсестра. «Она снова здесь», — сказала она таким же уверенным тоном.
Память, боль и стыд
Госпожа Дрюкер снова была в больнице и при смерти. Через час после того, как она добралась до дома, когда я ее выписал, она потеряла сознание, родственники вызвали скорую, и медицинские работники доставили ее в отделение неотложной помощи с кровяным давлением в 50, что является состоянием шока. Она была синей и едва дышала. Персонал сделал все возможное. Ей дали лекарства для повышения давления. Подключили к аппарату искусственного дыхания.
Я был глубоко потрясен. Я пережил такой кошмар, потому что после того, как ее состояние стабилизировалось, ее перевели в отделение интенсивной терапии, и я надеялся, что она поправится.
В течение следующих двух-трех дней стало очевидно, что она не придет в себя. У нее были необратимые повреждения мозга. Собрались родственники. На протяжении следующих 8-9 дней они смирились с тем, что произошло. Где-то на 9-й день ее отключили. Миссис Дрюкер — жена, мать и бабушка.
Говорят, невозможно забыть имена тех, кто умер. Для меня это был первый раз, чтобы убедиться в этом самому. На протяжении нескольких недель я корил себя и впервые почувствовал то самое нездоровое чувство стыда, которое распространено в нашей медицинской культуре, я чувствовал себя одиноким, изолированным, в отличие от здорового чувства стыда, потому что не мог обсудить это со своими коллегами.
Здоровое чувство стыда — это когда вы открываете секрет друга, которому обещали, что никогда не проболтаетесь, и вас ловят на этом, ваш лучший друг стоит перед вами, отчитывает вас, и в конце всего этого под влиянием чувства вины вы обещаете, что никогда не повторите эту ошибку. Вы миритесь и никогда больше так не делаете. Такой стыд учит.
Нездоровый стыд, о котором я говорю, это тот, который заставляет нас страдать. Он говорит, что не то, что вы сделали — плохо, а вы сами — плохой.
Именно так я себя и чувствовал. И не из-за главного врача, он все сделал замечательно. Он поговорил с семьей, и я уверен, что он сгладил ситуацию и сделал все, чтоб на меня не подали в суд. Я продолжал терзать себя вопросами. Почему я не посоветовался с главным врачом? Почему я выписал ее? А в самые тяжелые моменты: почему я делаю такие глупые ошибки? Почему я пошел в медицину?
Медленно, но верно все прошло. В пасмурный день расступились облака и начало выходить солнце, и я подумал: может быть, я еще смогу почувствовать себя лучше. Я договорился с самим собой, что если удвою свои усилия, чтобы стать безупречным и никогда больше не допускать ошибки, то, пожалуйста, пусть утихнут голоса. И они утихли. Я вернулся к работе. А потом это повторилось.
Я дважды пропустил аппендицит
Два года спустя я работал врачом в отделении неотложной помощи в местной больнице на севере от Торонто, одним из моих пациентов был 25-летний мужчина с болью в горле. Было очень много работы, и я немного торопился. Посмотрел его горло, оно было немного розовым. Я дал ему рецепт на пенициллин и выписал его. И даже выходя через дверь, он показывал на горло.
Через два дня, когда я заступил на смену в отделение неотложной помощи, моя начальница попросила зайти к ней в кабинет для разговора. Она произнесла три слова: «Помните пациента с болью в горле?»
Оказывается, у него было не воспаление горла. У него было потенциально опасное для жизни состояние, которое называется эпиглоттит. Это инфекция не горла, а верхних дыхательных путей, которая может вызвать их закрытие.
К счастью, он не умер. Ему сделали внутривенное введение антибиотиков, и он поправился через несколько дней. Я снова испытал стыд и самообвинения, затем почувствовал облегчение и вернулся к работе. Так происходило снова, и снова, и снова.
Дважды за одну смену я не распознал аппендицит. Усилия требуются особенно тогда, когда вы работаете в больнице, где за ночную смену осматриваете 14 человек. В обоих случаях я не отправил их домой и не припоминаю никаких недочетов. Про одного я подумал, что у него камни в почках. Сделали рентген почек. Почки были в норме, и тогда мой коллега, повторно осмотрев пациента, обнаружил уплотнение в правой нижней части и позвал хирургов. У другого была сильная диарея. Я прописал ему жидкость и попросил коллегу осмотреть его. Он так и сделал и, когда он заметил уплотнение в правой нижней части, позвал хирургов.
В обоих случаях им была сделана операция, и они пошли на поправку. Но каждый раз такие случаи грызут меня, поедают изнутри.
Я был бы счастлив, если бы мог сказать, что мои худшие ошибки я сделал в первые пять лет практики, как утверждают многие мои коллеги, но на самом деле это неправда. Некоторые оплошности я совершил за последние пять лет. Один, терзаемый чувством стыда и без поддержки.
Вот в чем проблема. Если я не могу говорить правду и обсуждать свои ошибки, если я не слышу тихий голос, который говорит мне, что произошло на самом деле, как я могу поделиться с коллегами? Как я могу их научить, чтобы они не повторили мои ошибки?
Ошибки повсеместны, поэтому их надо признавать
Когда в последний раз вы слышали, как кто-то говорит об ошибках и провалах? Ах да, если вы идете на вечеринку, то можете услышать о другом враче, но вы не услышите, как кто-то говорит о своих собственных ошибках.
Такая у нас система. Полное отрицание ошибок. В этой системе только две позиции: те, кто делает ошибки, и те, кто их не делает. Те, кто не может справиться с недосыпанием, и те, кто может, те, у кого посредственные результаты, и те, кто успешны. И это почти как идеологическая реакция, как антитела, начинающие атаковать человека.
И мы верим, что если мы изгоним людей, которые делают ошибки, из медицины, все, что у нас останется — это безопасная система.
Но есть две проблемы. За мои примерно 20 лет медицинской журналистики и радиовещания я провел личное исследование, посвященное медицинской халатности и врачебным ошибкам, чтобы узнать все возможное.
Я понял, что ошибки повсеместны. Мы работаем в системе, где ошибки случаются каждый день, где одно из 10 лекарств в больнице либо прописывается по ошибке, либо в неправильной дозировке; где число заболеваний, полученных в больнице, растет, вызывая хаос и смерть.
В этой стране более 24 000 канадцев умирает от предотвратимых медицинских ошибок. В Соединенных Штатах Институт медицины насчитывает 100 000 ошибок. В обоих случаях это лишь приблизительные данные, потому что мы действительно не выявляем проблемы, как следовало бы.
И вот в чем дело. В больничной системе, где медицинские знания удваиваются каждые два-три года, мы не можем идти в ногу с ними.
Я не робот. Я не повторяюсь в точности каждый раз. И мои пациенты не автомобили — они не говорят о своих симптомах каждый раз одинаково. Учитывая все это, ошибки неизбежны. Так что если взять систему и, как меня учили, отсеять всех медицинских работников, допускающих ошибки, то никого не останется.
И вы знаете о людях, не желающих говорить о своих худших случаях? На моем шоу «Белые халаты, черная магия» я сделал привычкой говорить: «Это моя самая страшная ошибка». Я бы сказал всем, от парамедика до кардиохирурга: «Вот моя самая страшная ошибка, а как насчет вас?» и дал бы микрофон им.
Их зрачки расширятся, они вздрогнут, опустят взгляд, сглотнут и начнут рассказывать мне свои истории. Они хотят поделиться своими историями. Им хотелось бы сказать: «Не повторяйте мои ошибки». Все, что им нужно — это подходящая обстановка. Им нужна новая медицинская культура. Это начинается с одного врача.
Врач нового времени знает, что он человек, принимает это и не гордится своими ошибками, но стремится узнать, чему он может научить других, исходя из своего опыта.
Он делится своим опытом с другими. Поддерживает, когда другие говорят о своих ошибках. Указывает на ошибки других людей, не грубо, а в доброжелательной форме, так, чтобы каждому было полезно.
И он обладает медицинской культурой, которая признает, что люди управляют системой и время от времени делают ошибки. Таким образом система развивается, создавая механизмы, которые облегчают обнаружение ошибок, которые люди неизбежно совершают.
Меня зовут Брайан Голдман. Я — врач нового поколения. Я — человек. Я делаю ошибки. Я сожалею об этом, но всегда стараюсь вынести урок, который могу передать другим людям. Я до сих пор не знаю, что вы думаете обо мне, но я могу с этим жить.
И позвольте мне в заключение сказать два слова: я помню.