«Я ушиблась — у меня появилась эта штучка». Маммолог Анна Ким — о мифах про рак молочной железы

«В глубине души они уже смирились»

— Стало ли у вас больше пациентов в последние годы, и если да, то почему? 

— Очень тяжело говорить, когда находишься внутри этой кастрюли. У меня всегда пекло. Биопсия-операции-химиотерапия нон-стоп. Все это сложно оценить со стороны. 

Но если конкретно про меня, то да, я стала работать больше. И рассказывать про рак молочной железы тоже стала больше – на лекциях, вебинарах. На 1000-й раз ты это лучше сформулируешь, и человеку, возможно, лучше «зайдет».

— Что вы обычно рассказываете пациентам про рак? 

— Недавно в Ельцин Центре я читала лекцию для непрофессиональных, но очень искушенных слушателей. Рассказывала, как развивалась хирургия рака молочной железы и как это повлияло на лечение других онкологических заболеваний. 

Раньше опухоль удаляли вместе со всей молочной железой, грудными мышцами и всеми лимфоузлами. А потом появились исследования про то, что результат удаления молочной железы с обеими грудными мышцами и всеми лимфатическими узлами тот же, что и при удалении только молочной железы. Мы переводили их для российских врачей-онкологов. 

— То есть сегодня мы знаем, что не обязательно калечить женщину, чтобы остановить раковый процесс.

— Да. Конечно, саму опухоль необходимо удалить целиком. Второе — надо правильно назначить дооперационное и послеоперационное лекарственное лечение. И третье — необходимо вовремя провести лучевую терапию, если она вообще нужна. Именно эти три момента, а не объем операции, определяют успех лечения. 

Когда Бернард Фишер, автор первого, революционного, исследования на эту тему, начал докладывать результаты, стали говорить, что ему безразлична судьба онкологических пациентов — казалось, будто он хотел побыстрее оперировать их и не пытался лечить. Но он четко показал, что результаты удаления с обеими грудными мышцами и всеми лимфатическими узлами те же, что и при удалении только молочной железы. 

Были другие исследования, которые доказали, что удаление всей молочной железы равно удалению части молочной железы с последующей лучевой терапией. Но именно работа Фишера смогла сломать стереотип эффективности суперрадикального лечения рака молочной железы. Сегодня его выводы не подлежат сомнению. Мы рассказывали об исследовании Бернарда Фишера коллегам-онкологам. 

Ко мне иногда приходят за вторым мнением. И когда я говорю, что полное удаление не обязательно, пациенты удивляются, потому что в глубине души уже смирились.

— Что на вас произвело впечатление из недавно прочитанного?

— Из более локальных вещей — то, что касается послеоперационной гормональной терапии. Когда [метастазов еще нет], но есть высокий риск возвращения болезни, пациенткам назначали лекарство, которым раньше лечили только метастатический рак. И стало ясно, что оно еще больше снижает риск рецидива. Побочные эффекты есть — без них не бывает — но в данном случае назначение соотносится с хорошим результатом для группы высокого риска. 

Сказать, что за последний год что-то глобально изменилось, я не могу. Но для кого-то по-прежнему новость, что можно сделать биопсию сигнального лимфоузла, а не удалять весь коллектор. Раньше удаляли молочные железы, плюс подмышечные узлы, причем делалось это исключительно для стадирования болезни. Никакого другого способа узнать стадию у нас не было. 

Но сейчас можно ввести небольшое количество контрастного вещества и прокрасить те лимфоузлы, которые называют фильтрами первого порядка. Если в них ничего не задержалось, то мы делаем вывод, что и остальные удалять не нужно. Методика позволяет удалять не 25, а три лимфоузла, отправляя их на исследования. Если в них нет ничего, это значит, что дополнительно резать не надо. 

Сейчас и в России тоже клинически исследуют возможности безоперационного удаления опухоли молочной железы.

После предоперационной химиотерапии смотрят на эффективность лечения — выполняют маммографию, УЗИ и МРТ молочных желез, сравнивая их с изображениями, полученными перед началом лечения. Если по данным этих исследований опухоль «исчезла» полностью, то выполняют не удаление, а только биопсию под контролем УЗИ того места, в котором она находилась (так называемое ложе опухоли). Если при биопсии злокачественных клеток не обнаруживается, то пациентке предлагают лучевую терапию на область больной молочной железы и дальнейшее наблюдение, а операцию не делают совсем. 

— Как вы относитесь к мастэктомии, когда женщина превентивно удаляет молочные железы, потому что риск заболеть очень высок?

— Радикальное решение, но некоторые женщины так боятся рака, что для них это возможность спать ночью. Я сторонник того, чтобы активно «шерить» с пациентом — если он, конечно, к этому готов — все медицинские решения. Описываю все плюсы и минусы, но, в конце концов, это ей ходить без груди. И, если решение о радикальном удалении все же принято, стараюсь все сделать максимально аккуратно и красиво. Но это будет не грудь, а восстановленная железа, чтобы нормально выглядеть на пляже, в бассейне. 

— Восстановление железы сегодня делается в рамках той же операции по удалению опухоли или это дополнительная опция?

— Все сильно зависит от эстетических пожеланий женщины. Часто восстановление утерянного объема возможно сразу, одномоментно. Но если пациентка хочет увеличить грудь на три размера, то тут может понадобиться не одна операция. 

«Наследственный рак — это всего 10% случаев» 

— Всегда считалось, что при раке молочной железы главную роль играет наследственность. Если было в семье, то надо проверяться каждый год, регулярно делать маммографию. Что сегодня?

— Наследственные и семейные раки молочной железы составляют до 10%. Остальные 90% — это спорадические заболевания, которые возникли не из-за наследуемой генетической поломки. 

Группа риска складывается не только из наследственности, существуют другие факторы. Есть модель Гейла и прочие калькуляторы, чтобы посчитать вероятность того, что в ближайшие 10 лет у женщины случится рак молочной железы. Исходя из этого, можно выстроить план наблюдения, понять, как часто нужен осмотр и маммография. Универсального ответа здесь нет. Для каждой женщины, исходя из ее возраста, из начала месячных, родов, грудного вскармливания, наличия родственников с раком молочной железы, можно просчитать группу риска.

— В какой момент начинать нервничать?

— Ни в какой, это просто предсказательная модель. Она говорит о риске, но не гарантирует, что вы обязательно заболеете. Хотя кто-то увидит цифру в 3% — и уже начнет паниковать. Тут приходится объяснять, что в целом по популяции риск составляет порядка 12%, то есть у пациентки должно быть не меньше 10, тогда есть о чем говорить. А 3% — все равно что ноль. Это, скорее всего, означает, что шкала не сработала и нужно делать расчет заново.

— Опросники позволяют нам сориентироваться в группе риска. Ну вот сориентировались. Что дальше?

— Дальше УЗИ, маммография, но я специально не хочу расписывать детально, потому что люди сами себе начнут назначать исследования. Но они же планируются не только на основании калькулятора, но и на основании клинических данных. А то иногда у нас встречается: «Да ну, зачем с врачом разговаривать? Я лучше знаю». 

«Сделал тест за большие деньги — и опять неизвестность»

— Может быть, сдать генетический тест вместо того, чтобы считать эти модели и регулярно ходить на скрининги?

— Это не замена, а скорее добавление данных для того, чтобы определиться с группой риска. У Анджелины Джоли выявили мутацию в гене BRCА1.

На основе генов BRCA1 и BRCA2 синтезируются белки-онкосупрессоры, которые запускают процесс умирания клетки, если в ней случилась беда. Соответственно, если белок не может выполнить свою функцию, патологическая клетка выживает и начинает беспрепятственно делиться.

Мутация в гене BRCA1, которую обнаружили у Джоли, обеспечивает риск рака молочной железы в течение жизни — так называемый кумулятивный риск — порядка 80%. Это значит, что примерно к 70 годам вероятность заболеть будет 8:10. В 35 этот риск минимален, но он с каждым годом растет. Собственно, как у всех нас. 

Генетический тест отвечает на вопрос, есть ли конкретная мутация, повышающая вероятность заболевания. Более того, генетических тестов огромное количество. Но и они часто не дают ответов на все вопросы, хотя иногда кажется, что сделаешь тест — и сразу все поймешь. Были даже идеи проводить ПЦР на наличие мутации в гене BRCA1 и 2 в популяционном масштабе.

— Почему этого не следует делать?

— Например, известно, что в славянской популяции есть перечень мутаций, которые случаются чаще. В какой-то момент московским медицинским чиновникам пришло в голову, что нужно всех протестировать — при том, что базовый, простейший тест стоит 7 000 рублей. Зачем? Что мы благодаря ему узнаем? Только то, случилась ли мутация в конкретных точках. 

Есть последовательность гена — длинная последовательность чисел, где каждое шифрует некую информацию, которая влияет на структуру белка, синтезирующегося на основе этого гена. Мы, условно говоря, смотрим точки 5, 11, 17, 22 и понимаем, что информация в одной из них отличается от той, что есть в нормальном гене. Если мы проведем этот тест в популяционном масштабе, он нам просто покажет, что у одних людей есть мутация в конкретных точках, а у других нет. Но про другие точки мы по-прежнему ничего знать не будем. 

Поэтому необходимы дополнительные клинические критерии, по которым мы можем заподозрить, что у человека есть определенная мутация, и тогда мы ему действительно можем предложить генетическое тестирование. Но ни в коем случае не настаивать. Человек должен сам принять решение, нужна ему эта информация или нет. Это груз, от которого каждый имеет право отказаться. 

— А что, если сдал базовый тест, мутации не обнаружил — и опять «проклятая неизвестность»? Невозможно же вообще все генетические тесты сдать.

— Есть более масштабное исследование, которое называется секвенирование следующего поколения. Вот оно просматривает все точки. Девушки часто приходят и говорят: «Давайте оттестируем все». Я спрашиваю: «А что вы будете делать с этой информацией? Придет расшифровка, где написано, что есть мутация, значение которой нам неизвестно. Что дальше?»

Но проблема еще и в том, что даже секвенирование не все может засечь. Мы видим картину в целом, сверяем ее с определенными референсами и понимаем, что все последовательности более или менее в порядке. Но бывают фрагментарные выпадения, которых «с высоты птичьего полета» не видно. И опять потребуются уточнения.

У меня была пациентка, которая заболела в 30 лет, а до этого у нее болела мама. Это уже триггер для того, чтобы смотреть BRCA, но его может не хватить. Лучше все смотреть полностью. Мы отсеквенировали весь ген, но все равно ничего не нашли, потому что это мутация такого типа, которую даже секвенатор не засек. Мы бы не стали искать глубже, если бы у нас не было клинической информации. Но она была, мы посмотрели внимательнее и нашли мутацию другим способом. 

Я это к тому рассказываю, что даже секвенирование не является универсальным ключиком типа «открыл-увидел-понял». Оно нужно только при очень веских клинических основаниях.

«Травма молочной железы не ведет к раку»

— Давайте пройдемся по мифам. Размер груди влияет на риск? 

— Только в том смысле, что выше риск что-то пропустить. Но не выше риск заболеть.

— Если женщина кормила грудью — это повышает риск или снижает?

— Скорее снижает. 

— Поздний ребенок?

— Если первые роды были после 30 лет, то это добавляет баллы, из которых складывается зона риска. Но задумываться об этом не стоит. Статистически нам понятно, что если в один мешок положить все информационные кубики и как следует его потрясти, то, скорее всего, сложится некая закономерность. Но для конкретной женщины это ничего не меняет. Дай Бог, чтобы первая беременность была желанной, с любимым человеком, но это не значит: «Ах, я должна успеть до 30 лет». Даже мыслей таких быть не должно.

— «Я ударилась грудью». Паника?

— Было исследование по поводу травм молочной железы, особенно у женщин более старшего возраста. Корреляция не обнаружена. 

Хотя сколько раз бывало, что госпитализируется ко мне пациентка и говорит: «Я ушиблась — и у меня появилась эта штучка». Но эти события причинно-следственно не связаны. Просто после удара больше было внимания к травмированному месту. Может быть, оно и к лучшему. Не было бы удара — ничего бы не насторожило, и мы пропустили бы начало заболевания.

— Грудное вскармливание — польза или вред? 

— Бывают лактационные маститы. При них не нужно прекращать кормление. Даже при гнойном мастите можно продолжать и не нужны никакие перевязывания. Первая линия антибиотиков совместима с грудным вскармливанием. Если прошла первая линия антибиотиков, вторая линия, а улучшения нет, то надо обязательно сходить к онкологу и убедиться в том, что это не связано с каким-то другим процессом. 

Про перенесенный лактационный мастит обычно спрашивают на приеме, но лишь потому, что он может наносить дополнительный рисунок на УЗИ или маммографию. 

Это очень больно и травматично для женщины с точки зрения дальнейшего опыта грудного вскармливания. Но и здесь нет данных, которые указывали бы на связь с последующим раком молочной железы.

Есть маститы, никак с грудным вскармливанием не связанные. Достаточно редко встречаются формы маститоподобного рака, который начинается с уплотнения и покраснения. Он может появиться и в 20 лет, но, чем женщина старше, тем больше шансов у нее попасть в группу риска. 

Но чаще уплотнение и покраснение говорит просто о воспалении кист или дольки железы, которое пройдет либо само собой, либо на противовоспалительных. Если формируется гнойник, то мы его вскрываем и потом назначаем антибиотик. У меня была недавно молодая пациентка, у которой шло три абсцесса, один за другим. Очень это мучительно, но рак тут ни при чем.

Диагноз, которого нет

— Женщина приходит на осмотр и слышит «у вас мастопатийка». Что это значит? 

— Нечто высосанное из пальца, но родное, отсюда и уменьшительно-ласкательное. Такой термин существует исключительно на территории бывшего Советского Союза. Американец его даже не поймет. 

Просто в российской страховой медицине есть диагноз — есть оплата. Нет диагноза — нет оплаты. Если в заключении стоит «диффузно-кистозная мастопатия», то это вообще ничего не значит. Это как написать «у нее много веснушек». Ну да, наверное, если брать шкалу развития рисков меланомы, то у такого человека риск будет несколько выше просто в силу особенностей кожи. Но мы не называем веснушки или родинки какой-то там -патией.

Говорить можно про мастодинию — боль в молочной железе. Это отдельный симптом, который не связан с наличием [новообразований]. Бывает плотная молочная железа — это фиброаденоз. Есть доброкачественные опухоли, фиброаденомы, которые нуждаются во вмешательстве, если они изменяются, растут, болят.

Все это конкретные состояния, которые требуют конкретных действий. 

— В какой-то момент говорили, что слишком много стали делать пункций. Это так?

— Часть врачей, конечно, перестраховывается, да я и сама могу. Например, вижу уплотнение у девушки, у которой в семейной истории были случаи рака, но какой-то конкретной мутации не наблюдается. Она переживает, чуть не плачет на приеме. Чтобы убедиться, что все нормально, я могу предложить пункцию. 

Конечно, предупреждаю, что может быть боль, временное уплотнение, даже нагноение в этом месте. Объясняю, что мы будем делать с результатом. И пациентка уже принимает решение, нужна ли ей пункция. Может отказаться.

— Как говорится, не трогай проблему, пока проблема не потрогала тебя.

— Ну а как вы узнаете, что она вас уже потрогала? Сегодня в отношении рака молочной железы есть возможность попасть в тот промежуток времени, когда вы еще ничего не почувствовали, а проблема уже есть. В эту дверь надо постараться успеть войти, естественно, с пониманием рисков и пользы.

Фото: Анна Селина