Этот приказ описывает, как будет организовано лечение людей с онкологией в России. Его давно ждали. Пациентские организации, врачи давно настаивали, что необходимо прописать новые сроки на постановку диагноза, сроки начала лечения, реабилитацию, санаторно-курортное лечение, паллиатив. И это действительно упоминается в приказе без особой конкретики.
Но главный его исторический смысл содержится в одном пункте: власти регионов должны будут «создать порядок маршрутизации пациента в регионе и установить перечень методов и видов лечения онкологических заболеваний, при которых медицинская помощь оказывается на территории субъекта РФ, а также перечень заболеваний, при которых пациент направляется за пределы субъекта с указанием конкретных медицинских организаций». То есть строго определить, что лечить в регионе, а что — за его пределами.
Противоречит закону
— Приказ Минздрава противоречит закону Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан», по которому пациент вправе выбирать, где лечиться, — говорит Николай Дронов, председатель исполнительного комитета общественной организации «Движение против рака». — Также этот приказ нарушает федеральный закон «О защите конкуренции», так как регионы должны будут выбрать конкретные клиники, куда будут направляться пациенты. Пациенты лишаются права выбора.
Николай Дронов
Представьте, в одном городе онкологический диспансер в чудовищном состоянии, но пациент может поехать лечиться в другой — в соседнем регионе, — продолжает Николай Дронов. — Найти лечебное учреждение, где ему окажут достойную помощь. А этот приказ у него данную возможность, по сути, отбирает. Я считаю, что пациентов хотят сделать «крепостными», привязать к своему региону — и отправлять за его пределы, только если в регионе нет конкретного вида лечения.
В пресс-службе Минздрава сообщили, что «новый порядок не ограничивает права граждан на выбор медицинской организации. Напротив, он призван сделать маршрутизацию на уровне региона более прозрачной для самого пациента. Если пациенту необходимо будет лечение в федеральном учреждении, то, соответственно, он будет направлен в федеральное учреждение».
— Состояние онкологической помощи в регионах очень неравномерное, — объясняет Елена Грачева, административный директор благотворительного фонда «AdVita». — Например, трансплантация костного мозга, которая иногда необходима при ряде гематологических и онкологических заболеваний, в регионах практически не проводится. Пересадки в основном делают в Москве и Санкт-Петербурге. И, естественно, при показаниях к трансплантации регионы не смогут отказать, они будут направлять в федеральные центры.
Но, например, лучевую терапию делают во всех регионах, по словам Елены Грачевой. Согласно новому приказу, пациент сможет получить ее только в своем регионе. Но качество лучевой терапии очень зависит от качества оборудования и квалификации специалистов. И если пациент захочет пройти облучение на более современном аппарате, который облучает более точно и с меньшим поражением близлежащих тканей, ему, конечно, никто не даст направления, объясняет она.
Елена Грачева
— То же самое с хирургическими операциями и химиотерапией, — продолжает Елена Грачева. — Любой регион скажет: да, мы такую помощь оказываем. А какого качества эта помощь, уже никого волновать не будет. Как проводится химиотерапия, какими препаратами, есть ли изолированные боксы, есть ли лаборатории, которые могут адекватно мониторить состояние человека? Все это выносится за скобки. Больной не сможет выбрать клинику, в которой качество лечения выше, даже если у клиники будет техническая возможность его принять. Подобное прикрепление пациента к региону, по сути дела, крепостное право и прямо скажется на эффективности лечения и в конечном счете — на выживаемости пациента.
Два года назад частные клиники получили возможность лечить пациентов по ОМС. И понятно, какой выбор пациент сделает между областным онкодиспансером и частной клиникой в Москве. В новом порядке оказания медицинской помощи частные клиники даже не упоминаются. То есть эту возможность пациенты также теряют.
Вера Тарасенко проходила лечение от лейкоза сначала в онкодиспансере в Симферополе, потом ей удалось попасть на лечение в федеральный центр в Санкт-Петербурге.
— Я не ожидала, что онкодиспансер может быть в таком состоянии, — говорит она. — Штукатурка со стен сыпется. Но все это неважно, лишь бы лечили. Но в Симферополе, чтобы поставить капельницу, мне каждые два дня прокалывали вены иголками, в Петербурге сразу поставили катетер на месяц. Лекарства в Петербурге все есть. В нашем регионе доктор мне говорил: «Есть два варианта — мы с вами можем подождать, пока будут поставки лекарства, или купить». Причем, когда будут поставки — никто не знает. В Симферополе мне никто даже не предлагал сделать компьютерную томографию, в Питере мне ее сделали раз 40. Перед тем, как что-то назначить, в федеральном центре всегда делали исследования. А в онкодиспансере: «У вас поднялась температура? Ну у вас, скорее всего, то-то, давайте вот это лекарство примем».
Просто деньги
Лечение рака в России бесплатно — оно оплачивается по ОМС. В каждом регионе есть территориальный фонд ОМС, куда поступают страховые отчисления граждан. Если пациент уезжает лечиться в федеральную клинику или другой регион, то территориальный фонд ОМС должен оплатить его лечение. Деньги перетекают из одного региона в другой за пациентами.
— Естественно, эта маршрутизация не на пустом месте возникла. Государство выделяет деньги на онкологических больных, и за них идет борьба как между государственными клиниками и частными, так и между клиниками в разных регионах, — объясняет Елена Грачева, административный директор благотворительного фонда «AdVita».
— Это давняя проблема: большое взаимное неудовольствие ТФОМСов по отношению друг к другу, большой объем неплатежей региональных фондов за лечение, которое выполнено в федеральных центрах и других регионах.
Вся новая маршрутизация максимально заточена под то, чтобы оставить деньги в государственном секторе и в своем регионе. Интересы пациентов тут мало кого интересуют.
Ирина Боровова
— Минздрав и не скрывает, что все это для того, чтобы деньги остались в регионе, — подтверждает президент ассоциации онкологических пациентов «Здравствуй» Ирина Боровова, — они хотят сделать более регулируемый поток пациентов. А сейчас этот поток нерегулируемый, потому что мы можем выбирать, куда нам ехать.
— Минздрав просто хочет прикрыть всю запутанную систему межтерриториальных расчетов, — утверждает Николай Дронов, — и ради того, чтобы деньги оставались внутри региона, сделать онкологических пациентов зависимыми от территории, прикрепить их к определенным клиникам. Это вопросы экономики.
ТФОМСы так держатся за свои деньги, что просто не оплачивают уже оказанное лечение. И федеральным клиникам приходится добиваться этой оплаты через суды.
— У нас неоплаченных счетов за лечение пациентов из регионов на десятки миллионов рублей, — говорит Евгений Черемушкин, врач-онколог, старший научный сотрудник Института клинической онкологии, — это происходит регулярно. Да если бы они нам все оплачивали, мы бы были всем обеспечены — и оборудованием, и прочим. Кроме того, это сказывается на науке. Чтобы заниматься научными исследованиями, нам нужны пациенты с определенными патологиями. Но регионы не направляют их к нам. Потому что это деньги.
— Нередки случаи, когда территориальные фонды ОМС не оплачивают лечение пациентов из регионов, — говорит Александр Серяков, руководитель онкологической службы «СМ-Клиники». — Оплаты клиникам приходится добиваться через суды, которые длятся достаточно долго. Это давно нужно было как-то решить. И вот почему-то Минздрав хочет решить это вот таким образом, за счет пациентов.
Региональные фонды ОМС регулярно подают иски друг на друга. Например, ТФОМС Астраханской области в 2018–2019 годах направил иски к ТФОМС Калмыкии о долгах на сумму более 128 млн рублей. В конце декабря 2019 года Московский городской фонд ОМС уведомил руководителей медицинских организаций, что больше не может оплачивать медпомощь, оказанную пациентам, застрахованным в других регионах. Причина — долги территориальных фондов ОМС.
Пример Москвы
Пациенту с онкологическим заболеванием всегда было непросто вырваться из своего региона на лечение в другую клинику или в другой регион. Для этого ему нужно получить заветное направление «057у».
— Пациенту, а зачастую и его доктору, всегда было сложно доказать, что необходимо лечение в федеральной клинике, — рассказывает Елена Грачева. — У нас много примеров того, как пациентов оставляют в регионе и не направляют дальше. Но сейчас это станет еще более острой проблемой, потому что критериев, на основании которых доктор имеет право направить пациентов в другое лечебное заведение, практически не существует.
Сейчас пациенту сложно перейти из одной больницы в другую, сложно перейти от одного врача к другому даже в пределах своего города. А уж уехать к федералам — за это люди вынуждены зачастую биться.
Это проблема, которую нужно было решать в пользу пациента. Но приказ Минздрава, напротив, закрепляет эту порочную практику.
Регионы давно стараются удержать пациента у себя.
— Никто из региональных министров здравоохранения, конечно, не может дать письменный приказ задерживать пациентов в регионе — это противозаконно, — говорит Александр Серяков, — но в обыденной жизни стараются удерживать. Направление «057у» могут просто не выдавать пациенту, и пациент никак не может согласно нашему законодательству попасть на лечение в другой регион.
Настойчивые пациенты стучат кулаком по столу, кричат, что в законе написано, и их направляют. Но теперь и крикнуть нельзя будет.
Система, когда пациент не может покинуть сферу влияния своего территориального фонда ОМС, уже действует в Москве.
— Федеральные клиники и клиники других регионов отказываются принимать москвичей, — рассказывает Ирина Боровова. — Мы постоянно получаем жалобы от онкологических пациентов. ТФОМС Москвы просто не оплачивает лечение пациентов в федеральных клиниках. Они считают, что Москва самодостаточна и сама может лечить своих пациентов. При этом в городских клиниках очереди.
Видимо, Минздрав хочет масштабировать опыт Москвы на всю страну. Но все-таки в Москве есть онкологические диспансеры в каждом районе, а в регионе хорошо, если есть один на область.
Пациентские и общественные организации обращали внимание Минздрава на то, что приказ необходимо пересмотреть. Направляли обращения в федеральную антимонопольную службу, указывая, что он нарушает закон о конкуренции. Подчеркивали, что нарушен и закон об охране здоровья граждан.
— Приказ о порядке оказания медицинской помощи должен звучать однозначно, как инструкция к выполнению. Этот приказ прочитали десятки людей, и понимание было разным, и у медицинских юристов, и у медиков, и у пациентских сообществ, однозначно к пониманию этот документ принимать не получается никак, — считает Ирина Боровова. — Мы высказали свою позицию, что документ нужно дорабатывать и пересматривать, но остался очень короткий промежуток времени — с 1 января приказ должен вступить в силу.
Александр Серяков
— Сам приказ на практике может работать против самих пациентов. Он требует доработки, — соглашается Александр Серяков, — необходимо проводить еще общественные слушания, выслушивать мнения главных онкологов регионов, пациентских организаций и, когда все это соберется воедино, уже утверждать новый порядок оказания онкологической помощи взрослому населению РФ.
Главное, что нужно изменить в этом приказе — это то, для чего он создан. Нельзя организовывать медицинскую помощь, руководствуясь идеей о денежных потоках, считает Александр Серяков.
— Проблемы плохих расчетов между регионами, зарегулированности ОМС, забюрократизированности всего процесса вообще не должны касаться больного человека, — утверждает Елена Грачева. — Это не проблема пациента, а проблема качества государства, которое заставляет человека отвечать своим здоровьем за плохую организацию лечения. Гражданин России по закону имеет право выбирать, где лечиться, и никто ему помешать не может.