«Пациенты мечутся в поисках койки». Онколог Илья Черниковский — о том, как сейчас лечат рак

Как помогают тем, у кого рак, и боится ли онколог умереть от COVID-19, корреспонденту «Правмира» рассказал онколог Илья Черниковский, заведующий отделением онкоколопроктологии 62-й онкологической больницы.

— Когда вы впервые столкнулись с коронавирусом, как узнали о нем? 

— В начале года, в январе, наверное. Сначала к этому не относились серьезно, как, впрочем, и в Европе. Потом мы с коллегой поехали в Португалию по поводу нашего образовательного проекта — Школа практической онкологии. И когда вернулись, эта страна уже была в списке тех, после посещения которых надо уходить на карантин. И я две недели сидел дома. 

Тогда уже стало понятно, что проблема серьезная. И когда мы с коллегой вышли из карантина, начались массовые закрытия отделений в разных больницах в связи с тем, что выявляли заболевших пациентов или сотрудников. Уже тогда мы понимали, что это довольно странная мера: при такой контагиозности вируса переболеть придется половине населения. 

Если закрыть все отделения и больницы разных профилей на карантин, то люди не смогут получать медицинскую помощь по другим нозологиям, помимо COVID. В некоторых местах закрывали учреждения прямо с сотрудниками и больными на изоляцию, что, конечно, было абсолютно неприемлемо — таким образом как раз создавались очаги эпидемии. 

Наша больница пошла немного по другому пути. Мы решили при максимальном соблюдении всех противоэпидемических мер работать в нормальном режиме. Естественно, с теми ограничениями, которые положены в условиях эпидемии любой инфекции. Я имею в виду, что пациенты должны были находиться в палатах, а не гулять по больнице, носить маски. Мы ограничили посещения родственников и так далее. Так что мы продолжали работать и работаем по сей день. 

Естественно, что некоторые сотрудники уже переболели коронавирусной инфекцией.

— Но вы при этом отделения не закрывали?

— Нет, потому что это бессмысленно. Как только закрываешь на карантин отделение, через две недели оно открывается, заболевает еще один человек, сотрудник или больной, и снова закрывать на карантин? Таким образом можно закрыть вообще все. 

А так — сотрудник уходит на больничный, получает лечение. Когда выздоравливает, сдает отрицательные тесты, как положено, выходит на работу.

— У вас есть такая возможность? На вас разве не давят сверху? Почему одни больницы, поликлиники закрываются, а другие нет? 

— Чиновники действовали, зачастую совершенно не понимая, что делать. Результат такой: люди не знают, куда им обращаться со своими обычными заболеваниями, не коронавирусными. 

Вообще этот вопрос наша администрация решает с управленческими структурами города. И есть помимо нас больницы, которые все равно работают. В частности, некоторые онкологические учреждения в Москве по-прежнему открыты. Значит, такая возможность есть. При соблюдении определенных мер и отсутствии паники, естественно. 

Однако многие специализированные учреждения перепрофилировали. Например, на северо-западе и севере Москвы несколько крупных учреждений занимались пациентами с колопроктологическими заболеваниями. Это был институт колопроктологии ГНЦК, это была 24-я больница, несколько колопроктологических отделений, и наше отделение в 62-й больнице. Под COVID перепрофилировали весь институт колопроктологии, всю 24-ю больницу.

Надо сказать, что и до коронавируса везде были очереди. А сейчас пациенты оказались в ситуации, когда есть только одно учреждение, которое лечит колоректальный рак — наше отделение на 30 коек. 

Я уже не говорю про экстренных пациентов с сердечно-сосудистой патологией, которым требуется оперативное вмешательство, больных с абдоминальной хирургической патологией, потому что множество учреждений — институт Вишневского и так далее — перепрофилированы под COVID. Эти пациенты фактически брошены, они мечутся по Москве в поисках койки, куда им можно лечь и лечиться. 

— И после этих метаний несчастные люди находят, наконец, вас, так?

— Да, нам приходится этих пациентов на себя забирать, увеличивая нашу нагрузку. Любой москвич может получить помощь в 62-й онкологической больнице. Хирургическое лечение доступно всем москвичам с онкологическими заболеваниями. 

Единственное, есть сложности, связанные с лекарственным и радиологическим лечением, поскольку существует определенная система распределения финансирования разных округов Москвы, разных учреждений и так далее. Что касается хирургического лечения, без всяких проблем мы принимаем любого москвича. В принципе, при наличии направления и человека из другого региона тоже можем прооперировать.

Эпидемия показала, кто есть кто

— Люди сами вас находят или коллеги ваши своих пациентов тоже пристраивают? 

— Например, заведующий отделением в больнице, которое было перепрофилировано под COVID, просто звонит мне: «У меня есть пять пациентов, я собирался их прооперировать по поводу рака прямой и ободочной кишки, можешь их взять?» Я говорю: «Да». Они приезжают, и мы их всех в течение двух-трех недель госпитализируем и оперируем.

Заведующий из другой больницы, который тоже руководит отделением колопроктологии, звонит, и еще шесть человек, у которых планировались операции, мы на себя забираем и оперируем их. Так и происходит.

Есть у нас еще сайт больницы и мой собственный, где указаны все контакты. Пациенты периодически находят нас через интернет и выходят на нашу клинику, и мы занимаемся их лечением.

— А бывает, что приходит человек, которого не то что врач не пристраивает, а вообще все отказывают? 

— Однажды пришел пациент с опухолью, которая сужает просвет кишечника, был риск кишечной непроходимости. Это ситуация, которая требует срочного лечения. Он должен был ложиться в другое профильное учреждение на операцию.

Что делать? Ответ был: «Ничего не знаем, у нас COVID». Даже не отдали диски МРТ. Соответственно, он явился к нам без диска, там только описание было. И диск было забрать невозможно, мы его госпитализировали и занимались его лечением. 

— Получается, COVID показывает, кто есть кто. 

— Да, это вообще классическая история: когда случается беда, тогда понятно, кто есть кто. 

— А в целом чего больше — плохого или хорошего? Чаще людей пристраивают или бросают? 

— Плохого очень много, но в нашем круге общения большая часть коллег пытается как-то больных пристроить, активно делает что-то, чтобы не бросить своих пациентов. 

Просто система давала очень много не то что сбоев, но действовала очень непоследовательно. Поэтому не было четких представлений, как, куда идти и что делать. Стоило ли перепрофилировать столько специализированных клиник под инфекцию? Сейчас вот стали открывать другие площадки — видели? 

— Да, «Крокус», на ВДНХ, и другие.

— Это надо было делать с самого начала. Больные с тяжелыми патологиями никуда не делись, а эти клиники переделали под COVID. Это было странное решение. 

Академик Юрий Щербук из Питера написал письмо руководству города, где категорически призвал не перепрофилировать профильные и специализированные отделения под COVID, а открывать другие площади. Реакция на это была, но надо было раньше этим заниматься. 

Если у пациента COVID, онкологическое лечение останавливается

— Какая у вас ситуация в отделении, насколько вы загружены сейчас?

— Мы загружены на 150–170%. У нас отделение на 30 коек, мы еле-еле успеваем выполнять нашу работу, плюс еще не все врачи работают. Некоторые же заболевают, уходят на больничный. 

— Вам приходится отказывать кому-то в связи с такой нагрузкой?

— Нет, мы стараемся никому не отказывать. Пока мы ходим своими ногами, работаем так, чтобы никому не отказать.

— Когда-то главный внештатный онколог Минздрава говорил, что в российских поликлиниках не хватает почти 2 тысяч онкологов. Это было до эпидемии. И если сейчас в клинике говорят: «У нас ковид, а вы идите по месту жительства», то это равносильно «в никуда»? 

— Да, допустим, онколога нет или поликлиника закрыта. Это сейчас типичная история. Онкологов просто нет. Обследоваться пациенту амбулаторно невозможно, потому что все КТ расписаны на 2–3 недели вперед, и многие другие исследования — тоже. Эндоскописты амбулаторные, которые должны делать колоно-, гастроскопию, просто не работают в связи с COVID и так далее. 

Поэтому этих больных, даже недообследованных, мы госпитализируем и обследуем уже на койке, чего раньше не делали. Приходится так действовать, чтобы пациент лишний раз не метался по Москве, не повышал риск своего же собственного заражения. 

— Вы знаете случаи, когда кто-то умер, потому что в помощи отказали? 

— Я не знаю случаев смерти из-за этого, но я уверен, что они есть и их немало. Это просто очевидно.

— Что вообще самое опасное для онкологического пациента сейчас? Прерывание курса химиотерапии или что-то еще? 

— Прерывание химиотерапии крайне негативно скажется на течении заболевания, прерывание лучевой терапии — также. Отложенная хирургия в ряде случаев особенно гибельна для пациентов. 

Все, что связано с лечением онкологических заболеваний, во многом имеет серьезные временные рамки, и отступать от них — значит подвергать пациентов серьезному риску.

— Вы упомянули, что есть проблема с лекарствами? Это из-за отсутствия сообщения между странами или о чем речь? 

— Нет. Лекарства есть в Москве. Лекарства для лечения онкологических больных есть, всего достаточно, просто есть система регулировки. Эти лекарства зачастую дорогостоящие, и они распределены по онкологическим стационарам, и каждый отвечает за свой округ или несколько округов. И пациенты должны получать лечение в своем округе. 

Это решается как-то, но с большими трудностями. Просто я не занимаюсь химиотерапией, только хирургическим лечением, мне сложно ответить. 

— У онкологических больных часто повышена температура, вы знаете случаи, когда это мешало им получить помощь?

— Да, потому что если у пациента температура, он автоматически отправляется на сдачу двух мазков на COVID-19 и КТ легких. И пока мы не имеем на руках отрицательных мазков, мы не можем пациента лечить, потому что он может быть опасен для других больных и персонала. 

— То есть люди должны со справкой прийти? 

— Те, кого лихорадит, должны сразу сделать эти мазки. Те, у кого нет лихорадки и каких-то признаков COVID, поступают, и мы им делаем мазок на коронавирусную инфекцию. Результат приходит на следующие сутки, без этого мы не начинаем лечить, не оперируем. 

— Ага, сделал анализ на коронавирус и тест отрицательный. А потом пошел на КТ, заразился там благополучно, еще об этом не знаешь, но формально ты чист. Это не говоря о том, что тесты то показывают, то нет. 

— Да. Это говорит о том, что у нас до сих пор не продуманы четко действия, которые должны совершаться в условиях пандемии. Например, сейчас есть приказ всем на улице и в общественных местах носить перчатки и маску. Мы же с вами понимаем, что эта маска не будет меняться.

— Ну, кто как, видимо.

— И понимаем, что перчатки вряд ли будут меняться многими. Маска и перчатки превратятся как раз в накопители вируса. Чтобы маска работала, ее надо менять каждые два часа. И перчатки все время должны меняться.

Выяснилось, что никто не может составить четкий алгоритм действий и мер, чтобы это было эффективно. Мечутся: в одну сторону, в другую сторону. Отменить карантин или нет? Как работать лечебным учреждениям в условиях карантина, никто четко не прописал. Все на себя взял Роспотребнадзор. 

— А вот что делать тому, у кого и COVID-19, и онкология разом? Вообще лечь и помереть?

— Если у пациента онкология и COVID… Допустим, мы лечили больного или собирались лечить, у него обнаружены признаки COVID, его переводим в стационар, где лечат вирус. 

— А с основным онкологическим заболеванием что делать?

— Пациенту, который болен COVID, крайне опасно назначать любое лечение. Есть уже данные наших китайских коллег, которые показали, что у тех больных, которые были прооперированы вообще с любыми заболеваниями, от аппендицита до чего угодно, и при этом болели COVID во время операции, крайне высокая летальность — 20%.

— То есть онкологическое лечение останавливается? 

— Да, пока лечат COVID. Только потом, если пациент выздоровел, он возвращается к лечению онкологического заболевания. 

Недавно к нам поступила пациентка, у нее обнаружили коронавирус, и потом три недели она получала лечение от COVID. Вернулась, и мы ее прооперировали.

— При любом ли раке можно ждать три недели? 

— Рак сам по себе, как правило, может три недели ждать. С точки зрения развития онкологического процесса, не случится ничего особенно страшного. 

Бывают ситуации, когда сама опухоль дает такие осложнения, которые не терпят отложенного лечения, это другая история. Но у этой пациентки не было таких осложнений — ни стеноза, ни кишечной непроходимости, ни кровотечений. Угрожающих жизни состояний эта опухоль не вызывала, поэтому женщина была направлена на лечение COVID. Она получала лечение дома амбулаторно, выздоровела, и мы ее прооперировали. На лечении онкологического заболевания это не сильно отразилось.

Я не боюсь умереть, но от ковида гибнут коллеги — это тяжело

— Как вы видите будущее в вашей сфере? Станет ли в ближайшее время легче или наоборот? 

— Понимаете, у нас есть два разнонаправленных процесса. С одной стороны, мы вынуждены брать пациентов, не получивших лечение в учреждениях, которые закрылись.

С другой — для того, чтобы диагностировать рак, нужно прийти с жалобами к амбулаторному врачу и обследоваться, а потом уже ехать к нам. И таких пациентов сейчас все меньше, потому что все сидят на карантине. Сейчас пройти ту же колоноскопию крайне тяжело, практически невозможно. Поэтому первичная диагностика рака на амбулаторном этапе снизилась. Количество вновь выявленных заболеваний резко уменьшается.

Поэтому мы сейчас достигли такого плато — у нас количество больных сильно не растет. Но мы ждем осенью серьезный рост впервые выявленных онкологических заболеваний у населения. Причем на более поздних стадиях.

— А ваша образовательная деятельность как специалиста? Удалось превратить отрицательный опыт в развитие, как психологи говорят? 

— Любой кризис, конечно, дает новые возможности. Сидя на карантине после Португалии, мы с коллегами задумали и создали новый образовательный онлайн-проект, который сейчас развивается. Получается, благодаря кризису он и родился. 

Мы, четверо онкохирургов, еженедельно выходим в эфир, рассказываем о своем опыте другим онкохирургам. Проект называется 4Surgeonsclub, и он проходит в формате живого неформального общения между хирургами и онкологами, лекций и совместного просмотра операций с их обсуждением. Это все случилось благодаря, можно сказать, COVID.

— То есть вы можете за что-то «спасибо» сказать коронавирусу? 

— Да, условно, в кавычках можно сказать: «Спасибо, COVID».

— Вы как врач с каким настроением смотрите на эту ситуацию? Например, некоторые студенты отказались идти в красные зоны, а старшее поколение сказало: «А мы бы в молодости бегом бежали, это же такой опыт для медика!» Для вас это хороший опыт или что-то иное?

— Я хотел бы сразу сказать про студентов — многие отказались не потому, что боятся COVID. Им не понравилась форма, в рамках которой их решили к этому делу привлечь. Я уверен, что если бы просто объявили набор добровольцев, их было бы столько, сколько даже не применить в работе. 

Это не чума и не холера. Но, с другой стороны, мы понимаем прекрасно, сколько умирает медработников сейчас от этой болезни. Они главная мишень для этой инфекции.

Мы видим, как ежедневно погибают наши коллеги, и многие из тех, кого мы знаем, в том числе. Это, безусловно, повергает многих врачей в депрессию, поскольку рядом просто умирают боевые товарищи. Поэтому любому медработнику в этой ситуации гораздо тяжелее, он гораздо больше смертей видит среди своего окружения. 

— Вы боитесь умереть от COVID?

— Нет.

— Почему?

— Лично я не боюсь. Но у всех разные истории, кто-то боится, кто-то — нет. В любом случае даже тот, кому страшно, приходит и выполняет свои обязанности. 

— А вы почему не боитесь?

— Это же вопрос типа личности. Как на войне, кто-то боится, кто-то нет, но все идут в атаку. Тут сложно сказать, почему лично я не боюсь — это особенности личности, возможно. Но я знаю всех своих друзей, врачей, которые работают сейчас, они тоже не боятся.

— Может быть, это просто знание какое-то о вирусе?

— Я бы не сказал. Просто врачи прекрасно понимают, что как бы ты боялся или не боялся, ничего от этого не изменится. Все понимают, сколько шансов примерно заразиться, сколько умереть, и от того, что мы это знаем, ничего не меняется. Можно бояться, ну и что?

— И сколько шансов? 

— Мы понимаем, что, скорее всего, 40–60% коллектива переболеет в той или иной степени тяжести. Главное, чтобы обошлось без потерь. Шансы умереть никто особо не оценивает, потому что реально никто не знает настоящей летальности вируса. Как вы помните, итальянские цифры были чуть ли не 13%, сейчас выясняется, что очень много людей у них переболело бессимптомно, не обращались вообще к врачам. И летальность сейчас уже оценивается примерно на уровне 1–1,5%, так что пока с ней история не очень понятная.

По-видимому, большое значение имеет вирусная нагрузка, то есть насколько много вирусов схватил человек, заражаясь. И в красной зоне как раз вирусная нагрузка колоссальная. Если средства защиты по какой-то причине не помогли, значит, медработник хватает очень серьезную вирусную нагрузку, что сопровождается, как правило, более тяжелым течением. 

— Вы что-то можете сказать ободряющее онкологическим больным? 

— Мы продолжаем работать в штатном режиме и оказывать помощь всем онкологическим пациентам. Они не будут брошены, по крайней мере, нами точно. Помимо нас, еще несколько онкологических учреждений в Москве продолжают свою работу, несмотря на все эти риски, о которых мы сейчас говорим. Более того, для онкологических больных все-таки создан некий приоритет.

Как правило, для онкологического заболевания срок в 3–6 недель от момента постановки диагноза — это срок, который не влияет на исход заболевания. В течение полутора месяцев ждать можно, как правило, всегда, за исключением редких случаев. Эта ситуация все-таки не очень срочная — онкологическая проблема.

А в глухой деревне у человека просто пока нет возможности обследоваться.

— Да, он даже знать не будет. И, соответственно, волноваться. Наверное.

— Да, даже знать не будет. Но если вдруг выявят опухоль, то у него есть примерно месяц, чтобы спокойно подойти к ее лечению. Я говорю сейчас в среднем, речь не о каждом конкретном больном, потому что у всех разные ситуации. Так что отчаиваться и впадать в панику сразу не стоит. Надо спокойно продумать варианты лечения и дополнительной диагностики.