Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» обеспечивает нам право лечиться за государственные деньги на территории России в любой клинике любого региона. Но территориальные фонды ОМС под всякими предлогами отказываются платить за пациентов, самостоятельно выбравших себе место лечения. Верховный суд в таких случаях до сих пор всегда был на стороне клиник и пациентов, но в 2021 году впервые стал защищать страховщиков и фонды ОМС. Таков очередной шаг в направлении, которое многие уже назвали «великим закрепощением пациентов»: мы будем лечиться за наши деньги не там, где удобно нам, а там, где удобно чиновникам.
«Когда заболит, тогда и заплачу»
— Пациенты лечились в частных клиниках за счет государства. Разве это не должно было рано или поздно прекратиться?
— Вот это ключевой момент. Что такое государство? Это администратор того, что собрано с людей. Поэтому людям и решать, где лечиться.
— А можно тогда отдавать деньги не государству, а напрямую той клинике, которую я выбрала?
— Отдавать деньги государству — это правильно. Потому что, если сказать человеку: «Вы сейчас здоровы, но так будет не всегда. Не хотите ли уделить 5-10% вашей зарплаты на медицину?» — он ответит: «Вот заболит, тогда и заплачу».
Михаил Ласков. Фото: Анна Данилова
И так рассуждают все. Вот 80-летний дедушка-пенсионер, у которого все время что-то болит, лежит в больнице, а заплатить не может. Когда он был молодой и здоровый, он тоже говорил, что когда заболеет, тогда и заплатит, но денег не отложил. Купил себе машину, ездил отдыхать. Поэтому мир пришел к тому, что нужно всем в обязательном порядке платить налоги или сборы, чтобы граждане получали страховку в случае болезни. Государство собирает деньги со всех и распределяет их на лечение тех, кому это сейчас необходимо.
«Одному можно лечить 100 человек, а другому — 1 000»
— Территориальные фонды ОМС (ТФОМСы) стали отказываться платить за лечение больных в частных клиниках только в этом году или это случалось и раньше?
— Это начиналось чуть раньше, но давайте будем точнее в формулировках. Есть «квазичастные» клиники, которые принадлежат крупным финансово-промышленным группам, ну, то есть олигархам. Они по-прежнему работают по ОМС, хотя и с ними может случиться такая незадача, что они пролечат приезжего пациента на такую-то сумму, обратятся за возвратом в его территориальный фонд ОМС, а он их пошлет лесом. Но при этом за другого пациента из другого региона им вполне могут выплатить. Тут не все черно-белое.
Основная проблема в другом: территориальные фонды ОМС распределяют объемы финансирования и получается, что одной клинике дозволено пролечить десять человек, а другой 1 000.
Применяются какие-то нарисованные критерии и выдуманные ограничения. А с какой стати ТФОМСы вообще должны решать, куда пойдут пациентские деньги?
Допустим, у вас рядом два магазина. В одном шаурма хорошая, а в другом — из окрестных воробьев. Вы идете туда, где норм, а вам говорят — нет, иди ешь из воробьев.
— Почему так? Масло должно быть ровно размазано по бутерброду?
— Тут может быть масса ответов. Потому что недобор, потому что нужно врачей держать занятыми, потому что нельзя закрывать больницы — хотя зачем они нужны, если в них никто не хочет лечиться. Потому что «всё в дом, ничего из дома», потому что деньги не должны уходить из региона. Короче, я не знаю.
4 угла и 50 коек
— Это и есть пресловутое «закрепощение больных»? Когда государство решает, куда пойдет больной и в каком объеме помощь он получит?
— Не только это. Оно по всем фронтам наступает на этих бедных людей.
Во-первых, да, с помощью регулирования объемов, но это и раньше было. Допустим, обращался пациент в клинику, а ему говорили: «Не можем, объема нет». Он настаивал, они брали, а потом ТФОМС спрашивал: «А чего это вы его взяли? Мы ваш объем не утверждали. Не будем платить».
Фото: PxHere.com
Во-вторых, изменилась судебная интерпретация закона. До сих пор арбитраж или Верховный суд в случаях конфликта между клиникой и ТФОМС вставали на сторону пациентов, потому что в законе четко написано, что пациент имеет право выбирать врача. Но в этом году все переобулись в прыжке и, забыв свои предыдущие решения, встали на сторону территориальных фондов и страховщиков. У нас не прецедентное право, но все равно все смотрят, как ведет себя Верховный суд. А он, похоже, с этого года решил защищать страховщиков.
И, наконец, третий фронт, на котором государство атакует пациента, это порядок оказания помощи. У нас каждое направление медицинской помощи: онкология, эндокринология, кардиология и так далее — подчиняется приказу, который называется «Порядок оказания специализированной медицинской помощи». Там прописано, сколько у тебя должно быть коек, стульев, дверных ручек, углов в салфетке и других важных вещей, без которых ты не имеешь права лечить. Например, если ты занимаешься онкологией и при этом не работаешь в онкодиспансере, то у тебя должно быть 50 коек. Это прописано в новом порядке, который вступит в силу с 1 января 2022 года и выметет из системы небольшие клиники. Это колоссальная проблема.
— Например, в «Клинике доктора Ласкова» нет 50 коек. Вы не сможете работать по профилю?
— Я не смогу принять ни одного решения без консилиума, который должен проводиться на базе клиники, где 50 коек есть. Это запрет на профессию.
Родина, когда мне выдавала сертификат, сочла, что я являюсь врачом-онкологом, а врач-онколог — это тот, кто консультирует, принимает медицинские решения.
А теперь я вообще не понимаю, кто я, потому что должен просто транслировать решение консилиума.
Это как если бы вы могли записывать со мной интервью только при условии, что работаете в организации, у которой есть три студии и пятьдесят видеокамер.
«При социализме в каком-то смысле было проще»
— Это касается только частных клиник или государственных тоже?
— Это касается всех. Допустим, поступает ночью в городскую больницу пациент с острой болью в животе, выясняется, что это рак, а больница не сможет его лечить. Ну, максимум ему выведут стому, а оперировать ни-ни. Должны продержать, оказать экстренную помощь и потом направлять в онкологию, где есть нужное количество коек.
— Этот новый порядок не встречает противодействия со стороны медицинского сообщества?
— Встречает со стороны тех, кто всегда чем-нибудь да недоволен, поэтому чиновники на них плевать хотели. Тут, правда, Татьяна Алексеевна Голикова все же поручила подготовить изменения в порядок оказания онкопомощи, но ничего, по сути, они не меняют. Идея ведь в том, чтобы полностью взять под контроль денежные потоки ОМС и по пять раз на дню перенаправлять их по своему усмотрению.
Ну и как приятный побочный эффект — вымести с рынка вообще всех, кроме своих.
Фото: Анна Данилова
— То есть негосударственных клиник не будет — все как при социализме?
— При социализме в каком-то смысле было проще, люди хоть как-то прорывались. Не было частных больниц, но были хорошие и плохие государственные, можно было напрячься и по знакомству попасть в хорошую. А сейчас с нашей вездесущей цифровизацией победить этот госмонополизм будет еще сложнее.
По закону направление на лечение может дать кто угодно
— Один из частых предлогов для отказа в приеме пациента или в последующей выплате за оказанную ему медпомощь — то, что нет направления. Его теперь требуют даже в частных клиниках. Это вообще законно?
— В соответствии все с тем же «Положением о порядке организации специализированной помощи», вы не можете без направления пойти к специалисту. Это касается в том числе и коммерческих клиник. Если они нарушают порядок, то их могут лишить лицензии.
Правда, они все равно лечили без направлений, поскольку у нас строгость законов компенсируется необязательностью их исполнения.
Но вот теперь в отношении такой практики появилось первое решение суда. Был очень интересный кейс. В частную клинику пришел человек, сказал: «Хочу у вас сделать гастроскопию». У него потребовали направление. Он возмутился: «С какой стати, я ж за деньги!» — и пошел в суд. Суд подтвердил, что порядок распространяется и на частные клиники также.
— В моей личной практике был случай, когда для того, чтобы в Европейском медицинском центре получить по ОМС исследование ПЭТ/КТ, мне нужно направление из районного онкодиспансера.
— А вот это прямое нарушение. EMC не имел права требовать у вас направление из вашей поликлиники. Направление может дать кто угодно, хоть стоматолог. И оно также будет валидно.
Но это в теории. А на деле все выглядит иначе. Сидит девочка на ресепшене, ей велели брать только из поликлиники. И ты хоть на Конституцию, хоть на закон Божий, хоть на ФЗ-326 ссылайся, ей все равно. У нее распоряжение. Чтобы это пробить, вам надо написать претензию, потом обратиться в суд и полгода судиться.
Фото: PxHere.com
Но людям нужен не суд, а ПЭТ, поэтому, естественно, никаких прецедентных судебных решений нет. Пациентам проще закрыть глаза на нарушение закона, чем бодаться. Ну в крайнем случае сделаешь исследование без направления за совсем уж бешеные деньги. Или вообще не сделаешь. Это все же не вопрос жизни и смерти.
Новая редакция профстандарта, или Зачем онкологу работать акушером
— В этом году была еще одна интересная история, но она больше обсуждалась внутри медицинского сообщества, хотя к нам, пациентам, имеет прямое отношение. Речь о новой редакции профстандарта, в соответствии с которым будущий химиотерапевт или хирург-онколог должен отработать не менее пяти лет в стационаре по другой специальности — как терапевт, акушер-гинеколог, уролог и так далее. Зачем это понадобилось?
— О да, это отдельная песня. Несчастным молодым онкологам, которые хотят стать химиотерапевтами и в будущем лечить по своему профилю, сначала нужно будет отработать в роддоме или еще где-то.
С одной стороны, здесь могла бы быть какая-то логика. У нас же люди, выучившиеся в онкологической ординатуре, подчас вообще не знают внутренних болезней, а многопрофильной больницы в глаза не видели. Это, конечно, плохо. С другой стороны, вот теперь они отправятся в больницы, но учить-то их там все равно никто не будет.
Нет ни учебного плана, ни структурированной программы, ни четких методических задач. Они просто должны там отработать и потренироваться на людях. Отбыть срок и поставить галочку.
Вы знаете, очень сложно проникнуть в сознание писателей этих регуляций. Мне кажется, это не мозг здорового человека. Как в том анекдоте: «Дети, это невозможно понять, это надо просто запомнить».
— Онкологи, которые сидят сейчас в районных поликлиниках, по сути, никого не лечат. Их единственное назначение — выписывать те самые направления. Вам лично встречались в поликлиниках нормальные врачи? Что нужно поменять в системе для того, чтобы они начали лечить?
— Конечно, встречались. Но я за последние лет 15 в поликлинике был один раз. И никто из моих родственников туда не ходит. Сегодня это, как правило, не место решения медицинской проблемы, а место получения маршрута для дальнейшего бесплатного лечения. Ну и если у людей нет медицинских связей, это наиболее примитивная плановая (не специализированная) медицинская помощь. Когда температура 38, к тебе ритуально приходит врач и говорит, что само пройдет и в больницу не нужно.
Фото: Анна Данилова
Чтобы поменять всю эту систему, для начала хорошо бы ограничить Министерство здравоохранения. Запретить ему описывать, сколько коек и какого цвета ручки должны быть на дверях у специалиста. Если уж нельзя отменить все эти приказы, то выбросить хоть половину, причем любую. Отказаться от части регуляций, которые делают жизнь невозможной, — уже станет легче. Люди сами разберутся, какой врач хороший, а какой плохой. И пусть хороший будет получать больше, а плохой меньше.
«Проблема качественной онкопомощи общество не волнует»
— А люди между тем вообще, похоже, не в курсе всех этих проблем, пока их напрямую не коснулось. Законы, приказы, ФФОМСы и ТФОМСы — все это скучно и непонятно.
— Мы с коллегами стараемся переводить с нудного на русский — есть вещи, которые надо делать просто для себя. Чтобы потом, когда грянет катастрофа, знать, что ты хоть что-то попытался сделать. Но да, это не вызывает широкого отклика.
Когда всех стали прививать насильно, люди солидаризировались, выражали протест, писали в соцсетях, чуть ли не пикеты проводили. Власть увидела, что граждане недовольны, и откатила назад. Дескать, никакого насилия, прививка — это личный выбор.
А по поводу онкопомощи все молчат. Значит, всех все устраивает. И каждый думает, что его это не коснется.
А когда касается, они, конечно, плачут и говорят, что лично нас обидели. Но, к сожалению, так не работает. Рано или поздно рак придет в каждую семью. И пока не будет общественно значимого отклика на проблему, чиновники будут думать, что ее не существует. Давайте будем реалистами: проблема доступности качественной онкологической помощи людей не волнует. Может быть, если бы я был на их месте, меня бы тоже до поры до времени не волновала. Неприятно, но уж как есть.
— Говорят «предупрежден — значит вооружен». Ну вот я теперь предупреждена, а что я могу сделать?
— Человек может бороться за себя, но заранее неизвестно, победит он или проиграет. Вдруг на него разозлятся и вообще лечить не будут? Поэтому очень сложно звать отдельного человека на борьбу с системой. Ему страшно, он у нее в заложниках. Американский профессор по медицинскому менеджменту, Лен Берри, даже написал статью про стокгольмский синдром у пациентов.
Больной в стационаре себе не принадлежит, особенно если у него нет денег, поскольку лечиться от рака бывает очень дорого. С деньгами-то он может пойти к врачу по своему выбору, который будет с ним разговаривать, объяснять, что происходит, и в конечном счете человек будет сам управлять своим лечением и не зависеть от системы. Вот, собственно говоря, теперь, когда нас нет в ОМС, мы только для таких людей существуем.
— В частных клиниках тоже бывает нелегко общаться с врачами.
— Кто-то из известных западных политиков сказал: «У меня никогда не будет столько власти, сколько у обычного учителя начальных классов». То же самое и с врачами, в том числе и в частной клинике. Пациент обескуражен, уязвим, у него страшная болезнь и нет опыта. Когда говорят «доктор и пациент — партнеры», это все чепуха. Их позиции несопоставимы. Они партнеры ровно до того момента, пока доктор этого хочет, особенно если это какое-то светило, к которому все стремятся попасть.
Фото: keywordbasket.com
Один государственный врач, который теперь стал частным, делился со мной, что нужно делать, если пациент очень надоел: «Назначь ему столько обследований, чтобы он к тебе никогда не вернулся».
«Аппарат появится, а врач уйдет»
— А что-нибудь хорошее было в этом году?
— Насколько я слышал, в новом утвержденном бюджете ОМС сохранилось повышенное финансирование онкологии. Страшно будет, когда оно закончится. А пока что на эти деньги покупается хоть какое-то оборудование. Наверняка часть этих денег уходит в никуда, но и до людей немного долетает. Раньше в регионах не было ни КТ, ни МРТ, ни линейных ускорителей, а сейчас потихонечку появляются.
— А врачи-то есть, которые будут с этим работать?
— Конечно, это колоссальная проблема, но лучше пусть будет на чем работать, чем когда и врача нет, и работать не на чем. Если есть врач, а у него нет инструментов, то он долго не продержится. К тому времени, как аппарат появится, врач уйдет.
Кстати, наше государство почему-то убеждено, что железка важнее: лучше построить или купить какую-нибудь бандуру, чем образовывать врачей.
Поэтому хорошо, что есть негосударственные образовательные проекты, вроде «Высшей школы онкологии» Ильи Фоминцева или нашей «Школы Андрея Павленко», хоть все это и капля в море.
И еще круто, что появился такой сильный негосударственный функциональный игрок, как Олег Тиньков. После того, как у него случился лейкоз и трансплантация, он собрал мощный «Фонд семьи Тиньковых», который начал заниматься онкогематологией.