Протоиерей Георгий Митрофанов: Я начну с небольшого предисловия. Человек рождается, переживая колоссальное потрясение. Он появляется на этом свете, который поражен грехом, который не соответствует первоначальному замыслу Божьему, который с самого начала жесток в отношении нас. Но мы рождаемся, и врачи помогают нам рождаться, войти в этот мир. Правда, и тут возникают коллизии, при которых часто врачам приходится спасать одну жизнь, жертвуя другой. Нет идиллического рождения и не бывает идиллической смерти.
Итак, если врач призван помочь человеку войти в этот жестокий мир, то в дальнейшем врач помогает ему в этом мире жить. А потом, когда человек уже поражен тяжелой болезнью, обречён, что же делает врач? Получается, врач помогает ему умереть.
Если человек проходит через хоспис, его встречают те, кто должен помочь ему умереть. То есть, сделать так, чтобы его смерть была максимально избавлена от физических и моральных мучений. И человек не знает, каким образом это будет сделано, он к этому совершенно не готов. Он вверяет себя в руки врачей, наверное, в такой же степени, в какой он, будучи младенцем, вверял себя в руки врачей, принимавших роды его матери. Сейчас он так же, по существу, не информирован, не имея представлений о смерти, а его встречают профессиональные, не скажу – врачи. А кто? Вот какой вопрос у меня возникает.
Анна Сонькина-Дорман. Фото Анны Гальпериной
Анна Сонькина: Я понимаю, что вы имеете в виду и что мы имеем в виду между собой, когда говорим «помочь человеку умереть». Но наши читатели будут совершенно правы, если их ужасно возмутит и покоробит эта формулировка. Нельзя сказать, что врач помогает человеку умереть в такой же степени, как помогает человеку рождаться в родах.
Цель хосписа, любого вмешательства паллиативной помощи – помочь человеку жить, пока он жив, даже в самый момент смерти. Я акушер, я хочу, чтобы ребенок родился? Да. Я хосписный врач, я хочу, чтобы человек умер? Нет! Вот это категорически ни за что, никогда в жизни – нет.
Как только это станет так, будет неуправляемая, совершенно катастрофическая эвтаназия. И даже в тех странах, где разрешена эвтаназия, это не так. Нет врача, который хочет, чтобы его пациент умер.
Протоиерей Георгий Митрофанов: Но если человек обречён, и он сам, и врач это знают, что врач может сделать? Облегчить его смерть.
Анна Сонькина: Облегчить смерть не в том смысле, что смерть придет быстрее или более вероятно придет. Это не помощь смерти в том, чтобы победить человека, а помощь человеку в том, чтобы не отчаяться перед лицом этой смерти.
Протоиерей Георгий Митрофанов: Я не специалист в медицине, но ведь вам, наверное, лучше меня представимо, что назначение терапии, которая снимает боль, может, например, привести человека в состояние овоща. Разве это не попытка до окончательной биологической смерти сделать его не человеком?
Анна Сонькина: Это называется паллиативная седация. Когда человека целенаправленно, специально погружают в глубокий, условно, наркоз, чтобы он не испытывал страданий. Мне всегда казалось, что для пациента это равносильно тому, чтобы уничтожить жизнь его мозга и души. Это решение принимается в хосписах крайне редко. И необходимость в нем очень редко бывает.
С современными лекарствами мы умеем обезболить человека без того, чтобы он, как вы говорите, стал овощем. В этом искусство паллиативной помощи – так подобрать лекарства, сочетание лекарств, чтобы человек продолжал мыслить ясно. Большинство пациентов не хотят быть «загруженными». Это один из побочных эффектов, на который они сразу начинают жаловаться.
Кстати, если у неумелого врача и его пациента стоит выбор или быть обезболенным, но с путаным сознанием, или остаться со своей болью, но в ясном сознании, часто такие пациенты выбирают боль. Даже подростки говорят: «Пусть лучше болит, но я не хочу быть отключенным». Хорошая паллиативная помощь – такая, когда мы можем снять страдания, не выключая сознание.
Протоиерей Георгий Митрофанов: А если, допустим, обезболивание сокращает жизнь на несколько недель. А без обезболивания человек прожил бы на несколько недель дольше. Какой тут выбор?
Анна Сонькина: Католическая Церковь давно сформулировала так называемую «доктрину двойного эффекта»: если в действии есть какой-то положительный эффект и одновременно какой-то отрицательный эффект, то оно морально допустимо в некоторых случаях. В данном случае, если положительный эффект перевешивает по значимости для человека отрицательный, если намерение, которое преследует врач – прийти к положительному эффекту, а отрицательный является лишь побочным. То есть, при соблюдении определенных условий это считается морально допустимым.
Так разрешено использование высоких доз морфина, несмотря на то, что это может приблизить смерть. Это приближение – побочное, мы его не хотим, мы допускаем это, потому что главное человеку быть без боли. Католики с христианских позиций формулируют: главная цель – не допустить, чтобы человек из-за невыносимой боли впал в отчаяние.
Протоиерей Георгий Митрофанов: А кто решает, что полезнее?
Анна Сонькина: Сам пациент.
Протоиерей Георгий Митрофанов: Если человек, обреченный на смерть, просит её ускорить в связи с тем, что он хочет умереть сознательно, хочет ясно отдать себе и своим ближним отчёт о своей жизни. Разве здесь не очевидно, что превалирует польза этого человека, и врач должен в этой ситуации прислушаться к нему?
Анна Сонькина: Можно я отвечу вопросом на вопрос и спрошу, из чего вы исходите, когда спрашиваете? Это провокация? Что вы сами об этом думаете?
Протоиерей Георгий Митрофанов: Знаете, я не в том возрасте, чтобы такие вопросы задавать провокативно. Это, если хотите, крик индивидуальной души пожилого человека, ведущего нездоровый образ жизни и размышляющего о себе. С другой стороны, я уже больше четверти века священник, и я понимаю, что на многие вопросы у меня ответов нет. Я действительно не знаю, как ответить на этот вопрос. Должен вам сказать, что эта тема часто обсуждается с несколькими священниками, моими друзьями, мнения разные, но главное есть проблема – на этот вопрос у меня нет ответа.
Анна Сонькина: Этот вопрос очень трудный. В дискуссии об эвтаназии этот аргумент – желание умереть в сознании, не допустить того, что состояние дойдет до невменяемости, звучит не так часто. Самое мощное, что звучит – страх страданий, потеря контроля, достоинства личности. Больше всего продвигают эвтаназию, и круче всего повлияли на то, что она стала легальной там, где стала, пациенты с боковым амиотрофическим склезором (БАС), которые как раз остаются в сознании до последнего. Там ужас в том, что они не могут говорить, они не могут самостоятельно дышать, не могут двигаться. Они хотят уйти из жизни раньше, чем такая беспомощность возникнет. Но то, о чем вы говорите, очень отзывается во мне.
Протоиерей Георгий Митрофанов: Это, наверное, потому, что мы — люди церковные.
Анна Сонькина: Да
Протоиерей Георгий Митрофанов. Фото ИА «Вода живая»
Протоиерей Георгий Митрофанов: А люди церковные воспринимают смерть иначе, чем люди нецерковные. Они не боятся признаваться в ее реальности. И для того, чтобы эту реальность воспринимать, лучше обладать ясным сознанием.
Анна Сонькина: Мне приходилось много раз разговаривать либо с самими пациентами, либо с родителями, когда это были дети, о том, что те или иные решения могут повлиять на то, как человек уйдёт из жизни.
Когда у ребенка рак крови, все показатели падают очень быстро. Костный мозг перестает работать и вариантов смерти три. Проговаривать это все с родителями считается признаком хорошей качественной помощи, потому что они хотят это знать. Это очень страшный разговор, но я это делала, даже вспоминать страшно.
Так вот есть три варианта смерти, три главных симптома – кровоточивость из-за того, что тромбоциты падают; анемия – из-за того, что эритроциты уходят; и инфекции – из-за того, что белые клетки, лейкоциты, падают. Первые два компонента – тромбоциты и эритроциты – можно переливать. И российская практика состоит в том, чтобы раз в несколько дней переливать эти компоненты и поддерживать их уровень. Это приводит к тому, что все эти дети умирают от инфекции. А смерть от инфекции – это высокая температура, боли, одышка.
Смерть на фоне анемии – это заснуть. На фоне кровотечения, если предпринять некоторые меры, чтобы оно не было страшным на вид, тоже быстро и относительно спокойно. То есть, это менее тяжелая смерть, чем та, до которой можно дожить, если все время переливаться.
Родителями в нашей стране такие разговоры воспринимаются. Но когда начинаешь предлагать врачам, они приходят в ужас! Они же все такие виталисты. Это слово мне подарили американские православные биоэтики, которые говорят: «интересно, что ваше российское православие вообще виталистское, хотя обычно это свойственно протестантизму».
Сам факт, что можно прекратить какое-то лечение, потому что тогда неминуемая смерть произойдет легче, кажется большинству совершенно невозможным, потому что раз есть лечение, надо его применять.
Протоиерей Георгий Митрофанов: Разве не об этом прошение ектеньи, когда мы молимся за каждой службой и не по одному разу о даровании христианской кончины живота нашего безболезненной, непостыдной, мирной?
Я видел, как умирают люди, видел, как их мучило то, что они обременяют своих близких, как они превращают в ад жизнь своих родных, они хотят непостыдной кончины, чтобы никого не мучить, не обременять, чтобы самим быть иными. И мирной. Что значит, мирной? Конечно же, ясно осознаваемой. Каждый христианин просит Бога даровать ему такую кончину. И тут приходите вы — люди, помогающие человеку умереть, я настаиваю на этой формулировке. Разве вы не приготовляете людей к смерти, не помогаете им умирать?
Анна Сонькина: Нет, почему хосписная помощь не приготовляет? Человек умирает, я хочу ему помочь. Я не хочу, чтобы он умер, но я хочу помочь ему в том, что он сейчас переживает самый важный момент в его жизни.
Протоиерей Георгий Митрофанов: Предлагаю такую формулировку – врач, помогающий пережить смерть. Это этап, от которого никто не уйдет. После которого жизнь продолжается.
Анна Сонькина: Именно так. Совершенно точно.
Протоиерей Георгий Митрофанов: И на этом этапе приходит врач, помогающий пережить эту смерть. Он подходит к пациенту не как палач, лучше него знающий, как облегчить его муки, что там где-то вовремя перерезать. Нет, он вступает с ним в прямой честный диалог и пока еще боль его не отвлекает, он хочет решить все вопросы, зная, что рядом есть человек, который поможет ему пережить смерть, а не будет делать все, чтобы эта смерть как можно дольше не наступила, несмотря на те адские муки, которые он будет переживать здесь. Разве это не христианский поступок?
Анна Сонькина: Я считаю, что абсолютно христианский.
Протоиерей Георгий Митрофанов: И вот здесь я понимаю, что многие не согласятся, не поймут. Но при этом что происходит, какая аберрация сознания? Когда вас резануло слово «смерть», хотя чего христианин должен бояться?
Анна Сонькина: Не слово «смерть», а «врач, который помогает умереть».
Протоиерей Георгий Митрофанов: Я отнюдь не обвиняю вас в чем-то. Наоборот, я констатирую то великое бремя, которое берет на себя такой врач. Врач, который помогает человеку хорошо пережить смерть.
Ведь, понимаете, существует пограничная сфера между деятельностью врача и, скажем, деятельностью священника, молящегося в это время? В требнике есть молитва «егда человек долго страждет». О чем мы молимся? Чтобы Бог его поскорее забрал. Но самое главное, мы молимся об этом, и когда мы живы, здоровы, во цвете сил, когда произносится прошение на ектении. И вы должны в своем качестве помочь этим людям, обеспечить им такую смерть – христианскую, безболезненную, непостыдную, мирную.
Анна Сонькина: Можно я расскажу вам одну историю?
У владыки Пантелеимона (Шатова) есть при Марфо-Мариинской обители служба помощи больным БАС (боковой амиотрофический склероз). И там у нас был больной, который сам был врачом, поэтому прекрасно понимал, что происходит, что его ждет.
При этом заболевании есть серьезное решение, которое мы должны помогать больным принимать: что делать с дыханием, когда оно станет недостаточным? При естественном течении заболевания просто дыхание становится все более несостоятельным, человек умирает от дыхательных проблем.
У нас сейчас принято начинать искусственную вентиляцию легких. И если заболевание сильно прогрессировало, то такие больные не могут вернуться к самостоятельному дыханию. Ужас в том, что раз начав эту искусственную вентиляцию, ее нужно продолжать. А от чего умрет человек в итоге, неизвестно.
Естественное течение заболевания остановили, машина продолжает дышать за человека. Но болезнь прогрессирует, он лежит, не может говорить, за него дышит аппарат, питание в него заливается через трубочки, никакие мышцы не работают, но мозг и внутренние органы работают.
Были больные, которые десять лет и больше жили в таком состоянии. У них описывают такой жуткий locked-in-syndrom, синдром запертого человека. И мы считаем, что надо заранее проговаривать с людьми этот факт. Чтобы они могли принимать решение, хотят они жить с этой искусственной вентиляцией легких или нет.
Протоиерей Георгий Митрофанов. Фото ИА «Вода живая»
Протоиерей Георгий Митрофанов: А если вы не предоставите им эту самую искусственную вентиляцию, значит, вы станете убийцами?
Анна Сонькина: Я лично абсолютно категорически считаю, что нет, если человек сам сделал этот выбор, который мы должны ему предложить.
Протоиерей Георгий Митрофанов: По-моему, тоже.
Анна Сонькина: Так вот этот больной, зная заранее все, не хотел искусственной вентиляции легких. Никто, знающий о том, каково это, — врач или медсестра, или кто-то у кого близкие были в таком состоянии, никогда на неё не соглашаются, это я точно знаю. Все говорят: «Ни за что! Я уж не требую убить меня сейчас, но пусть завершение моей жизни будет естественным. Не трогайте меня».
Но в России, к сожалению, принять такое решение означает вовсе отказаться от помощи. Если ты вызовешь скорую, они тебя обязательно повезут на вентиляцию. У нас нет системы, у нас нет способа и возможности отказаться от этого. Поэтому единственное решение – это никого даже не вызывать, остаться наедине со своей жуткой одышкой, без лекарств. В общем, кошмар. Но этот больной был готов к этому.
Когда наступил критический момент, его уговорила сестра, сказала: «Слушай, ну, побудь еще с нами. Ребята поступают в институт, что тебе стоит, пожалуйста». И он совершенно сознательно согласился вызвать скорую и оказаться на искусственной вентиляции. Я его узнала, когда он уже почти год находился дома. То есть, он отлежал свое в больнице, стало ясно, что убрать искусственное дыхание нельзя, нашли огромные деньги, чтобы организовать все оборудование для дома. Дома у него был целый пост реанимации, благо в семье все врачи, они с этим справились. Но это жуткая нагрузка.
Надо сказать, он прожил довольно счастливый год. Дети поступили в институт, они как-то с женой вместе пришли к Церкви, венчались, но, конечно, в какой-то момент ему стало слишком плохо. У него начались осложнения, боли. Потом он устал так жить. А человек невероятно умный. Он уже не мог говорить, стал показывать, что начал отчаиваться – «не могу, моя душа уже с этим не справляется». И стал просить: «Отключите меня от аппарата».
Ну, конечно, никто не может его отключить. Жена не решается, никто, представляющий какую-то официальную структуру, этого не может. Это у нас абсолютно черным по белому называется эвтаназией. Он ни на кого не злился, ничего, у него началось очередное воспаление легких, которое в его случае запросто можно было бы вылечить, но он отказался колоть антибиотики, и запретил жене кормить себя и давать жидкость. Так и умер.
Мы обсуждали этого больного на наших совещаниях в Марфо-Мариинской обители. Я совершенно четко говорила: «Я считаю, что он может принять такое решение. Это не самоубийство. Он отдается в руки болезни. Это наоборот смирение, это принятие смерти, которая давно уже за ним пришла». Я говорила с этим больным один раз. Я поехала к нему предложить обезболивающее, он покачал головой и показал, что не нужно обезболивающее, потому что он знает, что скоро умрет. Этим мое вмешательство ограничилось.
Но один священнослужитель, который присутствовал при обсуждении, потом меня открыто в интернете обвинил в том, что под моим влиянием человек совершил самоубийство. То есть, бегство человека от медицинской техники, которая не отпускает туда, куда уже пора, назвали самоубийством.
Семья умудрилась сделать так, что это было и непостыдно, и мирно, потому что он был в мире со своей душой, с тем, что предстоит быть с Богом. Но ведь самое страшное, от чего люди бегут на самом деле, – от отчаяния. Когда он уже не может заснуть со словами: «Господи, помилуй, спаси». Когда он уже не может смиренно принимать то, что ему дается, а начинает роптать. Разве это не самое страшное? Когда в минуте от смерти, в тот момент, когда человек должен радостно взывать к Богу, мы толкаем его на то, чтобы он наоборот начал отворачиваться, отрицать.
Протоиерей Георгий Митрофанов: Мы не даем ему задуматься о главном, о том, что жизнь продолжится. Он думает только об одном: когда же это все кончится, каким способом уйти из жизни.
Анна Сонькина: Да, он начинает отрицать жизнь.
Протоиерей Георгий Митрофанов: А многие священники считают, что умирать в муках – это даже хорошо, назидательно.
Анна Сонькина: Сохранение жизни любой ценой как центральная ценность.
Протоиерей Георгий Митрофанов: Вместо того, чтобы сохранить личность человека. Но если мы христиане, мы же не можем мыслить, что жизнь ограничивается землёй.
Анна Сонькина: Если земную жизнь и её сохранение считать высшей ценностью, тогда мы должны отрицать мученические смерти.
Протоиерей Георгий Митрофанов: В конечном итоге ведь за этим отрицанием смерти стоит подсознательное убеждение, что жизнь, конечно, – дар Божий, но только эта жизнь, вот здесь, на земле, и смерть – это прекращение жизни. А на самом деле смерть – это путь ко Христу.
Мне кажется, что христианский подход, во-первых, предполагает говорить человеку правду. И врач тоже должен говорить правду пациенту. И, беря на себя ответственность с этой правдой, врач должен взять на себя труд поддержать человека уже не просто как врач, а как единоверец, если это христиане, или просто как христианин не христианина поддержит в ситуации его переживаний. Но, может быть, самое главное заключается в том, чтобы врач вовремя передал его в руки других врачей, которые будут его готовить к переживанию смерти. Давайте «готовить к смерти» поменяем на «переживать смерть».
Анна Сонькина: Это подчеркивает не конечность. Смерть – это не конец, а то, что можно пережить и жить дальше.
Протоиерей Георгий Митрофанов: Да, это этап, в котором до последнего момента помогают люди здесь на земле, а потом ангелы примут.
Получается, что вы — последняя инстанция перед ангелами. Вы – люди, которые напоследок помогают человеку по-человечески пережить смерть, а не оказаться этой смертью раздавленным и превращенным в ничтожество. Врач в какой-то момент, как, впрочем, и священник, получает власть, неоправданно большую власть над душой человека.
Анна Сонькина: Надо сказать, что даже для самых светских, даже самых-самых секулярных врачей современного мира одна из важнейших ценностей – полное уважение автономии пациента. То есть врачи учатся тому, чтобы ни в каких ситуациях намеренно не оказывать давление. Это не очень легко, потому что в самих отношениях врач-пациент, к сожалению, заложено неравенство, которое создает очень большое искушение врачу злоупотреблять властью.
Протоиерей Георгий Митрофанов: Он может лукаво сказать: «Я не хочу оказывать давление на пациента, поэтому скрою от него весь ужас его диагноза, чтобы не давить на него». Понимаете, человек очень лукав, и здесь возможно придумать такой императив – в любом случае биться за жизнь тела, несмотря ни на что. Все отбросить во имя этого. Нет, иногда нужно отбросить как раз тело во имя состояния души человека. Молитва «егда человек долго страждет» и прошение ектеньи говорят, что мы просим у Бога смерти. Не потому что со смертью все кончается, а потому что смерть – это такой тяжелый этап нашей жизни, который очень трудно пройти. И пусть Господь нам поможет. А Господь нам чаще всего помогает через людей – через акушеров, которые принимают нас, и через врачей-паллиативщиков, которые помогают человеку перейти в другую жизнь.
Анна Сонькина-Дорман. Фото Анны Гальпериной
Анна Сонькина: Но есть все равно несколько проблемных зон, которые этими нашими с вами рассуждениями не решаются. То, что мы сейчас обсуждаем, — это решение позволить человеку умереть.
А современная дискуссия включает требование некоторой частью общества эвтаназии, когда врач активно вводит вещество для того чтобы наступила смерть. Главная ценность, которая ставится здесь в центр рассуждения – это достоинство, – то, о чём вы уже упомянули.
Подобное рассуждение признает обязанность врача совершить активную эвтаназию в некоторых случаях, если пациент этого хочет.
Другая проблемная зона – это люди, которые живы, благодаря искусственному замещению жизненно-важных функций, того же дыхания, и они при этом находятся стойко без сознания, без ранее выраженной воли о том, что с ними должно произойти. В этом случае на Западе семья принимает решение отключить или нет от аппарата.
Но что значит семья? Если это семья – шесть человек, трое из которых говорят одно, еще трое – другое? А что если у них есть какой-то свой материальный интерес? И главное: вот человек лежит, у него, скорее всего, не работает сознание, и даже если работает, тем хуже, он ужасно страдает.
Но с другой стороны, может быть, в нем в этот момент происходит духовная, мощная, невероятная жизнь, о которой мы вообще не знаем? И можем ли мы взять на себя ответственность ее прекратить?
Я всякий раз про себя думаю: «Интересно, если бы я когда-нибудь оказалась тем близким, который должен принять решение за кого-то?». Я, например, не могу назвать никого из своих близких, с которым у меня такая связь, что я точно знаю, чего он хочет.
Протоиерей Георгий Митрофанов: Праздные мысли. Вот будет ситуация, вы не знаете, как вы себя поведете. Молитесь Богу, чтобы такой ситуации не было. И ни о чем другом не думайте. Если будете заниматься этим праздномыслием, вас дьявол так и будет водить от одного образа к другому.
Анна Сонькина: Мне очень помог один православный американец из бывших протестантов, который занимается сейчас православной биоэтикой. Сказал: будем возвращать медицинскую этику в настоящее, традиционно христианское русло. И он считает, что есть ситуации, где мы просто не знаем, что лучше человеку, и это знать может только Бог. Мы можем только, помолившись, надеяться, что мы делаем правильно.
Протоиерей Георгий Митрофанов: Тогда почему кто-то решает, что лучше всего схватиться за его тело любой ценой? Это тоже одна из возможных точек зрения.
Анна Сонькина: Наши биоэтики почему-то считают, что не используя всё, что сегодня может предложить медицина, ты отвергаешь священный Божественный замысел.
Обожествление медицины, которое разделяют сами врачи и наши православные виталисты – это удивительная история.
Протоиерей Георгий Митрофанов: Это неприязнь к человеческой свободе, которая дана нам Богом, готовность лишить человека права осознанно, осмысленно, ответственно, даже в период умирания отнестись к самому себе. Посмотрите, как у нас боятся писать завещание, как у нас даже православные боятся само слово «смерть» употреблять.
Хосписы стали развиваться с одной стороны, потому что развиваются медицинские технологии, а с другой стороны, потому что гуманизируется общество. Пусть не Христа ради, но гуманизируется, так или иначе. И ваша деятельность не принимается православными, а не только фундаменталистски настроенными христианами, именно потому, что здесь обидно признать, что эти секулярные гадкие врачи ведут себя по-христиански с теми, с кем христиане не знают, что делать. Ты больной, ты умирающий? Ну, так умирай, а мы помолимся.
Анна Сонькина: Я заметила, что наши церковные люди просто не знают, что медицина может вогнать человека в состояние, когда уже «мирно, безболезненно, непостыдно» умереть невозможно. Мы рассказали на одном совещании священнослужителям пример наших больных с БАС, что можно им дать умереть, а можно продлить их жизнь на несколько лет, но ценой таких страданий, что никогда в жизни никто не выберет это для себя. Они сказали: «Надо же, мы даже не знали, что медицина такова».
Но сейчас в России главная задача, чтобы врач был свободен от преследований в случаях, когда он использует сильнодействующие лекарства, потому что они нужны человеку, чтобы ему не было больно. Ужас в том, что у нас нельзя даже обезболить человека, потому что это все недоступно.
Я читала несколько статей, написанных, конечно, от боли, в которых люди говорят: «раз вы не даете людям обезболивания, тогда разрешите уже эвтаназию, в конце концов». Я, конечно, против: лучше дать им морфин. Дайте людям морфин и снизьте в разы, а то и в сотни раз эти просьбы об эвтаназии!
Беседу подготовила Ксения Лученко
Читайте также: