— Кирилл Сергеевич, расскажите, пожалуйста, как вы пришли в медицину?
— Сколько я себя помню, я всегда хотел в медицину. С 3–4 лет играл в больницу, уколы. Так было всегда.
— У вас медицинская семья?
— Нет, семья абсолютно не медицинская, я первый врач.
Тогда тем более интересно, как вы попали в рентгенологию…
– Меня всегда тянуло к технике, и к окончанию института я понял, что мне это интереснее, чем клиническая практика как таковая. Ведь медицина вообще на стыке естественных наук, техники и гуманитарной науки. Рентгенология пришла сама собой. Это те же медицинские знания, но это еще и компьютеры, новейшие технологии, сложное оборудование. Я ни секунды не пожалел, что выбрал эту специальность, и каждый день получаю удовольствие от своей работы.
– Первый раз слышу, что медицина – гуманитарная наука.
– А какая? Вам каждый первый скажет, что медицина – это искусство… Неужели не слышали?
– Разумеется, а что вы имели в виду? Мы обычно говорим о том, что науки бывают точные, гуманитарные и естественные…
– Все, что я делаю как рентгенолог, – смотрю на изображения и пишу слова. Много слов. Слова для меня – не просто формальность, которую я обязан соблюсти. Если хирург пациенту что-то удалил или подправил, то это результат его деятельности, и текст, который врач пишет в амбулаторной карте и в истории болезни – это всего лишь формальность, которую требует закон. А для меня текст – это главное. От меня пациенты и коллеги получают изображение и текст, и я к тексту отношусь очень скрупулезно, требую того же от своих коллег. Разумеется, медицина – естественная наука. Но рентгенолог целый день набирает текст, значит, нужно это делать быстро, владеть слепым десятипальцевым методом набора, а не тюкать по одному удару в секунду, нужно писать грамотно и красиво, чтобы твой текст было приятно посмотреть. Такой «медицинский копирайтер».
– Раз уж медицина – гуманитарная наука, давайте немного поговорим о словах, которые связаны с вашей профессией. В чем разница между рентгенологией и радиологией? Почему у нас появилось два термина?
– Этот конфуз вышел при переводе с английского языка, потому что в английском radiology – это и есть рентгенология, то есть лучевая диагностика. Это все, что связано с обследованием пациента теми или иными методами визуализации. А радиология в Советском Союзе традиционно была лучевая терапия, и радиологами называли радиотерапевтов, которые занимаются непосредственно лечением больных. А ещё так называются врачи ядерной медицины или радионуклидной диагностики. Сейчас по этому поводу возникает много недоразумений, однако потихоньку мы приходим к западному варианту. Рентгенология в российском понимании – это радиология в западном понимании. Но лучше говорить лучевая диагностика, так будет всем понятно.
– Значит, врач-рентгенолог не занимается лучевой терапией?
– Рентгенолог (или на западе – радиолог) и радиотерапевт – две разные специальности. Лучевой терапевт, врач лучевой терапии занимается только лучевой терапией, лечением. Мои коллеги-радиотерапевты советуются со мной по снимкам, перед тем, как начать облучение опухоли, потому что зачастую её границы на изображении определить непросто. В снимках они понимают меньше, чем я, это моя прерогатива. Но расписать план лечения и понять, какую опухоль какими фракциями облучать, чтобы она эффективнее ушла, с меньшей потерей для прилежащих органов – ведь надо облучить саму опухоль, а не расположенные рядом ткани! – это их стезя. Поэтому нельзя путать радиотерапевта и радиолога-диагноста. Когда я представляюсь за границей, я говорю I am a radiologist, когда я представляюсь в России, я говорю – я рентгенолог.
– Существует ли среди рентгенологов внутренняя специализация, например, анатомическая?
– Это называется субспециализация, она официально существует в развитых странах, где радиологи проходят дополнительное двух-, трехгодичное профильное обучение, например, по нейровизуализации, кардиологической визуализации и так далее. У нас де-юре такой субспециализации нет. Де-факто грамотные доктора, которые живо интересуются своей специальностью, углубляются в какой-то один подотдел лучевой диагностики, в конечном итоге становятся экспертами. К таким врачам можно обращаться именно как к специалистам по этой зоне.
Но, к сожалению, по нашему законодательству врач-рентгенолог имеет права описать все, от макушки до хвоста, любую патологию, почти любым методом – КТ (компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография), рентген, маммография – ты должен уметь описывать все. А в современных условиях, при современном объеме знаний это сделать физически невозможно, нельзя быть хорошим специалистом во всем даже в пределах одной специальности, поэтому в развитых странах пришли к субспециализации.
Если проходит исследование отдела, где присутствуют анатомически две смежные зоны – например, в грудной клетке – сердце и легкие – это разные системы и заключение идет за двумя подписями субспециалистов. Общий рентгенолог не сможет сделать заключение по сердцу, у него на это просто нет прав. А у нас может и делает.
– Это и есть то, что на западе называют междисциплинарная группа, multidisciplinary team?
– Нет, междисциплинарная группа – это ситуация сложной работы, например, ведение онкологического пациента. Ведение такого пациента – это большая командная игра. Один хирург, даже самый талантливый, не справится. Один радиотерапевт тоже не справится. Рентгенолог вообще априори вспомогательная специальность, но без меня они не разберутся в снимках, без онколога хирурги всех сразу будут брать на операционный стол, но иногда оперировать рано, нужно сначала дать предварительное лечение, чтобы операция в принципе была возможна и имела смысл, и так далее. Когда такие специалисты садятся вместе: хирург, лучевой терапевт, врач-онколог, который занимается химиотерапией, рентгенолог, патолог, и обсуждают пациента, в этой дискуссии рождается какая-то истина, и это дает сильный толчок к их собственному развитию.
Изолируясь в своей специальности, ты можешь не развиваться и не понимать, как тебе взаимодействовать с коллегами. А вам лечить одного пациента, и вам нужно пересекаться. В Европе, в США к этому давно уже пришли, они эффективно используют эти междисциплинарные группы, консилиумы, а у нас зачастую специалисты тянут одеяло на себя.
– Раз у нас теоретически предполагают, что рентгенолог владеет всеми основными методами диагностической визуализации, перечислите, пожалуйста, эти методы.
– В разных категориях больных применяются разные наборы методов и методик. В онкологических стационарах активно используются ПЭТ-КТ (позитронный эмиссионный томограф и компьютерная томография), сцинтиграфия. В травматологическом стационаре ПЭТ-КТ вообще не применяется, потому что он там не нужен. Там наиболее ходовой метод – рентген.
– Давайте поговорим про онкологию, это животрепещущая тема.
– В онкологии рентген практически сдал свои позиции, потому что это малоинформативный метод в плане визуализации мягкотканых структур, то есть опухолей, опухолевых образований в печени, мозге – на рентгене их вообще не видно. Видно в легких, но очень сложно оценивать динамические изменения из-за плохой визуализации. Когда мы ведем пациента от одного этапа химиотерапии к другой, нам нужно понять, работает терапия или нет, а для этого нужны изображения, на которых будет видна динамика, изменения. Рентгеновские снимки сравнивать между собой можно, но очень сложно, и получается не очень корректно. Поэтому в онкологии приобрели очень большое значение посрезовые (англ. cross-sectional) методы визуализации – КТ, МРТ, ПЭТ.
– Значит, любой рентгенолог в достаточной степени хорошо владеет и МРТ, и ПЭТ, и КТ?
– Конечно, нет. В России есть еще одна особенность. Среди методов визуализации методы радионуклидной диагностики – ПЭТ и сцинтиграфия – выделены в отдельную специальность, которая так и называется – радионуклидная диагностика или ядерная медицина. При использовании методов радионуклидной диагностики в организм вводится излучающий небольшую дозу радиации препарат, сцепленный со специальными маркёрами. Маркёры позволяют препарату оседать в нужных местах, например, в опухоли. Они как бы цепляются за опухоль. Препарат накапливается, а к маркёрам «прикреплена» метка, она начинает излучать, излучение фиксируется прибором, и мы понимаем, что в этом месте происходит какой-то специфический биохимический процесс.
На КТ и МРТ мы пациенту ничего радиоактивного не вводим, мы «просвечиваем» его снаружи. А на ПЭТ радиоактивность вводится внутрь и фиксируется ее излучение наружу. Классический рентгенолог должен согласно сертификату владеть рентгеном, маммографией, КТ и МРТ. УЗИ у нас отдельная специальность, хотя в Европе и США УЗИ, КТ, МРТ, радионуклидная диагностика – это все «один чемодан», одна специальность.
– Значит, в России идет специализация по методам – УЗИ, радиографическая, радионуклидная, а на Западе – по зонам?
– Да, и это более эффективно, потому что один человек может экспертно высказываться по разным методам визуализации, проводить исследование и отвечать на поставленный вопрос. А у нас собираются мнения разных людей. В итоге бедный клиницист сидит, перед ним три разных заключения разных докторов – по УЗИ, по МРТ, по ПЭТ, и часть из них друг другу противоречат. И клиницист думает: кому верить?
– А сам снимки не читает?
– Это не его работа! Если он онколог, то ему хватает литературы по своей специальности: это и новые рекомендации, и статьи, и новые препараты – ему хватает почитать, чтобы еще в нашу специальность влезать.
– Сейчас пишут об использовании высокодозовой и низкодозовой КТ, а в чем принципиальная разница? Когда для диагностики можно обойтись низкодозовой КТ?
– Есть некоторое заблуждение, что КТ – низкодозовый метод. Это не так. По сравнению с обычным рентгеном компьютерный томограф дает больше лучевой нагрузки. Даже низкодозовая КТ все равно больше, чем рентген, или сравнимые цифры, но никак не меньше. Так что в плане лучевой нагрузки это нагрузочное исследование, извините за тавтологию. Но низкодозовая КТ применяется в двух случаях. Первый – скрининг новообразований в легких, когда нам нужно, как на флюорографии, пропустить большую группу людей через аппарат и понять, есть там что-то подозрительное или нет. Второй –поиск камней в почках. Раньше в таком случае делали экскреторную урографию, это занимало много времени, требовалось много снимков, больному вводили препарат урографин (к счастью, он устарел и уже не используется). Сейчас исследование проводится без контрастного вещества, низкодозовая компьютерная томография видит камень, если он есть в почке или мочеточнике, мы можем сказать, где он локализуется, и урологи дальше поймут, что с ним делать. Если камня нет, то мы видим, что это не почечная колика, контраст не нужен.
– Значит, если идет почечная колика, есть подозрение на камень в почке, нужно идти на КТ.
– Все верно, если мы говорим об острой ситуации, когда пациент попадает в приемное отделение. Например, в больнице, где я работал несколько лет назад, мы еще в 2009 году отказались от урограмм. Клиницисты вообще любят КТ, потому что она позволяет положить пациента в один аппарат и сразу получить ответы на все вопросы. Грудная клетка, брюшная полость, малый таз – за одно исследование готово, первичная интерпретация еще минут 10.
– В чем разница между КТ и ПЭТ-КТ?
– ПЭТ-КТ – это, как следует из названия, комбинация двух аппаратов. ПЭТ – позитронный эмиссионный томограф. Сейчас чистый ПЭТ (или моно-ПЭТ) уже в прошлом, используется только ПЭТ-КТ. Соответственно, ПЭТ – это аппарат, который позволяет улавливать излучение радиоактивного препарата, введенного в организм, как я уже говорил. Если на КТ мы не видим биохимических процессов, мы видим, как устроен орган: смещен, увеличен, деформирован и т.д., то ПЭТ позволяет за счет биохимической метки специфически направлять радиофармпрепарат в место, где происходят те или иные биохимические процессы.
Опухоль активно растет – в этом ее природа, она активно потребляет энергию, быстрее, чем нормальные окружающие ее ткани, потому что у взрослого человека ткани, кроме слизистой кишечника, уже, по сути, не растут. Поэтому опухолевая ткань больше потребляет глюкозы из крови. Если мы «прицепим» к глюкозе метку в виде радиоактивного вещества и введем эту «смесь» в организм, то опухоль с радостью эту глюкозу поглотит, а вместе с ней поглотит и радиофармпрепарат. На изображениях будет яркое пятно, потому что концентрация препарата в опухоли будет выше.
Проблема ПЭТ в том, что изображения получаются размытые и расплывчатые, анатомии там почти не видно. Мы видим пятно, но не понимаем, где оно. Поэтому мы совмещаем две картинки в одну: из КТ берем анатомию, а из ПЭТ – биохимию и физиологию, смотрим, где и как осуществляется функционирование тканей. ПЭТ-КТ используется, когда нужно понять, какова биохимическая, физиологическая или патофизиологическая природа того или иного образования. А КТ хороша, когда нам нужно определиться с границами, контурами. Это методы принципиально разные, хотя один из них содержит в себе другой.
– Есть ли противопоказания для КТ и ПЭТ-КТ?
– Противопоказания одинаковы. Методы, которые несут лучевую нагрузку, нельзя применять у беременных (только по жизненным показаниям, когда не сделать исследование означает пропустить диагноз и потерять пациента), и с большой осторожностью – детям. Если исследование назначено по поводу рутинных проблем (синусит, пневмония), лучше сделать рентген – да, он будет чуть менее информативный, но соотношение информативности и вреда, если мы говорим о ребенке, будет более оправданным в сторону рентгена. Только два противопоказания.
– Есть ли исследования того, как лучевая нагрузка влияет на плод и на дальнейшее течение беременности?
– Если это первый триместр, то пациентке могут рекомендовать прерывание, потому что последствия могут быть непредсказуемыми. Едва ли кто-то проводил специальное исследование по воздействию радиации на плод, не думаю, что есть такие публикации.
– Расскажите, пожалуйста, про исследования с использованием контрастного вещества (контраста). Что врач должен знать о пациенте, и что должен сказать врачу пациент?
– Нужно разделить контрастные препараты на две главных группы: контрастные препараты для МРТ и контрастные препараты для КТ. Все препараты для МРТ сделаны на основе гадолиния (редкоземельного металла), отличается только окружающая гадолиний молекула (она называется хелатный комплекс), стабилизирующая и «прячущая» внутри себя этот элемент. Сам по себе гадолиний не очень полезен для организма, поэтому и нужна такая оболочка. Все препараты для КТ основаны на йоде, тоже окруженном специальной стабилизирующей молекулой.
Подчеркну, все контрасты для МРТ – с гадолинием, все контрасты для КТ – с йодом. С точки зрения опасности и побочных эффектов контрасты для МРТ очень безопасные. У них такая формула, и сам по себе гадолиний – ион, не вызывающий побочных эффектов, аллергические проявления встречаются очень редко и носят легкий характер – крапивница, зуд. С этими проблемами можно справиться, просто принимая антигистаминные препараты. Однако препараты для МРТ не стоит вводить, если у пациента терминальная почечная недостаточность. Обратите внимание, именно терминальная, то есть когда скорость клубочковой фильтрации (показатель работы почек) ниже 15 мл/мин/1,73м2. В этом случае мы скорее навредим.
– А если пациент на диализе?
– Ему мы уже не навредим. Почки уже не функционируют. Большое заблуждение, что если пациент на диализе, ему нельзя делать МРТ или КТ с контрастом. Можно проводить любые исследования. Диализ все выведет. В рекомендациях Европейского общества урогенитальной визуализации (ESUR), выпускающего все руководства по контрастам, английским по белому написано, что не нужно специально назначать внеплановый сеанс диализа после введения контраста, можно спокойно дождаться следующего планового сеанса, препарат будет циркулировать в крови, он не является токсичным сам по себе. Он не отравляет мозг, печень, он может забивать почечные канальцы, но если почечные канальцы не функционируют, то большого вреда не будет.
Беременным, конечно, лишний раз не стоит вводить никакие вещества, хотя токсический эффект не доказан. Сейчас есть публикации о том, что гадолиний при многократном введении накапливается в мозге, и на этой волне Европейское агентство лекарственных средств EMEA (European Medicines Agency) даже запретило к внутривенному введению некоторые контрастные препараты для МРТ.
Тут надо подчеркнуть слово «многократное», то есть пациент должен получать инъекции контрастного препарата каждые несколько месяцев на протяжении нескольких лет. Но, во-первых, в нашей стране контрастное вещество применяется, к сожалению, значительно реже, чем в развитых странах, а во-вторых, эти пациенты больны очень тяжелыми заболеваниями, находятся в процессе тяжелого дорогостоящего лечения и им инъекции делаются многократно, потому что надо контролировать лечение. К тому же Американская FDA и наш Роспотребнадзор не предписывают никаких ограничений на продажу контрастных препаратов для МРТ.
– Когда вы сказали, что исследования с контрастом проводятся у нас, к сожалению, редко, вы имели в виду?..
– Это дорого. Во-первых, сам препарат стоит денег. Во-вторых, контрастное вещество вводится в момент исследования под большим давлением специальным автоматическим шприцом, который требует одноразового расходника, тоже не дешевого. Когда в нашей стране проходила программа модернизации здравоохранения и купили много магнитно-резонансных томографов, мало кто подумал, что впоследствии к ним нужно будет закупать расходники, заключать сервисные контракты на обслуживание техники, а людей, которые на них будут работать, надо обучить – денег в бюджетах больниц на это часто не оказывается. Зачастую жалеют расходники и вводят контрастный препарат неправильно – делают ручную инъекцию, в 3–5 раз уменьшая дозу и скорость, а это сильно снижает качество исследования, или просто его не вводят.
– А что с контрастом для КТ?
– В КТ-контрасте содержится йод, и он менее приятен, чем магнитный контраст, с точки зрения переносимости. Когда мы вводим контраст для КТ, ощущение как от укола хлористого кальция: волна жара по всему телу, металлический привкус во рту, в общем, не очень приятно. Это быстро проходит, может быть, несколько секунд, минута.
– Лишь бы пациент не начал паниковать?
– Мы, конечно, пациенту рассказываем об ощущениях в момент инъекции. Кстати, во время введения гадолиниевых контрастов на МРТ никаких особенных ощущений пациенты не испытывают.
– Препараты для КТ могут спровоцировать почечную недостаточность у здорового человека?
– У препаратов для КТ есть потенциальная нефротоксичность, которая может спровоцировать (не обязательно!) нарастающую почечную недостаточность. Но это может произойти только у пациентов, у которых почки уже скомпрометированы. Если здоровый человек придет на обследование с контрастным веществом, у него риск осложнений от контраста сводится к нулю. В европейских и отечественных рекомендациях по применению КТ-контраста есть четкие категории пациентов, которые находятся в зоне риска по осложнению на почки. Это пациенты старше 75 лет, пациенты с любым сахарным диабетом и пациенты с хроническими болезнями почек. Если пациент подходит под одну из этих категорий, надо думать. Если у пациента ничего из этого нет, то его дальше не нужно опрашивать или назначать анализы креатинина, мочевины, которые у нас любят. Пациента можно спокойно брать на исследование.
Если пациент из группы риска, нужно брать анализ креатинина (но не мочевины!), рассчитывать скорость клубочковой фильтрации и смотреть, как работают почки. Если функция почек снижена некритично, можем взять пациента, но с предварительной гидратацией, то есть мы положим его под капельницу и «прокапаем», потом введем контрастный препарат, а после исследования еще «прокапаем», активно вымоем препарат из почек, таким образом защитив их. Если противопоказания действительно серьезные, то можно подумать об МРТ.
Но в целом существует большая проблема – незнание европейских и отечественных руководств. Всем подряд назначают креатинин и мочевину, даже молодым людям, многим необоснованно отказывают в исследовании из боязни «как бы чего не вышло», хотя согласно руководствам вводить контрастное вещество можно. У нас в клинике есть четкая инструкция по поводу контраст-индуцированной нефропатии, специалисты, работающие на КТ и МРТ, эту инструкцию знают, поэтому мы пациентов не терроризируем. Если надо, мы сделаем.
– Насколько важно знать про аллергические реакции? Аллергия на контрастное вещество для КТ – первый страх пациента?
– Поверьте, это первый страх не пациента, а рентгенолога, который слышал истории о том, что пациенту ввели контраст, и человек умер от отека Квинке или анафилактического шока прямо во время исследования. Но это, во-первых, очень редкие случаи, во-вторых, такая же ситуация может быть у стоматологов и вообще у любого врача, который вводит пациенту какой-либо препарат, потому что теоретически на любой препарат может развиться анафилактический шок. Отказывать пациенту, у которого аллергия на клубнику, в КТ с контрастом – значит быть непрофессионалом и бояться взять ответственность за последствия на себя.
Есть определенные критерии, по которым мы выделяем пациентов с риском аллергоподобных и анафилактоидных реакций: пациенты с бронхиальной астмой, пациенты с отеком Квинке в анамнезе, пациенты с поливалентной аллергией и некоторые другие. Таким пациентам мы можем проводить исследование, но нужно сделать премедикацию: назначить кортикостероиды накануне и антигистаминные перед самим исследованием. Таким образом мы предотвратим очень большой процент нежелательных реакций.
– Йод сам по себе не вызывает аллергию?
– Вообще это миф, что йод сам по себе вызывает аллергию. На самом деле это не так. Нет перекрестной аллергии, например, на морепродукты, креветки, и контрастный препарат. Аллергическая реакция на контрастный препарат возникает не на йод, а на молекулу, которая его окружает и стабилизирует. А в рыбе, в креветке этой молекулы нет, аллергия в этом случае возникает на другие белки. Поэтому может быть разная реакция на препараты, то есть молекулы разных производителей: одна вызовет реакцию, а другая нет.
Если у пациента была аллергическая реакция на контрастное вещество, то зачастую достаточно для следующего исследования просто сменить препарат. Риски, возникающие при внутривенном контрастировании, известны, но они существенно преувеличены даже в профессиональном сообществе. От этого страдают клиницисты, которые не могут вовремя получить результаты обследования, и пациенты, которые мечутся между диагностическими центрами, откуда их футболят, отказывая им в нужном обследовании.
– Если пациент знает, что у него аллергия на ряд лекарств, пенициллин и так далее, стоит ли заранее сказать об этом врачу самому? Или врач сам спросит?
– Врач спросит и откажет в исследовании, только день уже будет потерян. Поэтому такие вещи надо обозначать заранее, на этапе записи. Как правило, исследования с контрастом делаются планово. Если пациент заявляет, что у него были сильные аллергические реакции, довольно высока вероятность, что ему в исследовании откажут, особенно в амбулаторном центре, потому что многие боятся брать на себя ответственность. Таким пациентам имеет смысл сразу обращаться в отделения, которые расположены в стационарах, где есть под боком реанимация. Это делается не только для пациента, но и для спокойствия врачей-рентгенологов, которые в массе запуганы и опасаются, что пациент уйдет на анафилактоидной реакции, хотя большинство коллег даже не видели таких реакций в своей практике. А при наличии реанимации у рентгенолога есть чувство защищенности. Ну и не надо забывать про схему премедикации, которую может назначить рентгенолог для снижения рисков нежелательных реакций.
– В стандартном отделении лучевой диагностики обычно используют одно контрастное вещество? Одно для КТ, одно для МРТ?
– Как правило, так и происходит. Удобнее закупить сразу много одинакового контраста, особенно если ты ему доверяешь, знаешь, что пациенты на него обычно не дают аллергическую реакцию и жалоб нет. Однако в каждой группе есть подвиды препаратов, которые нужны для каких-то узких целей. Например, есть специальный препарат для исследования печени. Этот препарат нужен далеко не всем пациентам, даже не всем пациентам, у которых есть сложности с печенью. Он почти вдвое дороже, чем обычный контраст, но в некоторых клинических ситуациях он показан и назначают МРТ печени с конкретным препаратом. Для КТ у нас существуют препараты с разной степенью вязкости.
Некоторые препараты обладают меньшей вязкостью, поэтому их можно вводить с меньшими предосторожностями пациентам с почечной недостаточностью. И у нас в структуре закупки контрастного препарата всегда 10–20% флаконов вещества, которое можно вводить пациентам с почечной недостаточностью с меньшими рисками вызвать нефропатию.
– Давайте вернемся к рентгену. Пациенты по-прежнему думают, что рентген опасен: «Не пойду на флюорографию, потому что получу большую дозу облучения».
– Опасность и рутинного рентгеновского исследования, и КТ, которая в десятки раз может превышать по лучевой нагрузке рентген, всегда мнимая. Все медицинские дозы в сотни и тысячи раз меньше, чем те, которые человек получает при радиационных катастрофах, например, или при сеансах лучевой терапии. Поэтому ждать непосредственных негативных последствий после рентгеновских исследований не приходится.
Что касается отдаленных последствий – это вопрос статистики. Статистически человек, который получил лучевую нагрузку на КТ, имеет больше шансов заболеть раком, чем человек, который не получал лучевую нагрузку на КТ. Но шансы эти исчисляются тысячными долями процента. Риск есть, но надо понимать, что, как правило, риск от непроведенного исследования существенно превышает риск возможных отдаленных последствий. Если врач назначил обследование, значит, он взвесил «за» и «против» и понимает, что призрачный риск вызвать рак у пациента в непонятно каком будущем не сравним с риском пропустить заболевание, от которого человек может погибнуть в течение ближайших лет.
Кроме того, онкологические заболевания – вторая по распространенности причина смертности после сердечнососудистых. Риск заболеть раком у каждого из нас очень велик, чуть ли ни 25%. Если увеличить свои 25% на одну тысячную, вряд ли это будет очень значимо. Бояться рентгеновских исследований не стоит. Но это не значит, что их надо делать всем подряд бездумно и необоснованно – в популяции эти тысячные доли процента выливаются в реальные заболевания.
– Больной вопрос: флюорография и ротовая полость – стоматологи любят назначать рентген…
– Если говорить об опасениях, перелет на курорт, например, в Турцию, связан с ионизирующим излучением, потому что самолет летит на большой высоте, там меньше защищающей атмосферы. Перелетая в Турцию, вы получите совершенно точно эквивалент нескольких рентгеновских снимков зубов. Перелетая через океан, вы, условно, получите рентгенограмму легких в двух проекциях. Многие люди летают часто и не задумываются, а поводы для перелетов, если это отдых, гораздо менее существенны, чем, например, флюорография для профилактики рака, которой нельзя пренебрегать.
– Расскажите немного о диффузионно-взвешенной МРТ.
– Это специальный подвид изображений на МРТ, который регистрирует свободную диффузию в тканях. Чтобы вспомнить, что такое свободная диффузия, представьте: вы капаете в стакан воды чернила и они начинают сами растекаться. Это броуновское движение, молекулы все время движутся. Диффузия есть везде. И есть то, что ограничивает диффузию, например, клеточная мембрана запирает воду и молекула перемещается в пределах мембран. И мы можем измерить степень диффузии и косвенно предположить, насколько в этой ткани содержатся элементы, препятствующие диффузии.
Есть свободное скопление жидкости, например, киста, в которой ничто не ограничивает диффузию, и молекула воды смещается от стенки к стенке на большие расстояния. И, напротив, в опухолях клетки расположены очень хаотично и плотно друг к другу, там нет какого-то организованного межклеточного пространства, как в нормальных тканях. В опухолях клетки постоянно делятся, это приводит к тому, что там очень много мембран и молекулы воды не могут смещаться. На изображении мы видим, как «загорается» зона, где есть ограничение диффузии. Такое, правда, есть и в здоровых тканях, например, в селезенке, в лимфатических узлах. Но в целом диффузионно-взвешенная МРТ помогает определить наличие опухолевой ткани или дифференцировать гнойную жидкость от стерильной, то есть понять, это абсцесс или некроз, есть инфекция или нет.
Диффузионно-взвешенная МРТ используется как дополнение практически всех исследований, кроме, может быть, исследований позвоночника и суставов. Как самостоятельную методику мы используем её для МРТ-диффузии всего тела. Это скринниг, при котором мы можем выявить метастазы или констатировать их отсутствие. Есть свежие публикации, доказывающие, что МРТ-диффузия чувствительнее и специфичнее, чем сцинтиграфия, при выявлении костных метастазов. Поэтому, например, при опухолях предстательной железы, для которых характерны костные метастазы, лучше сделать МР-диффузию всего тела, чтобы исключить или подтвердить наличие метатстатического поражения костей. Урологи и онкологи еще не в полной мере к этому пришли, методика новая, но очень хорошая, не требует введения контрастного вещества, не несет лучевой нагрузки. 50 минут в томографе и конкретный ответ – есть метастазы или нет.
– Вы были на нескольких стажировках в Европе. Расскажите немного, есть ли разница между обучением рентгенологов у нас и за рубежом.
– Огромная разница, в первую очередь, в продолжительности обучения. В России это минимум два года, раньше можно было за год в интернатуре подготовиться, а если ты переподготавливался, например, из терапевта шел в рентгенологи, можно было закончить 3–4-х месячные курсы переподготовки. А в Европе и США – 5 лет специализация только по общей лучевой диагностике. Если ты хочешь быть субспециалистом, например, в нейрорадиологии, отучись еще два года на субспециализации. Специалист, вышедший из европейской ординатуры, может делать КТ, рентген, УЗИ, МРТ, читать их, заниматься интервенционными процедурами, делать пункции под контролем рентгена, биопсии, у нас этого нет.
После выпуска из ВУЗа европейский доктор учится еще 5–8 лет. Естественно, за это время люди успевают сделать много ошибок, но все это время рядом есть наставник, который ошибки исправляет, а у нас «сырые» специалисты выпускаются и начинают делать ошибки в клинической практике. Им везет, если рядом кто-то будет систематически за ними читать, исправлять и обучать. Но чаще всего ставок впритык, и у нас не принято перепроверять за коллегой.
Кроме того, доктора обижаются, если их результат подвергается критике, даже конструктивной. А, например, в любой европейской или американской клинике есть такая практика peer-review (букв. – наблюдение за работой равных). Рандомизированно отбираются, скажем, 5% исследований и раздаются коллегам. Ты не знаешь, кого ты смотришь, кто писал заключение по этому снимку, и сравниваешь, есть ли расхождения или нет. Это делают все за всеми. Все происходит в рутинном режиме: так начинается каждый день, и у заведующего отделением есть статистика, например, у конкретного доктора много расхождений по коленным суставам, соответственно, он понимает, что нужно подтянуть знания в этой области. У нас такая работа практически не ведется. Я пытаюсь внедрить эту практику у себя в отделении, но обычно такого нет.
Кроме того, в отечественной рентгенологии мы пишем большие сложные тексты с длинными толстовскими абзацами. А в Европе на сложное исследование с контрастом могут написать 3–4 строчки, что обнаружено что-то, а остальное – без особенностей. Рентгенолога за это не будут ругать, не будут звонить разгневанные пациенты и говорить, что я сделал большое дорогое исследование, а мне всего три строчки написали. Это одна из причин, по которой производительность рентгенологов у них больше, чем у нас. У нас 2 исследования в час – хороший бодрый темп, а зарубежные – до 5 исследований. Кроме того, там не пишут, а диктуют исследования. И есть транскрипционисты, которые переводят текст в речь и специальные программы, надеюсь, в августе эта практика начнется и у нас.
– В своей диссертации вы пишете, что рак прямой кишки больше распространен в экономически развитых странах. Почему?
– В развитых странах люди много употребляют мяса, и это самая простая причина, которая ведет к возникновению колоректального рака. В бедных странах, где мясо едят редко, колоректального рака меньше.
– Диета – решающий фактор риска?
– Один из решающих факторов риска. Малоподвижный образ жизни тоже является фактором риска, равно как и возраст. Колоректальный рак чаще встречается у возрастных людей, а так как в развитых странах продолжительность жизни больше, поэтому и больше вероятность заболеть.
– Будет ли рентген уходить из практики или сохраняться?
– Несомненно, будет сохраняться. У него есть своя ниша. Это скрининговые исследования, обследования детей, исследования в травматологии, в гастроэнтерологии – там рентген более информативен, чем КТ, например, на фоне установленных металлоконструкций. Метод никуда не денется, просто его применение стало более ограниченным.