Для начала нужно определиться с терминами. Согласно Всемирной организации здравоохранения, онкологический скрининг – это предварительное обнаружение заболевания у внешне здорового, не имеющего симптомов болезни населения с помощью тестов, обследований и других процедур, которые можно провести быстро и просто у всей целевой группы населения. Скрининг должен включать все ключевые компоненты от вовлечения целевой группы до предоставления доступа к эффективному лечению тех, у кого было выявлено заболевание. Только в этом случае можно говорить именно о скрининге как комплексе мер по эффективному снижению смертности от заболевания на государственном уровне.
Государственная программа скрининга – экономическое мероприятие
Эффективная программа скрининга отвечает (опять же, согласно ВОЗ) следующим критериям:
– Обеспечение систематического вовлечения населения и повторного вовлечения тех, у кого тесты оказались положительными (механизм «вызов – повторный вызов»).
– Покрытие более 70% целевой группы.
– Наличие необходимой инфраструктуры и ресурсов для проведения регулярных обследований, адекватной диагностики и лечения тех, у кого обнаружен рак или предраковое состояние.
– Постоянный мониторинг и оценка качества.
Скрининги бывают как добровольные, так и обязательные (вторые, конечно, эффективнее на уровне государства) и предполагают обследование здорового населения.
Таким образом, государственная программа скрининга – это, скорее, экономическое мероприятие, обусловленное тем, что обнаружить болезнь на ранней стадии и пролечить ее дешевле, чем лечить ее же на поздней стадии и потерять человека.
Что это значит? Это значит, что скрининг проводится не для всех типов рака и не всеми методами, а только при условии, что:
– существует надежный и недорогой метод ранней диагностики данного вида рака;
– не существует надежного способа его предотвращения;
– он достаточно распространен среди населения;
– существуют надежные методы лечения этого вида рака на ранней стадии, существенно повышающие выживаемость пациентов.
Фото: 123RF
Хворостовскому и Джобсу скрининги бы не назначили
Это значит, например, что скринингом не будут бороться с раком легких – для этого вводят акцизы на сигареты и запрет на курение в общественных местах. Скрининг не будут организовывать для редких видов рака, вроде рака яичек – смертность от него в 2016 году составила 0,12 на 100 000 человек. Не будут проводить скрининг населения на глиобластому, от которой умер Дмитрий Хворостовский, или рак поджелудочной железы, от которого умер Стив Джобс, – для их диагностики требуется дорогостоящая томография, предоставлять которую массово здоровому населению не сможет ни одна, даже самая богатая экономика. Для той же глиобластомы также не существует и надежных методов лечения.
Хорошая новость состоит в том, что это очень редкие виды рака: от глиобластомы умирают три человека на каждые 100 000, от рака поджелудочной железы – шесть. ВОЗ отмечает еще один важный фактор для принятия решений о внедрении методики скрининга: приемлемость, то есть субъективная готовность целевой группы пройти предписываемое обследование.
Особняком стоит вопрос о частоте скрининга. Раз в год? Каждые два года, пять лет? Частота определяется оптимальным соотношением своевременности диагностики и затрат на нее.
В последние годы в дискуссиях по выработке государственной политики в этой сфере все большую роль играют результаты математического моделирования эффективности того или иного протокола скрининга. Действительно, оптимизация ресурсов при наличии большого объема данных – типично математическая задача, которую разумно решать такими методами.
Когда скрининги нужны
С какими же видами рака борются с помощью скрининга? Международные стандарты медицинской помощи описывают три вида рака, для которых эффективно применяются программы скрининга – рак груди, рак шейки матки и рак толстой и прямой кишок.
Рак толстой и прямой кишок находится на втором месте по количеству вызванных смертей после «раков курильщика» – в 2016 году смертность от него составила почти 13 человек на 100 000. Его диагностируют обнаружением с помощью анализа кала на скрытую кровь и визуальной диагностики – колоноскопии и ректороманоскопии. Обнаруженная на ранней стадии, опухоль может быть механически удалена. Игра стоит свеч – выживаемость при раннем обнаружении для этого типа рака в пять раз выше, чем при диагностике на поздних стадиях.
Рак шейки матки – четвертый по распространенности рак у женщин по всему миру и второй по распространенности – в развивающихся странах. Смертность от него в 2016 году составила 3,5 на 100 000 человек. Для его диагностики используют три основных метода:
– цитологическое исследование;
– визуальное обследование (окрашивание уксусной кислотой или люголем);
– тест на ВПЧ (вирус папилломы человека).
Идея раннего обнаружения этого вида рака не нова и восходит к 1940-м годам. Цитологический мазок позволяет идентифицировать очаги на самых ранних стадиях и затем удалить их, остановив развитие болезни. Большинство европейских стран проводят такие скрининги у женщин каждые 3-5 лет. Ежегодные скрининги у пилотных групп не показали принципиально лучших результатов, поэтому не применяются повсеместно, так как увеличивают стоимость в разы без аналогичного увеличения эффективности. Скрининг принципиально меняет шансы заболевшего на дальнейшую жизнь: среди диагностированных на поздней стадии пятилетняя выживаемость составляет 10%, а у больных с первой стадией – 90%.
Рак груди лидирует среди причин онкологических смертей у женщин и занимает пятое место среди всех раков вообще – почти 8 человек на 100 000 населения в 2016 году. Его диагностируют с помощью маммографии. ВОЗ рекомендует скрининг раз в 2-3 года у женщин в возрасте 50-59 лет, а у женщин 40-49 лет – добровольные обследования при посещении гинеколога.
Фото: unsplash.com
Опыт Японии и других стран: результаты различаются
Скрининги на другие виды рака проводятся в отдельных странах, где они особенно распространены. Так, в Японии исторически рак желудка был самым смертоносным онкологическим заболеванием – эту особенность связывают с диетой, слишком богатой солью. Введение специального радиографического скрининга позволило снизить смертность от него вдвое – если в 1990 году она составляла 34,21 на 100 000 человек, то в 2016-м – 16,7. ВОЗ, правда, отмечает дороговизну этой методики и потому ограниченность ее использования странами с повышенным риском этого вида рака.
Информация носит справочный характер, так как методики скрининга во всех странах постоянно оптимизируются, поэтому и графики скрининга могут меняться. Также разнится степень добровольности/обязательности скрининга – иногда в одной и той же стране это по-разному устроено в регионах, иногда добровольный эффективнее обязательного, так как лучше настроена система индивидуального оповещения, поэтому тут нельзя привести однозначные данные.
Интересно, что смертность от рака желудка стабильно падала во всем мире, несмотря на сложность его ранней диагностики и негативные прогнозы при лечении на поздних стадиях. Дело в том, что его косвенно вызывает бактерия Helicobacter pylori (виноватая также в язве и гастрите). Поэтому использование антибиотиков вкупе с повышением качества жизни – использованием холодильников, повышением безопасности продуктов питания, – сами по себе вызвали стабильное падение заболеваемости этим видом рака.
Насколько успешны меры по внедрению скрининга и чем определяется их успешность?
Этим вопросом задается Мари Нигард, онколог-эпидемиолог из канцер-регистра Норвегии – организации, которая занимается сбором и анализом данных о заболеваемости раком – в своей статье с говорящим названием «Скрининг на рак шейки матки: когда теория встречается с жизнью».
Оказывается, эффективность профилактических мер отличается даже в странах Северной Европы, внедривших примерно одновременно скрининг схожего типа и похожих по происхождению населения, по привычкам и питанию.
Мари Нигард
«Есть несколько объяснений тому, что в разных странах программы снижения рака не дают одинаково хороших результатов. Степень охвата целевой группы качественным скринингом принято считать одним из важнейших факторов успеха. В Норвегии более 50% случаев рака шейки матки приходится на 20% населения, не пришедших на скрининг. Оповещение и качественное информирование о важности регулярного скрининга мотивирует женщин проходить его с требуемой регулярностью. Коммуникация – ключевой элемент взаимоотношений между доктором и пациентом. Это показывает опыт Норвегии, где скрининг проводят семейный доктор или гинеколог, а не специализированная акушерка, как в Финляндии и Швеции. Из-за нехватки времени неспециализированные доктора не очень большое внимание уделяют беседам с пациентками, объяснению и мотивации их к скринингу, ответам на вопросы пациенток», – пишет доктор.
Помимо коммуникации и работ по увеличению охвата, эксперт отмечает важность постоянного мониторинга. Женщины, у которых скрининг заподозрил болезнь, не должны исчезать – их последующее обследование, лечение и его результаты должны отслеживаться и вноситься в общий реестр. Женщин, не пришедших на повторное обследование, нужно приглашать лично, опять же, объясняя, зачем это нужно, и мотивируя.
Стигма онкологического больного – еще один усложняющий «человеческий» фактор, и с ним бороться нужно всеобщим образованием в вопросах онкологии.
Борьба с раком как с эпидемией возможна только тогда, когда на уровне целого общества реализуется в течение длительного времени весь комплекс мер – определение групп риска, охват их скринингом, отслеживание заболевших, обеспечение их медицинской помощью, ведение пациента до самой смерти, – и внесение всего этого комплекса данных по каждому пациенту в единый реестр, доступ к которому есть и у практикующих врачей, и у ученых, которые работают над введением и усовершенствованием профилактических мер.
«Скрининг подобен цепи: она вся прочна настолько, насколько прочно ее самое слабое звено. Но определить, какое звено является самым слабым, в этом случае очень непросто», – заключает эксперт.