Недавно кардиолог и терапевт Тарусской больницы Артемий Охотин опубликовал пост о том, что огромное количество медицинских анализов отнимают у врачей время, а больным приносят вред. К этой же теме он обращался в подкастах, которые делает вместе с врачом-анестезиологом Ильинской больницы Вадимом Сизовым. В самом деле, почему мы бегаем по кабинетам, собираем бумажки, сдаем и пересдаем анализы, которые никому не нужны?
— Я начну со своей истории, наверняка она типичная. Ребенка клали в больницу по поводу несложной ортопедической операции — удаление костного нароста на коленке. Высидев три часа в очереди, я получила направление и пожелтевшую от времени бумажку со списком анализов и исследований, которые нужно пройти. Их было порядка 20, включая стоматолога и чуть ли не трихолога. Откуда эта традиция — назначать избыточные исследования?
— Я думаю, что это более-менее было всегда. Такие списки не умеют сокращаться, они только увеличиваются.
Знаете игру в буриме? Каждый добавляет к стихотворению одну строчку. Здесь тот же принцип. Например, однажды попал на операцию ребенок — ну, условно говоря, с грибком на волосах, — добавили консультацию трихолога, и потом она там так и осталась. Была эпидемия дизентерии — добавили мазки на дизентерию. Это бюрократия, никакого способа убрать ненужное не существует.
При этом никому не хочется делать бессмысленные вещи, это дискомфортно. Поэтому врачи, как правило, придумывают объяснения, для чего нужен тот или иной анализ, и это звучит довольно убедительно. Если вы все время делаете ненужное, то постепенно начинаете верить в его нужность. И это во всем мире так.
С пациентом надо разговаривать
— Тогда все-таки как понять, какое исследование нужно, а какое нет?
— Зависит от операции и от пациента. У вас был здоровый ребенок с ортопедической проблемой. Я думаю, не нужно было вообще ни одного анализа для госпитализации. На эту тему есть рекомендации всяких западных обществ (рекомендации NICE, Великобритания).
При операции низкого риска не просят никаких исследований. Подразумевается, что вас направил на нее ваш педиатр, и этого достаточно. Если бы было какое-то опасное хроническое заболевание, он бы этого не скрыл.
Было одно интересное исследование: при катаракте перед операцией одним больным назначали список стандартных анализов, а другим не делали ничего. Выяснилось, что количество осложнений в группе, где не брали анализов, не выросло, зато было гораздо меньше отказов в операции.
Все эти ненужные исследования приводят лишь к тому, что медицинскую помощь задерживают.
Сделали кардиограмму, что-то не понравилось, направили к кардиологу, кардиолог назначил еще что-то, и завертелось…
А операцию, ради которой все это и назначалось, не проводят или проводят с большим опозданием.
— А вдруг ему не проведут ЭКГ, а у него от наркоза откажет сердце?
— Ну при катаракте нет общей анестезии, она делается под местной. Если же речь идет о серьезной, большой операции, то нужно снизить риски.
Какие риски реальны? Это отдельный разговор. Подразумевается, что с больным перед операцией поговорит врач. Он спросит, например, появляется ли у него одышка при подъеме на этаж. Это очень важная информация, она говорит об операционных рисках больше, чем снятая кардиограмма.
— Мало ли что скажет пациент? Человеку свойственно ошибаться, а аппаратные исследования не врут.
— Да-да, так некоторые врачи считают: что с больным разговаривать? Ему сегодня кажется одно, завтра другое. Давайте сразу рентген, ЭКГ, МРТ головы, томографию живота, много чего можно придумать.
Но, поверьте, 90% всей информации можно получить из разговора и последующего осмотра. Ходите ли вы сами в магазин? На каком этаже живете — задыхаетесь ли при подъеме по лестнице? Не бывает ли трудно застилать постель? Да просто посмотреть, как он встает со стула, забирается на кушетку в кабинете — у него уже может появиться одышка.
Словом, при общении с пациентом достаточно легко оценить его так называемый функциональный статус, просто поняв, что он делает в обычной жизни. Ведь та же ЭКГ не дает объективной информации. Допустим, у человека тяжелая стенокардия, но на кардиограмме, в состоянии покоя, когда ничего не болит, вы этого не увидите.
В любом случае, если вы заподозрили конкретную болезнь, то можете сказать, что оперировать коленный сустав ему опасно. Есть тяжелая ишемия, и лучше сначала подобрать таблетки или сделать операцию на сердце, а уже потом думать про колено. То есть можно полностью поменять курс лечения. Но это решается на врачебном осмотре, а не когда человеку для галочки назначили стандартный список тестов.
Решение принимает не врач, а пациент
— Наверное, проведение этих ненужных процедур, вместе с выписыванием бумажек, отнимает у врача кучу времени.
— Да. К сожалению, ко мне приходит много больных за консультацией кардиолога перед операцией на коленном суставе — в том числе достаточно молодые люди без всяких жалоб. В результате врачи занимаются какой-то ерундой, и большинство из них механически выписывают справки, просто посмотрев кардиограмму.
И тут другая проблема: допустим, врачу кардиограмма не понравилась. Он говорит: «Я вам операцию не разрешу». Но это совершенно не в его компетенции. Он может сказать так: «У вас тяжелая ишемия, поэтому операция на коленном суставе для вас будет более рискованной, чем она была бы 15 лет назад». Дальше пациент уже сам должен решать, приняв во внимание аргументы врача, стоит идти на риск или нет.
Врач не дает разрешение на операцию, он просто помогает больному принять решение.
— Но должна же быть какая-то рациональная причина такой траты ресурсов на ненужные исследования. Может быть, это желание перестраховаться, тем более что работники СК нынче сидят под каждым кустом? Случись что — и врач, не назначивший тот или иной анализ, окажется виноват.
— Ну вряд ли под каждым кустом. Если вдруг у них наступает острое желание арестовать врача, то значит, на него кто-то нажаловался в высокие инстанции плюс самим этим инстанциям важно по каким-то причинам завести такое уголовное дело. А уж когда оно попадает на определенный уровень, то назад хода нет. Я предполагаю, что, независимо от анализов, там всегда найдут, что вменить. Так устроены у нас суд и следствие.
Чтобы не попасть под следствие, проще всего вообще ничего не делать, и некоторые так и поступают. Другие назначают как можно больше исследований, это создает ощущение защиты и немного гасит иррациональный страх.
«Перекусите по пути, а я напою вас чаем»
— А финансовое объяснение? Больше анализов — больше денег.
— Я не думаю, что это существенный момент. Дело в том, что обычно получают выгоду не те, кто назначает исследования, хотя есть и исключения, скажем, в клиниках, где требуют все исследования делать у них. Но когда система уже сложилась, у нее есть интересанты, скажем, лаборатории, выполняющие бесконечные анализы на ВИЧ. И ясно, что они лоббируют свои интересы, особенно когда их пытаются ущемить и эти анализы убрать из обязательного списка.
Но часто мотив обратный — сэкономить, заставить больного сделать заранее все, что можно до госпитализации, и не тратить на это больничные средства.
— Но ведь есть квоты и они все оплачивают?
— Их не хватает, я с этой проблемой часто сталкиваюсь. Перед кардиохирургической операцией на клапане надо сделать коронарную ангиографию, это исследование стоит около 50 тысяч рублей. Перед протезированием аорты надо делать специальное КТ, оно тоже дорогое.
Если больница будет делать это у себя, то она получит меньше денег, на операцию может и не хватить. Сумма-то фиксированная. Поэтому все, что можно, они заставляют больных делать на так называемом догоспитальном этапе. Чтобы человек приехал с готовыми результатами, а больница потратила деньги только на последний хирургический этап.
Как если бы вам надо было накормить людей, вам выделили бы на это небольшую сумму, и вы бы сказали: «Дорогие гости, вы там чего-нибудь перекусите по пути, а я вас напою чаем с пирожными».
Бессмысленные и болезненные
— Давайте назовем топ-5 ненужных анализов. ЭКГ уже взяли, что еще?
— Ненужность трудно сравнивать, но если говорить не о ненужности, а о жестокости, то на первом месте у меня гастроскопия. Есть данные опросов, когда врачей спрашивали, именно как пациентов, которые сами лечились и испытали на себе, какое исследование самое неприятное, с их точки зрения. На первом месте оказалась гастроскопия. Это очень противно, когда тебе засовывают в рот какую-то трубу, да еще у нас это делают без седации.
Но почти перед любой большой операцией у нас требуют гастроскопию. А если видят какую-то безобидную эрозию, то потребуют сделать еще раз.
У врачей всегда наготове объяснение, что, мол, если вам понадобятся препараты, разжижающие кровь, а у вас вдруг язва, то у вас может произойти кровотечение.
Но нет никаких данных в пользу того, что гастроскопия перед операцией снижает риск кровотечения. Оно случается абсолютно независимо от того, сделали вам гастроскопию или нет. А ведь она еще должна быть свежая, поэтому в итоге ее делают иногда по несколько раз.
— Это наше российское ноу-хау?
— Была такая история. Мы с моим коллегой кардиохирургом Василием Каледой решили собрать все данные, касающиеся гастроскопии перед кардиохирургическими операциями, и написать систематический обзор. Начали искать литературу, которой оказалось ноль. Давным-давно одна статья на литовском языке. Ну, думаем, наверное, плохо искали.
А еще до того, как мы начали искать, Василий написал письмо в один западный журнал, спрашивая, заинтересованы ли они в такой публикации. Редактор ответила нам на прекрасном английском примерно в таком духе: «Дорогой доктор Каледа, конечно, нам будет очень интересно опубликовать подобный систематический обзор. Но если честно, я ни разу в жизни не слышала о такой удивительной практике, как проведение гастроскопии перед кардиохирургической операцией».
— Ну а кровь на ВИЧ перед операцией — этого тоже нигде в мире нет? А вдруг и вправду ВИЧ?
— Тоже, на мой взгляд, глупость. Понятно, что это возникло в связи с эпидемией ВИЧ несколько десятилетий назад. Но при этом для больных, идущих на экстренные операции, никакого анализа на ВИЧ нет. Анализ часто обосновывается опасностью для хирурга, дескать он уколется и так далее.
Но нет данных, что анализы перед операцией снижают риск заражения или имеют какой-то эпидемиологический смысл. Если к нам поступает человек с инъекционной наркоманией и типичной для ВИЧ-инфекции пневмонией, то, конечно, надо сделать тест на ВИЧ. Но если обычный больной, то с чего вдруг?
— Анализ на свертываемость крови — коагулограмма. Да или нет?
— Врачи его очень часто назначают перед операцией. Тут как с любым другим анализом — должен быть здравый смысл. Если вы беседуете с больным и он вам рассказывает, что бывают спонтанные кровотечения, или он весь в синяках, то, конечно, надо понять, нет ли у него проблемы со свертываемостью крови.
Но если обычный пациент идет на стандартную операцию, то зачем? Даже если у него какие-то отклонения в коагулограмме, то что, ему теперь не делать операцию?
— Ну, может, и не делать.
— Так сделают все равно, только заставят побегать. Будет сдавать до тех пор, пока в итоге не получит нормальный анализ. Этот контроль рисков все равно не работает.
— А общий анализ крови тоже не надо?
— Здоровому крепкому человеку, идущему на небольшую операцию, не нужно. Если у больного такая серьезная анемия, что его нельзя оперировать, то, скорее всего, у него будут дополнительные симптомы — например, одышка.
Перед большой операцией, конечно, никто не рискнет сказать: нет, не надо. Но в любом случае анализ обычно берут в приемном отделении — зачем приходить со своим? Или можно сделать, как это принято в западных клиниках: за несколько дней до операции больной приходит в ту больницу, где будет операция, и ему берут самый минимум действительно нужных анализов.
Госпитализируют с одним, а лечат другое
— Когда люди ложатся в больницу, им часто говорят: «Все равно вы уже здесь, подлечитесь». Есть в этом смысл?
— Нет. Допустим, человека госпитализировали с пневмонией. Зачем мне лечить его от гипертонии? Даже если у него высокое давление, то сейчас его проблема не в этом. Ну назначу я ему в стационаре таблетки от давления, так он выпишется и все равно перестанет их пить. Или, наоборот, будет продолжать, и неизвестно еще, что хуже.
Недавно к нам обратился пациент, который до этого лежал в хирургическом отделении, где его полечили, а заодно назначили таблетки от давления. Гипертонии как таковой не было, но давление все время было высокое — возможно, от обезболивающих или от стресса. Очень исполнительный, послушный пациент оказался. Сразу после выписки он пошел за таблетками и прямо в аптеке, стоя в очереди, упал в обморок. Потому что после этого лекарства у него давление стало 80 на 40.
Это совершенно стандартная история. Поэтому хронические проблемы надо решать с врачом в плановом режиме, а больница — это место для решения острых насущных проблем. Если у пациента нет врача для решения хронических проблем, то вот так вот быстренько в стационаре их все равно не решишь.
— С этими допусками к операции выходит абсурдная ситуация: человек должен быть абсолютно здоров — и только тогда его возьмут в больницу на лечение.
— Тут есть циничное объяснение: желающих много, а мест мало. Представьте себе, что вас ждет тысяча больных, а вы можете сделать 100 операций. Если в этой тысяче больных есть 200 старушек, 600 людей среднего возраста и 200 молодых, крепких, полностью здоровых людей, вы кого выберете оперировать?
— Старушек, наверное?
— Нет, вы неправильный хирург. Пожилые люди — высокая смертность. Поэтому вы будете оперировать сначала молодых и здоровых, с ними все гарантированно будет в порядке.
— А старушки?
— Подождут. Это шутка, конечно, но в ней большая доля правды. Понимаете, все эти исследования не только создают препятствия на пути к операции, но и создают определенное смещение, неравенство.
Через фильтры проходят более молодые, более здоровые, более богатые. Те, у кого есть деньги и силы сдавать анализы частным образом, в другом месте.
А у старушки нога болит, она один раз добралась до поликлиники, у нее взяли анализ, потом сказали еще куда-то пойти, она не успела, потом первый анализ оказался просрочен, ей велели повторить, она по второму разу уже не дошла. В итоге она просто отказывается от операции. Вместо нее прооперируют более здорового человека, которому, возможно, хирургия нужна меньше.
Чем больше медуслуг, тем лучше?
— Бывает, что врач в районной поликлинике назначает очень много исследований, процедур, ЛФК. Ты говоришь: «У меня нет времени и сил все это выполнить». А он тебе отвечает: «Послушайте, если у вас есть возможность получить услугу и вам не нужно за это платить, зачем же отказываться?» Это рациональный подход?
— Этот подход исходит из представления, что любое медицинское действие — это благо, поэтому чем их больше, тем лучше. Помню, была такая реклама: «40 врачей за один час». Но медицинская услуга — это не просто товар, за которым вы пришли в магазин, вам по акции их выдали 10 штук, а если дали лишнее, вы потом выкинете.
Медицинская услуга устроена совершенно иначе. Во-первых, она сама по себе может наносить вред, даже если оказана качественно и сама по себе неплоха.
Например, вы сдали 10 анализов, один из них точно окажется за пределами референсных значений. Чтобы понять, почему здесь отклонение, вам сделают еще пять более дорогих и сложных исследований. И опять окажется, что одно из них отклонилось. На всякий случай назначат какое-нибудь лечение, через месяц повторят исследование, после которого окажется, что у вас ничего и не было. Вы потратили кучу времени, и даже если все обошлось без тяжелых последствий, вы все равно нервничали, переживали, испытывали психологический дискомфорт.
Классический пример — маммография. Многие ее считают абсолютным благом, и она действительно, при правильном применении, может быть благом. Но если у женщины невысокий риск рака молочной железы, то вред от маммографии может быть больше, чем польза. Это стресс, лишние биопсии, а при ложноположительных результатах — лишняя операция, лечение болезни, которой нет. Поэтому есть довольно строгие показания, кому и когда проводить маммографию, чтобы не приносить вред.
Современная медицина давно отказалась от подхода «чем больше, тем лучше». Лучше — это ровно столько, сколько нужно.
— А что насчет плановых диспансеризаций? Считается, что чек-ап раз в год — это пример рационального и ответственного отношения к здоровью.
— Бывают люди, которые любят возить машину в автосервис, чтобы убедиться, что с ней все в порядке, это психологически комфортно. Так же и с врачами, кажется, что если тебя посмотрел врач, то прямо сейчас ты не умрешь. Но сам по себе врач не улучшает здоровье.
Есть очень небольшое количество скрининговых исследований, которые действительно приносят пользу. Например, маммография после 45–50 лет, анализ кала на скрытую кровь или колоноскопия после 50 лет. Список этот, к сожалению, очень маленький. В него входит измерение артериального давления на приеме у врача с периодичностью раз в несколько лет. Но в целом я думаю, что большинство людей получают больше вреда, чем пользы, когда приходят «просто провериться».
— Так что, вообще к врачам не ходить?
— Нет, это слишком смелое утверждение. Но и говорить, что надо обязательно каждый год ходить к врачу, я бы не стал. Особенно если это каждый раз новый врач, который каждый раз будет заново что-то находить. Поход к врачу — это всегда риск приключений.
«А что за операция?» — «Мы не знаем, доктор не объяснил»
— Меньше знаешь, лучше спишь.
— Отчасти да. Врач ведь тоже находится в положении, когда он обязательно должен что-то сделать.
Приходит к врачу здоровый человек провериться, и врачу трудно сказать ему: «Если вас ничего не беспокоит, то идите домой». И начинается: «Давайте на всякий случай сделаем анализ или там какой-нибудь снимок». Дальше — каскад: «У вас сахар повышен, давайте к эндокринологу». Эндокринолог назначит УЗИ щитовидной железы и так далее.
Каждый новый этап — новый риск получить ненужное, а в перспективе опасное вмешательство. Требуется большое терпение и некоторое количество времени, чтобы внимательно поговорить, не назначить ничего лишнего и при этом чтобы пациент не подумал, что им просто пренебрегли.
Могу рассказать реальный случай. Женщина средних лет пришла провериться. Ей сказали: «Давайте на всякий случай сделаем УЗИ щитовидной железы» (у нас это очень любят). На УЗИ нашли узелок меньше 1 см, который в принципе не требует ничего. Вот если бы он был больше сантиметра, то можно было бы делать биопсию.
Но женщине сказали: «Чтобы этот узелок у вас не рос, мы вам назначим небольшую дозу гормонов щитовидной железы» (спорная практика, но когда-то казалось, что это может работать). На фоне гормонов у нее случилась мерцательная аритмия. Достаточно было их просто отменить, но кардиолог, к которому ее направили, услышал небольшой шумок на клапане и послал ее на всякий случай на эхокардиографию — это УЗИ сердца. На нем нашли небольшое уплотнение аортального клапана, который не причинял ни малейших беспокойств, но давал шум.
Пациентку на всякий случай послали к кардиохирургу («а мало ли что»). Тот увидел молодую, здоровую, крепкую женщину, сказал ей: «Сейчас с клапаном все в порядке, но со временем операция все равно понадобится, поэтому советую это сделать сейчас, чтобы в дальнейшем не было проблем».
Ей сделали операцию на сердце, поставили механический протез. Теперь она вынуждена принимать препараты, разжижающие кровь, сдавать каждый месяц анализы на свертываемость и так далее. Из полностью здорового человека эта женщина стала кардиохирургическим пациентом с искусственным клапаном внутри. И такое происходит в медицине с большой регулярностью, причем не только у нас в стране.
— Как это можно изменить?
— Только очень сильно повысив качество медицинского образования. Максимально снижая финансовое давление на врача, чтобы его решения не зависели от денег, которые получает лично он, или клинику, которой выгодно направлять больного на исследование или на операцию. И максимально снижая юридический прессинг.
Потому что так устроена эта система, что если пациент умер от вмешательства, то к врачу нет претензий: он сделал все, что мог. Но если больному не сделали вмешательство, а он умер, то врач будет виноват. И никто не принимает в расчет, что от вмешательства могло быть больше вреда, чем пользы.
Вообще от доктора по умолчанию ждут действия. Он должен спасать человека, а не сидеть сложа руки. Хотя часто надо именно наблюдать, ничего не делая.
Это очень хорошо было видно во время эпидемии ковида, когда назначалось огромное количество не только неэффективных, но и прямо вредных препаратов, для того чтобы «сделать хоть что-нибудь».
— А как пациент может противостоять этой лавине назначений?
— Пока он в сознании и может принимать решения сам, он должен всегда спрашивать себя и врача: «Что будет, если я не сделаю это исследование или вмешательство? Каков может быть результат, каковы будут мои следующие шаги?» Главное — не делайте ничего «на всякий случай».
Вот недавний пример. Знакомые прислали заключение одной из московских больниц на кардиохирургическую операцию. В нем — дата госпитализации и та самая простыня со списком анализов. Я спросил: «А что за операция?» — «Мы не знаем, доктор не объяснил». — «Почему же вы идете на нее?» — «Так врач просто дал нам эту бумажку и велел ложиться».
— Ничего себе! И что же делать?
— Разговаривать, спрашивать. Если врач не разговаривает с пациентом и не может понятным языком объяснить, зачем нужны исследования или операция, то надо просто идти к другому врачу.