Хирург работает за консолью, руки на подлокотниках
– Как давно роботы применяются в мировой и российской медицине?
Иван Попов
– Технологии роботизированной хирургии были внедрены американцами в 1980-х годах, причем изначально они разрабатывались для военной медицины, чтобы в условиях удаленного доступа оперировать тяжелых пациентов на поле боя. То есть концепция была такой: высококвалифицированный доктор находится за сотни-тысячи километров и посредством интернет-связи, а также робота он делает сложную операцию, которую не может провести врач, находящийся на месте. Сама идея роботической хирургии витала в воздухе достаточно давно, но была реализована после военной операции «Буря в пустыне».
Первая роботическая операция в России была выполнена в 2007 году в Областной клинической больнице города Екатеринбурга. Я тогда, имея уже большой личный опыт в эндоскопической хирургии, тем не менее, со скепсисом отнесся к этой первой презентативной операции и даже не поехал. Тогда, впрочем, как и сейчас, я был убежден, что работа хирурга – это голова, сердце и руки. Представить, что робот выполняет какие-то сложные манипуляции внутри человека, мне, хирургу, было сложно.
– Как возникла идея внедрить робот-ассистированные хирургические вмешательства в Тюмени?
– В то время я возглавлял отделение торакальной хирургии Тюменской областной клинической больницы №1. Мы оперировали пациентов, не делая больших разрезов, все самое сложное – частичное или полное удаление пораженного органа, замена его трансплантатом – производилось внутри пациента, в закрытом формате, при помощи специальных манипуляторов.
Когда было принято решение о создании областного урологического центра, мы с коллегами стали изучать все самые передовые новшества в современной хирургии. К 2010-2012 гг. роботическая хирургия стала развиваться. Об этом много говорили и на наших медицинских конференциях – сначала это были отдельные выступления новаторов, потом стали формироваться отдельные секции. Тогда стало понятно, что если мы ставим большие амбициозные планы, то у нас должны быть самые передовые технологии.
– А чем отличаются эндоскопические вмешательства от роботических?
– Эндоскопическая операция от роботической отличается тем, что в первом случае доктор сам тактильно управляет инструментом и держит его в руках, а во втором случае операция проводится посредством робота, которым удаленно управляет врач.
Роботическая хирургия предусмотрена для работы в сложных анатомических зонах, куда проблемно добраться при открытой хирургии, даже несмотря на применение видеокамер – поддиафрагмальные пространства, малый таз. Там сложно развернуть инструмент и при этом контролируемо выполнить сложную хирургическую манипуляцию. В этом плане робот оказывается незаменим.
Первое мое знакомство с роботом состоялось в Вероне, в Университетской клинике Италии. Мы с коллегами выехали туда на рабочее место, и я наблюдал работу хирурга-уролога, профессора, которому было уже за 70 лет, но при этом он достаточно комфортно для себя выполнял сложную операцию по поводу рака предстательной железы.
Тогда, в Вероне, я лично оценил преимущества работы хирурга с помощью робота – это высококлассная визуализация операционного поля в режиме 3D, когда хирург очень подробно видит самые мелкие сосуды, нервные пучки, также это расширяет диапазон работы инструмента под разными углами. Кроме того, роботические операции создают комфортные условия для хирурга, который за день проводит несколько операций, у него колоссальная нагрузка на зрение. И если при эндоскопических операциях фокус камеры все время меняется, то при роботических она зафиксирована, картинка статичная. Хирург работает за консолью, руки на подлокотниках. Это позволяет выполнять очень тонкое, деликатное препарирование тканей, при этом сохраняются сосудистые и нервные пучки.
Дело в том, что при радикальных операциях по поводу рака предстательной железы, когда удаляется опухоль полностью, у пациента могут страдать две функции – удержание мочи и потенция. При роботических вмешательствах сохраняются сосуды и нервы, питающие анатомические структуры, и гарантия сохранения этих важных для качества жизни функций может достигать 90%.
– Почему же тогда роботы еще не «захватили» операционные?
– На самом деле проведение роботических операций – это достаточно дорогостоящая методика не только для России, но и для всего мира, поэтому ее стараются использовать максимально рационально. 80% всей роботической хирургии – это хирургия малого таза, а из нее 80% роботических операций – это хирургия предстательной железы. 
– И все-таки вы решили, что такая установка должна быть в Тюмени… Долго пришлось отстаивать свое мнение?
– Сопротивления не было, но был скепсис в нашем профессиональном сообществе: методика дорогостоящая, ментальность современного пациента другая – он вряд ли доверится машине. Но сегодня пациент изменился – люди грамотные, они много информации получают из интернета, прекрасно знают, что есть современные методики, которыми владеют зарубежные клиники и которые они могут получить и в России, что качество этих операций совсем другое.
Да и роботическая хирургия распространяется все шире – активно начинают оперировать печень, поджелудочную железу, желудок, грудную клетку. Конечно, возникает вопрос – целесообразно ли в таких случаях применять робота? Но, тем не менее, это хирургия будущего, так как это абсолютно другие возможности. Ведутся активные разработки в различных компаниях, в том числе и в России предлагается интересная роботическая система, поэтому эту технологию нужно быстрее осваивать, привлекать как можно больше хирургов всех направлений.
– Какое будущее у роботической хирургии?
– Сегодня в нашей клинике с помощью робота оперируют не только урологи, второе место по частоте хирургических вмешательств занимают гинекологи, затем – общие хирурги, мы выполнили первые операции на лор-органах и будем двигаться в этом направлении. Кроме того, хирурги МСЧ «Нефтяник» внедрили новую для России методику комбинированной операции, когда часть операции выполняет робот, а часть хирург при помощи лазера. Мы сейчас находимся в активном поиске, потому что надо решить ряд инженерных вопросов.
За рубежом медицинский робот в единичных случаях уже применяется в пластической хирургии для проведения тонких манипуляций на лице. Это наступившее будущее. В каком варианте будет развиваться роботическая хирургия, пока сложно предположить: возможно, что это будут какие-то программы, когда будут вводить данные пациента, что нужно сделать, и он будет один на один оставаться с роботом в операционной.
Не машина выбирает, что удалить, а врач
– Не получится так, что при активном развитии технологий хирурги останутся без работы?
– Пока человечество существует, хирург без работы не останется. Слишком технократический подход к развитию здравоохранения и всего общества в целом – это не выход на новый уровень цивилизации, а напротив, шаг назад. Оперирует ведь не робот, не машина выбирает, что удалить, какой сосуд клепировать, а врач.
Главными в операционной являются два человека – хирург и анестезиолог. Ведь какими бы прекрасными специалистами ни были хирурги, работающие в операционной, они ничего не смогут сделать без грамотного врача-анестезиолога.
Да, малоинвазивные операции пациент воспринимает совершенно по-другому – он просыпается без разреза во весь живот, есть небольшие швы, нет сильного болевого синдрома. Однако внутри сделан очень большой объем вмешательств – нередко в процессе самой операции резко меняется гомеостаз организма, что связано с кровопотерей, пережатием крупных сосудов, с временным отключением органа из кровообращения. И если хирург выполняет непосредственно операцию, то врач-анестезиолог контролирует всю систему жизнеобеспечения организма.
Также абсолютно изменилась роль операционной сестры. Сегодня она должна владеть не только общими представлениями о том, для чего нужен хирургический инструмент. Высокотехнологичные инструменты требуют определенной обработки, хранения, подготовки. Сама подготовка к роботической операции занимает уже не 15-20 минут.
– Может ли во время роботической операции возникнуть нестандартная ситуация, когда срочно приходится менять тактику?
– Конечно, такое случается. Но изменения плана операции не связаны с самой роботической техникой. Несмотря на то, что пациент проходит подробное и высокотехнологичное обследование, опухоль может выйти за пределы органа, задевая кровеносные сосуды, которые невозможно обойти с помощью робота. Если в течение часа ты не можешь эндоскопически сделать определенную манипуляцию, то проводится открытая операция, так как есть риск кровотечений и т.д. Это общепринятая практика, и любой уважающий себя врач обговаривает эту тему с пациентом. Но такие ситуации возникают крайне редко.
– В России реализуется политика импортозамещения. Как вы думаете, сможем мы делать роботические установки?
– Мое глубокое убеждение: если будет государственная воля – создать роботическую установку силами российских специалистов, то она будет создана. Я уверен, что мы все равно к этому придем. Ведь это вопрос безопасности страны.
Просто приведу один пример. В хирургии широко используются сшивающие аппараты. Ушивание производится при помощи скрепочного шва как в открытой, так и в эндоскопической хирургии. На самом деле это изобретение наших советских инженеров. Примерно в 1972 году патент на производство сшивающих аппаратов был продан в одну австралийскую компанию, которая занималась производством бытовой техники. Сегодня эта компания является лидером, гегемоном в производстве сшивающих аппаратов. У нас, к сожалению, все осталось на стадии завода «Красноармеец» – сшивающие аппараты из нержавейки, очень эффективные, хорошие, надежные, но это уже прошлый век. Сейчас выпускаются совершенно другие модели, облегченные, многоразовые и одноразовые, эндоскопические, для различной глубины шва, для сосудов, для кишечника, для бронхов и так далее. Но выпускаются не у нас.
Но самое главное, что темой медицинских инноваций сейчас занимаются, разработки наши есть. Да, наверное, сейчас для нас это не так актуально, слишком дорого. Но за этим будущее.
Документы в мед подал за компанию с друзьями
– Почему выбрали медицинский вуз?
– Заход в медицину был спонтанным и неожиданным для меня. Всю жизнь я планировал стать совсем другим специалистом. У меня отец всю жизнь проработал на флоте, был речником. Естественно, я большую часть времени проводил с ним и мечтал об этой профессии. Но когда посоветовался с папой по поводу того, куда же поступать, тот сказал: не надо идти в речники – семья далеко, дети отдельно растут, будь или артистом, или врачом. И в этот же день одноклассники пошли подавать документы в медицинскую академию и позвали меня за компанию.
Нужно было сдавать химию, биологию, литературу и физику – все четыре предмета были моими любимыми. Сходил на подготовительные курсы, а первое посещение анатомического корпуса произвело на меня большое впечатление – атмосфера академизма, секционные залы, интересные картинки. Ни разу не пожалел о выбранной профессии. Хотя дети все равно отдельно растут – вся жизнь на работе.
– Где начали работать? Сразу решили стать хирургом?
– Начинал работать в Тюменской областной клинической больнице еще медбратом в отделении кардиохирургии, там и вырос. Это были 90-е годы. Когда у нас начинают медсестры сетовать, что много работы, я им говорю: «Девочки, да вы не знаете, что такое много работы». Когда 50 больных лежат в отделении, а вы только вдвоем, а больные и гнойные, и чистые, и ампутанты, и дети. И всех надо перевязать, шприцы прокипятить. Бывало, что на работу не выходила буфетчица, и нам еще надо было всех накормить, посуду перемыть. Из пациентов никто не жаловался, все были счастливы, что помощь получили. Я благодарен этим временам, все работали с удовольствием.
Активную хирургию начинал уже в Тюменской областной клинической больнице №2. На дежурства ставили с четвертого курса, постоянно работал с хирургами в бригадах. Когда закончили первый год ординатуры, нас вообще рассматривали как полноценных участников хирургического процесса. От звонка до звонка – 24 часа дежурства, потом работа в отделении. Это было очень интересно и, главное, не зря.
К какому доктору мечтает попасть пациент
– С какими интересными, сложными случаями сталкивались за время работы?
– Самые сложные ситуации возникают, когда ты один. Мне приходилось добираться к пациентам на санавиации. Больного нельзя транспортировать никак, у него легочное кровотечение, у операционного стола стоит врач районной клиники и держит рану, сосуды на зажимах, и ты летишь к нему. Помню один из своих первых выездов, когда меня вызвал мой коллега в северный поселок Тарко-Сале к больному с легочным кровотечением. А там не оказалось штатного анестезиолога. Представляете – торакальный пациент, кровотечение, нужно быстро убрать пораженное легкое и сохранить здоровое. Как тут без анестезиолога? Но там как раз проходили практику молодые ребята-интерны. И они с честью справились в этой ситуации – прооперировали, больной выжил.
– А приятные моменты в работе хирурга случаются?
– Самый приятный момент в жизни хирурга, безусловно, когда ты осваиваешь новую технологию, внедряешь ее, и она успешно реализуется на практике. Я много лет занимаюсь пациентами со стенозами гортани и трахеи. Это сложная категория больных, которые умрут, если их не прооперировать вовремя, или оставшуюся жизнь будут дышать с помощью трубки.
11 лет назад я защищал кандидатскую диссертацию в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова в Санкт-Петербурге. Когда прошла защита, на следующий день меня пригласили на консилиум, чтобы выслушать мое мнение по поводу лечения пациентки с повреждением трахеи.
Ты, молодой врач, хотя уже и с опытом, идешь по коридору, где ходили наши выдающиеся хирурги, работали в этом здании, сидишь с ними на консилиуме. И вот я высказываю свое мнение, и меня поддерживают. Для меня это был очень важный момент признания меня как специалиста и понимания того, что все, чем я занимался многие годы, было не зря. 
– Врачу сегодня работать интереснее, сложнее?
– Интереснее, сегодня есть масса возможностей для реализации себя как специалиста. И я очень сожалею о том, что многие молодые доктора не пользуются всеми этими возможностями. Безусловно, не все могут быть лидерами и яркими личностями. Но каждому врачу важно понимать, что индивидуальное развитие специалиста сегодня вообще не ограничено.
Художник растет у холста, а молодой врач должен быть все время около больного, формировать свой клинический опыт.
К какому доктору мечтает попасть пациент – к знающему или умеющему? Прежде всего, к опытному. А опыт достается огромным трудом и постоянной работой.
– Передаете опыт молодому поколению врачей?
– В медсанчасти «Нефтяник» разработаны и действуют с 2010 года две программы для студентов-медиков. Программа «Профессиональный стипендиат» выявляет самых талантливых молодых врачей страны. Каждую весну мы с коллегами выезжаем в университеты близлежащих территорий (Уфа, Томск, Омск, Екатеринбург, Тюмень) и отбираем лучших выпускников, которые поступают в клиническую ординатуру. Для молодых врачей разрабатывается индивидуальный план обучения. В их распоряжении – передовое медицинское оборудование и 12 операционных залов мирового уровня, также мы их обеспечиваем жильем, выплачиваем персональную хорошую стипендию.
В рамках этого проекта мы помогаем ординаторам профессионально расти – участники программы должны не только добросовестно учиться, но и вести пациентов в профильном отделении, дежурить в экстренной медицинской помощи. Самые успешные молодые врачи могут пройти специализацию в ведущих клиниках России и за границей – в университетских киниках Германии, Франции и Южной Кореи. 
Другой проект, кстати, единственный в России, – «Буду врачом». Он помогает студентам Тюменского медуниверситета понять специфику работы врача. Для них мы формируем рабочие группы по разным направлениям, а деятельность их курирует ведущий специалист клиники. Студенты вместе с врачами участвуют в обходах, учатся общаться с пациентами, готовят научные доклады. Мы стараемся, чтобы их обучение было мультидисциплинарным – студент знакомится с разными специальностями, выбирает, что ему нравится, и он вправе это делать. А наша задача – предоставить максимальные возможности для этого выбора.
Это очень перспективные проекты, ведь, выпуская как можно больше интересных врачей, мы не только себя обеспечиваем кадрами, но и даем приток молодых и квалифицированных кадров в медицину России.
Елена Сидорова
Фото предоставлено АО «МСЧ «Нефтяник»