«Никакую боль терпеть нельзя»
Дмитрий Попов
— Наверное, у всех время от времени болит спина, и все как-то годами с этим живут. Например, болит только с утра или болит только после месячных. Бежать к врачу или само пройдет?
— Боль боли — рознь. Мы палец укололи — тоже больно, но мы же не бежим в поликлинику, ждем. А вот если место укола загноилось, то другое дело. Постоянство, периодичность, длительность боли — от этого зависит ваш поход к врачу. Если после сна или после месячных она проходит сама, то и отлично. А вот если продолжается вплоть до следующих месячных и приходится жить на таблетках, то проблему надо решать. Любая боль, которая длится больше недели-двух, заслуживает внимания. Человек не должен терпеть, это не его естественное состояние.
Боль в спине, головная боль или душевная — это все поводы, для того чтобы разобраться, откуда она выросла. Тогда понимаешь, какими лекарствами ее надо лечить, к какому врачу идти.
— К какому, кстати, — к неврологу или к ортопеду?
— Мы привыкли, что боль в спине — это обычно невролог, но чисто неврологических причин для нее не так уж много. Обычно это мышечно-тонический синдром, миофасциальный синдром, но может быть боль в спине, которая имеет отраженный характер.
Например, она может быть до поры до времени единственным симптомом опухоли кишечника.
А люди «лечатся» нестероидным вольтареном, снова и снова делают МРТ, приходят к врачу, а он, к сожалению, так загружен бумажной работой, что ему некогда сесть и подумать над больным.
Поэтому боль в спине — это не обязательно невролог или даже ортопед. Это, прежде всего, предмет для подробного разговора с пациентом.
«У вас психосоматика»
— Но ваша история — это, прежде всего, остеохондроз?
— Да, это наши любимые больные, их поток никогда не иссякнет. И это благодарные пациенты, потому что, если их правильно пролечили, то все и прошло. Конечно, не на всю жизнь, потом они, скорее всего, вернутся: «Здравствуйте. Снова мы к вам». Но это уже понятный курс лечения хронического заболевания.
Когда пациент приходит, первое, что выясняет у него врач, — каков характер боли, время ее возникновения, на фоне чего она усиливается и проходит ли без лекарств. После этого забрасывается крупноячеистая сеть: самое простое — остеохондроз, грыжа дисков.
А самые сложные — это так называемые психосоматические больные, которые приходят и говорят: «У меня давно болит спина по утрам, противовоспалительные средства не помогают». Врач назначает исследования, они показывают незначительные изменения позвоночника, которые ну никак не могут быть причиной такого состояния. Что тогда говорит доктор? «У вас психосоматика, вы себя накручиваете». Или: «Ну вы же понимаете, возраст, организм изнашивается, происходит дегенерация позвоночника, идите в бассейн».
Причем обычно забывают уточнить, что при болях в пояснице и в спине плавание на животе противопоказано, это создает дополнительную нагрузку на позвоночник.
— Так психосоматические боли действительно бывают или это отговорка?
— Может быть такой порочный круг, когда вы думаете про боль в спине, ждете ее — и она приходит. Но какая-то причина у нее все равно есть. Как известно, частые заболевания бывают часто, редкие заболевания бывают редко. Не нужно сразу искать чего-то сложного. Но когда крупная рыба таки не ловится, то нужно смотреть более прицельно внутренние органы: кишечник, желудок, урология, гинекология. Это довольно затратный поиск, проведение дополнительных обследований, консультации смежных специалистов — долгая история. Но боль-то есть, не выдумал же ее человек.
«Почему вы раньше не пришли?»
— Часто ли при таких непонятных болях дело заканчивается операцией?
— Операция поможет не от боли в спине, она поможет локальному болезненному участку. Мы должны определиться с уровнем этой операции и источником боли. Грыжа диска — это одна причина. Патологический перелом на фоне метастаза или остеопороза — совсем другая история.
Допустим, все-таки грыжа. Какая, откуда выпала, отдает ли в ногу? Когда слабеют ноги, уже может быть поздно.
Тогда надо не просто делать операцию, а делать ее быстро-быстро, потому что могут возникнуть тазовые нарушения. Грыжа, которая выпала, сдавливает спинной мозг, интенсивно болит, и ничего при этом не помогает — это абсолютное показание для операции.
— Удаленная грыжа может появиться снова?
— В этом месте нет, а выше или ниже — вполне.
— Может ли быть генетическая предрасположенность к остеохондрозу, он передается по наследству?
— Есть масса болезней, которые передаются по наследству, но остеохондроз к ним не относится. Это — болезнь эксплуатации.
— Два крайних мнения: не придешь к врачу — упустишь что-то важное и потом пожалеешь, и пойдешь к врачу — и он точно начнет тебя лечить, просто потому что на тебя завели карту. Где середина?
— Иногда люди и впрямь терпят до последнего. И врач встает в позу судьи и говорит: «Почему вы раньше ко мне не пришли, у вас уже все запущено». Либо наоборот: «Что же вы пришли, у вас тут такая ерунда». Мы врачи, а не судьи. Я всегда своим пациентам и коллегам говорю, что мы не призваны учить людей, их перевоспитывать. Вы к нам пришли, мы вас лечим, даем рекомендации. Ваше право их выполнять или не выполнять. Придете к нам снова — снова вас будем лечить. А перевоспитывать не будем. Вы такой, как вы есть. Так что я не знаю, где середина.
— Если человек всю жизнь перемогался с больной спиной, а лет в 60, наконец, решил выбраться к врачу, есть ли у него шанс вылечиться?
— Полностью вылечиться, наверное, нет, но улучшить качество жизни — вполне возможно.
Спорт и спать на жестком
— Когда после эпидуральной анестезии болит спина, это повод насторожиться?
— Такое бывает достаточно часто и быстро проходит, как и боль после люмбальной пункции у пациентов с энцефалитом или с менингитом. Это потом уже рассказывают сказки, что, дескать, мне ставили 20 лет назад люмбальную пункцию и у меня до сих пор болят ноги.
А вот если у вас после эпидуральной анестезии в течение двух-трех дней, максимум недели, боль не прошла, а нарастает, да сопровождается температурой, то надо разбираться.
— Вы спрашиваете пациентов на приеме, на каком матрасе они спят?
— Я всегда спрашиваю: на чем вы спите, как вы сидите? И смотрю, как пациент заходит в кабинет, садится на стул. Это всегда очень информативно.
Если человек зашел бодро, сел легко, а потом начинает рассказывать, какое у него ужасное состояние, то он, скорее всего, преувеличивает.
Когда сильно болит, то переступают с осторожностью, садятся аккуратно.
Что касается матрасов, корсетов и прочей ортопедии, то это уже вопрос второй и третий. Ясно, что должно быть комфортно, но сам по себе матрас никого не вылечит.
— То, что полезно спать на твердой поверхности, — это миф?
— Один из основных видов боли — это гипертонус мышц, который снимается в том числе и тем, что пациент лежит на жестком, где ему ничто не мешает, он не проваливается, мышцы расслабляются. Поэтому, когда появляется боль в спине, мы стараемся человека положить на твердую поверхность, чтобы расслабить мышцы. Потом он все равно перебирается на матрас, потому что хочется, чтобы было комфортно и мягко. Никакого запрета спать на мягкой поверхности нет. Мы же не йоги.
— Кстати, о йоге и физических нагрузках. Накачанный человек часто в нашем представлении здоровый, уж точно без болей в спине. Спортзал — это то, что надо?
— При мышечно-тоническом синдроме качают, как правило, не те мышцы. Например, качая пресс, можно раскачать те мышцы, которые держат позвоночник, что приведет к еще большим боли и тонусу. Потому что фитнес-тренеры не знают до конца, какова биомеханика этих процессов. Тренироваться в спортзале при правильном понимании того, какие именно мышцы тебе надо тренировать, — это одна история. А качаться просто ради того, чтобы качаться, — это вообще неприемлемо.
— У нас в семье есть история про одного режиссера, который вышел на сцену, поклонился — и у него зажало спину. Публика хлопает — он стоит согнутый. Еще больше хлопает — а он все равно не разгибается. Наконец сообразили дать занавес, но что делать дальше в такой ситуации? Какова первая помощь?
— Согнуть ему ноги, положить на спину, дать обезболивающее — и подождать. Лежа, человек потихонечку расслабляется, мышцы приходят в нормальный тонус, и он потихонечку сможет выпрямиться. Ну а там уже, конечно, к врачу, чтобы выяснить причину такого острого состояния.
Что можно сделать по ОМС
— Есть ли шансы получить грамотное лечение по ОМС — или лучше уж сразу в платную клинику?
— Наша система ОМС выстроена в первую очередь для пациентов с хроническими заболеваниями, а вот экстренная помощь страдает. Я сам работаю в экстренной помощи и прекрасно понимаю: все, что мы за последние годы достигли в лечении инсультов, инфарктов миокарда, придумали не у нас, а в Европе и Америке.
Зато помощь хроникам — это наша заслуга. В той же Великобритании пациент попадает на прием к неврологу спустя несколько месяцев после того, как у него что-то заболело. Там всем занимаются врачи общей практики или семейные врачи. А у нас захотел человек к специалисту — и через неделю его приняли.
Поэтому ОМС — это то, что сохранит вам деньги, хотя это может быть и нервознее, чем за свой счет.
Кроме того, у врачей, работающих в системе ОМС, из 40 человек 30 будет с болью в спине. Они просто чаще их видят, а практика и опыт — это то, что поможет потом в лечении.
Так что я не стал бы здесь ругать нашу медицину. Возможно, она не идеальна, но пациенты с болями в спине — это всегда было ее сильным местом. Вертебропластика, лазерная реконструкция диска — все это у нас доступно. Не говоря уже о том, что по ОМС в каждой больнице и поликлинике есть кабинеты физиотерапии, массаж, ЛФК.
— А физиотерапия действительно помогает?
— Врач-реабилитолог в Европе и в Америке — это и есть врач-физиотерапевт. Вы знаете, ничего не бывает лучше, чем приложение рук человека к самому человеку. Когда не тренажер, а реабилитолог занимается пациентом, когда он правильно поставит ему позвоночник, хорошо наклеит тейпы, грамотно сделает массаж, поставит иголки — короче, все, что можно сделать без химии, уже неплохо.
— Есть ли у нас в связи с новой ковидной реальностью какие-то неврологические явления?
— Еще бы. Постковидный синдром — это же в основном неврологические симптомы: головная боль, нарушения обоняния, полинейропатия. Я уже не говорю о том, что пациенты подолгу лежат в прон-позиции, у них начинает болеть спина. 16 часов на животе — это невыносимо. Потом понадобятся физиолечение, реабилитация, гимнастика.
Пломба на позвоночник
— Были ли в последнее время в вашей области какие-то события, которые вас удивили?
— Я удивляюсь каждый день, потому что нет двух одинаковых людей. Даже от одной и той же болезни все страдают по-разному. Нельзя человеку дать какой-то алгоритм, бумажку, напечатанную на ксероксе, и сказать: «Делайте, как тут написано, и все у вас пройдет». Все постоянно развивается, идут большие клинические исследования, которые проводятся, позволяют скорректировать вектор лечения той или иной болезни. Я почти 15 лет работаю в клинических исследованиях. Могу сказать, что в том, что касается лечения рассеянного склероза или эпилепсии, идет огромный прорыв.
Сейчас у нас тоже идет клиническое исследование. Мы применяем довольно трудоемкий метод лечения хронической боли в пояснице, который позволяет обойтись без операции.
— Как вы набираете участников? У нас ведь люди говорят: «Не хочу быть подопытным кроликом».
— К экспериментальным исследованиям многие и впрямь относятся с недоверием, но мало-помалу люди начинают понимать, что они бесплатно получат полное медицинское обследование на качественной аппаратуре, с хорошими специалистами, а главное — надежду на облегчение боли.
Исследование направлено на помощь тем пациентам, которым уже не помогают обезболивающие и физиопроцедуры, но при этом состояние позвоночника еще не предполагает оперативного вмешательства.
Пациенты находятся под наблюдением врача целых 15 месяцев. В клиниках, которые участвуют в программе, собраны хорошие команды специалистов: неврологи, нейрохирурги, реабилитологи, врачи МРТ. Записываются к нам на сайте, причем желающих больше, чем мест.
А дальше начинается длительный и большой отбор. Участники должны соответствовать определенным критериям: боль появилась более шести месяцев назад, не было предыдущих операций и травм в области поясницы. И уже иметь предварительные результаты МРТ на руках. Исследование — это всегда свод правил и ограничений, из десяти человек тебе подойдет один. Участие бесплатное и добровольное, из него можно выйти в любой момент. При этом все застрахованы и получают полис ДМС — иначе по закону нельзя.
— В чем суть лечения?
— Гипотеза исследования — что можно уменьшить боль и стабилизировать позвоночник, вводя под контролем компьютерной томографии в пораженный межпозвонковый диск молочную кислоту. Мы практически как стоматологи — ставим пломбу.
— А хуже от этой пломбы не станет?
— В данном случае риски считаются низкими. Молочную кислоту и контрастное вещество для контроля введения используют в клинической практике уже не один десяток лет. К тому же это не какой-то неведомый препарат, он уже исследовался в стране-производителе (Швеция) и в Польше. Одновременно с нами в текущем исследовании участвуют Испания и Нидерланды. Ни о каких серьезных побочных явлениях не сообщалось, самое неприятное, что может случиться, — боль на момент инъекции и на следующий день в месте укола. Но потом это проходит.
Можно принимать обезболивающие, но информацию об этом нужно обязательно занести в дневник, который ведет каждый участник исследования.
— Есть ли группа плацебо? Обидно, наверное, в нее попасть.
— Плацебо получает один человек из трех. В любом случае, если в течение трех-шести месяцев проведенное лечение не дает ожидаемого эффекта, то пациенту предложат иные методы купирования боли.
— Ну и какой промежуточный результат?
— Исследование проводится в 25 клиниках по всей России. Из 20 человек, которые в нашей больнице зашли в это исследование, уже двое закончили годовой период наблюдения, а остальные прошли две трети пути. И результаты у всех очень обнадеживающие. Это меня и удивило, и порадовало.
Фото: freepik.com, pexels.com