— Когда я была ребенком, меня водили в поликлинику пару раз в год, чтобы получить справку в школу. А когда дети появились у меня, я стала ходить с ними к врачу как на работу. То лечила их от вазомоторного ринита, то от вегетососудистой дистонии. В чем причина — дети стали чаще болеть, родители стали более мнительные или поликлиник появилось слишком много?
— Причин много. Во-первых, повышенная осведомленность. Медицина всегда всем интересна, а уж тем более — молодым матерям, у которых болеют дети. Так формируется запрос на получение информации, а паровозиком к ней идет усиление тревожности. Когда знаешь (а это надо знать!), что ребенок может подавиться даже самой безобидной пищей, или что надо обязательно убирать бытовую химию из-под ванны, это увеличивает страхи и одновременно — желание еще что-то узнать.
Такой вот «синдром третьего курса». В медицинском вузе на двух первых курсах учат физику, химию, анатомию, а с третьего курса начинаются собственно клинические дисциплины. И когда узнаешь про все эти болезни, поражает невероятное количество причин, от которых можно умереть.
Во-вторых, растущая бюрократизация медицины. Во времена Вересаева и Булгакова врач мог принять до 120 человек в день, потому что не вел никаких амбулаторных карт. Но дальше количество бумаг росло, а вместе с этим — привычка перестраховываться. Чем больше всего назначишь, тем меньше тебя накажут. Если врач чего-то не назначил, а надо было, то эта история очень заряжена негативом. А если пациенты потратили силы, время, деньги на лишние анализы и лекарства, то это не тревожит никого.
Я, кстати, только что с кем-то спорил в соцсетях и обнаружил удивительную вещь. Для меня «врач-перестраховщик» — это однозначно негативное понятие, а для моего оппонента — позитивный термин. Меня это поразило.
Сергей Бутрий
Привычка перестраховываться нарастает на всех уровнях. Как идут пациенты к врачам? Сначала к участковому, потом к врачу частной практики, потом к профессору, светилу. При этом каждый следующий уровень должен чем-то завоевать ваше доверие, и увы, проще всего это сделать, назначая все новые анализы и лекарства. Чем выше ранг, тем больше избыточных диагнозов (типа какого-нибудь вазомоторного ринита) и тем агрессивней лечение.
Сейчас и у нас начинают наконец говорить: медицины бывает много. В странах, где поход к врачу стоит дорого, это давно уже поняли. А нам только предстоит это понять.
И третий момент: целый ряд хронических болезней есть у ребенка с рождения, но проявляется не сразу. В месяц невролог посмотрел и написал «здоров», в три посмотрел — «здоров», а к 6–9 месяцам появляются признаки. И тут врачу говорят: «Ты куда смотрел раньше?» Поэтому невролог на всякий случай ставит какое-нибудь перинатальное поражение ЦНС, нарушение мышечного тонуса, по УЗИ что-нибудь находит. Случись что, он скажет: «Я сразу увидел». А не случись ничего, скажет: «Я вас вылечил».
Поэтому каждый врач, особенно если он не очень профессионален, пытается нагнетать. Это самозаводящаяся машина, которая разгоняется с каждым годом.
Старые новые детские болезни
— А объективно сейчас появляются какие-то новые болезни — или раньше было лучше?
— Нет-нет, золотой век был не 50 лет назад, он наступил сейчас. Никогда раньше не было такого прогресса — медицинского, научного, общественного.
Конечно, каких-то болезней становится больше. Гепатиты, вирус папилломы человека, появившийся как следствие сексуальной революции. Я уж не говорю про ВИЧ. И вообще, что считать новым? Те же коронавирусы известны давно, просто они не обладали пандемическим потенциалом.
Вообще, очень сложно сравнивать нынешнюю болезнь с тем, что было век назад, когда не существовало никакой статистики. В наших с вами детских карточках был записан диагноз «коревая краснуха», а что это такое — поди разберись. В отсутствие ПЦР и ИФА-методов, любая красная сыпь для простоты называлась корью, краснухой или коревой краснухой. Хотя это могла быть амоксициллин-ассоциированная сыпь, или сыпь, ассоциированная с вирусом Эпштейна-Барра, или внезапная экзантема, да мало ли. На самом деле, множество различных состояний покрывалось вот этим зонтиком «коревая краснуха».
Идет разделение, углубление знаний. И нашим потомкам будет сложно сравнивать данные 10-х годов XXI, со, скажем, с 50-ми годами XXI века.
— Но зато появляются какие-то удивительные болезни, которые считались давно забытыми. У моих детей, например, были вши.
— Педикулез в принципе некорректно называть старым явлением, оно никуда не уходило. Другое дело, что это стигматизированная болезнь, поэтому вам кажется, что вши — это что-то редкое и давнее. Если бы ребенок заболел сегодня сыпным тифом, который передается вшами, то это было бы более чем удивительно, потому что это все-таки окопная болезнь. А вши, чесотка, глисты встречаются в любых слоях общества, у людей с самым высоким уровнем гигиены.
— Почему за вшей нам стыдно, а за вазомоторный ринит не стыдно? Я ведь чуть не наорала тогда на медсестру.
— Потому что ринит социально не окрашен, вы в нем не виноваты, и это заболевание не несет в себе угрозы другим людям. Но как только вашим знакомым придется выбирать между сочувствием и желанием обезопаситься, чтобы не заразиться, они выберут второе. Вы окажетесь в социальной изоляции, потенциально подвергнетесь травле. Это обычные социальные механизмы.
Первая защитная реакция в таких случаях — гнев и отрицание. Это касается любого диагноза. Мы изначально представляем себя справедливыми, бессмертными и стройными, пока жизнь не внесет коррективы. Но этим коррективам мы активно сопротивляемся. Убивать гонца с дурными вестями — давняя традиция. Сейчас это приобрело более цивилизованные формы — можно, например, накричать на медсестру.
«Извините, но я вам не назначу ничего»
— Детский врач часто является психологом для родителей?
— Возможно, есть какие-то зачаточные психотерапевтические вещи. Но знаете, это как матери мне иногда говорят: «У меня третий ребенок, я и сама уже педиатр». Нет, извините. Многодетная мать — еще не детский врач. Поэтому и я не буду называть себя психологом.
— Наверняка у вас есть какие-то наработанные алгоритмы взаимодействия с родителями. Допустим, приходит к вам мама с ребенком и обязательно хочет, чтобы вы им назначили какое-нибудь лекарство. А вы понимаете, что назначать нечего и незачем. Как вы ведете себя в таких случаях?
— Например, приводит мама ребенка — по вечерам у него 37,7, других жалоб нет. Они уже побывали у нескольких врачей, кто-то назначал анализы, кто-то назначал лечение, и они пришли уже за третьим, четвертым мнением.
Обычно субфебрилитет лечить не надо, лучше выбросить из дома градусники и успокоиться. Да, есть целый ряд болезней, которые начинаются с подъема температуры, но при этом не существует такого объема обследований, который позволил бы их раз и навсегда исключить. Значит, мы между двух огней: с одной стороны, нельзя бесконечно обследовать ребенка, с другой стороны, нельзя просто махнуть рукой.
Где золотая середина? Она давным-давно прописана в протоколах, которых на русском, к сожалению, нет.
Шаг 1. Соберите анамнез, осмотрите ребенка. (Сделал и не вижу никаких зацепок).
Шаг 2. Вы говорите маме: «Ничего тревожного, но давайте на всякий случай сдадим анализы» (анализы сданы, и в них тоже все хорошо).
Шаг 3. Отпустить эту семью с набором «красных флагов» (потеря веса, боли в суставах, признаки хромоты — если появятся эти симптомы, нужно обратить внимание).
И тут наступает переломный момент.
Насколько мама готова к тому, что ей ничего не назначат? Иногда она спрашивает: «Ну, может быть, хотя бы поливитамины? Или глицин?»
Я на это отвечаю, что у каждого препарата есть побочные эффекты, а лечение не может быть вреднее болезни. Это базовый принцип современной медицины. Поэтому, извините, я вам не назначу ничего.
То есть, я, насколько это было возможно, разобрался в проблеме и обосновал свое решение, а не просто ничего не выписал, потому что я такой крутой Чак Норрис. И потихонечку мама начинает понимать, что я на ее стороне, мне совершенно невыгодны осложнения у ее ребенка и репутация врача, который что-то там «недоглядел». Однако я не хочу истощать ее психологически и финансово, назначая ненужные обследования и препараты.
Ну а если она в итоге пойдет к врачу, который ей что-то назначит, то это ее выбор.
— Может быть, в таком случае как раз неплохо иметь под рукой какие-то псевдо-лекарства, типа микстуры и леденцов от кашля?
— На подобные рассуждения есть хороший ответ в одной из книг о вреде альтернативной медицины. Там сказано, что гомеопатия не отравляет тело, но отравляет разум, потому что приучает вас к магическому мышлению. Стоит поверить в память воды и в то, что таблетка, содержащая меньше одной молекулы действующего вещества, может оказывать какой-то эффект на организм, как мы начнем верить заодно и в магию камней, и в лечение всех болезней перекисью водорода или чудесными браслетами, которые разрабатывались для космонавтов.
Другое дело, что, если врачи до меня что-то назначили, я не настаиваю на отмене. Мама уже купила виферон и арбидол, ну что, выкинуть их? Семья не поймет: «Ты потратила деньги и бросила курс лечения на середине? Серьезно?» Поэтому я просто в дальнейшем не рекомендую покупать эти препараты, так как они не влияют на течение болезни.
— Вам когда-нибудь попадался в практике делегированный синдром Мюнхгаузена? Когда родители лечат детей от несуществующих болезней.
— Я не хотел бы углубляться в эти истории, потому что они не имеют ни малейшего отношения к обычным, нормальным матерям и к их повышенной тревожности.
Скажу только, что у меня было несколько подобных случаев, и я вижу их в кошмарных снах. Помню подростка, которого залечили настолько… Причем он сам верил в свою болезнь. Любой ребенок хочет нравиться матери, и если он ей нравится только больной, то он будет больным. Это самая кричащая, самая уродливая форма гиперопеки, когда бесполезно в чем-то убеждать, единственный способ спасти ребенка — оторвать его от матери.
Эффектный диагноз и трудный диагноз
— Ваш самый неожиданный диагноз. Когда удалось определить и вылечить болезнь, которую никто не подозревал?
— Бывают, что называется, эффектные диагнозы. Поначалу они радуют и тебя самого, и родителей, но потом ты понимаешь, что это несложно — как удивить детей, показав фокус. К таким эффектным диагнозам относится синдром Маршалла. Ребенка дошкольного возраста лихорадит раз в месяц в течение пяти дней с температурой до сорока, жаропонижающие почти не помогают. И никаких других симптомов. Это длится год, два, родители сходят с ума, бегают по врачам, сдают кучу анализов, мама начиталась, что это, наверное, онкология.
И вот они приходят к тебе, начинают рассказывать — и уже сразу все ясно, нужно просто знать, что такой синдром существует. Но тут тонкий момент: нельзя слишком рано сообщать диагноз. Во-первых, лучше все равно пройти обследование, потому что ты мог и ошибиться. А во-вторых, если ты выпалишь диагноз сразу, тебе не поверят, как учитель математики в школе не верит, что ты сам решил задачу, если сразу показать ответ.
Ты постепенно начинаешь подводить родителей к мысли, что это, возможно, синдром Маршалла, но, чтобы окончательно убедиться, нужна функциональная проба. В следующий раз, когда такое случится, сразу приезжайте ко мне, я вас приму без очереди и сделаю одну-единственную инъекцию преднизолона. Если я прав, то ребенок через два часа будет полностью здоров.
Педиатр Сергей Бутрий
— И синдром больше не вернется?
— Будет возвращаться, а к 10 годам постепенно сойдет на нет. Лучше бы его, конечно, не было вообще, но на сегодняшний день родители, во-первых, получили диагноз. Это необыкновенно важно. Теперь они могут почитать об этой болезни, найти товарищей по несчастью. Во-вторых, они имеют положительный прогноз, а только что думали, что у ребенка рак. И в-третьих, у них есть способ контроля — укол преднизолона. Всё! Это, конечно, обалдеть как круто. Кто-то начинает плакать, кто-то благодарить. Вообще, одни из самых благодарных пациентов — это те, которые получают вот такие эффектные диагнозы.
Хотя, честно говоря, гораздо больше труда я закладываю в трудные диагнозы, которые рождаются долго, мучительно. Например, когда ты распознаешь какой-то редкий вид артрита (обычно этим занимаются ревматологи, но доводилось и мне). В глазах родителей это выглядит как бесконечные сомнения молодого, глупого врача. Им кажется, что опытный доктор — это тот, кто во всем разобрался быстро. А тут ты анализируешь, исключаешь, пользуешься дифдиагностическими блок-схемами, это все не видно со стороны. Только профессионалы поймут, чего это стоило, а родители, мягко говоря, не впечатлены.
Ну и конечно, при трудных диагнозах нередко плохой прогноз. Артриты повторяются-повторяются, а потом начинается лейкоз. Так что, да, я поставил диагноз, ребенка своевременно начнут лечить, но у родителей точно не получится порадоваться вместе со мной.
— Есть ли болезни, которых родители боятся чаще, чем они действительно встречаются?
— О, ну это почти все тяжелые болезни, ведь страхи — результат когнитивных искажений. Каждый раз, когда родители, замирая, спрашивают «а не оно ли», я напоминаю им поговорку: если за окном вы слышите стук копыт, то это скорее лошадь, чем зебра.
Например, во всех иностранных гайдах написано, что при медленном наборе веса у детей, при гипотрофии, не надо сразу бросаться в сложные обследования, потому что органические причины есть менее, чем в 1 проценте случаев, а обследоваться придется в каждом. Требуется исключить несколько очевидных вещей, типа анемии или дисфункции щитовидной железы, а дальше — коррекция питания и строгий контроль за «красными флагами».
При избыточном весе некоторые родители, как ни странно, бывают настроены на эндокринологический диагноз. Они подозревают (не без оснований), что неправильно выстроили пищевое поведение ребенка, он много ел сладкого и мало двигался, они чувствуют себя виноватыми, а диагноз избавляет от чувства вины.
Еще один вид когнитивного искажения — это когда мы постоянно слышим о раке и нам кажется, что он повсюду. А на самом деле, его не так много, просто каждый случай шокирует, как падение самолета.
«Мы терпели — и вы терпите»
— Есть ли врачебные предрассудки, связанные с детским здоровьем, которые передаются из поколения в поколение? Типа ортопедической обуви «на первый шаг».
— Диета при любой сыпи у маленьких детей в период четырех месяцев жизни. Младенческие угри, лососевые пятна, гемангиомы, атопический дерматит из-за сухости в помещении. Причин множество, но первое, что слышит мама: «Вы что-то не то съели». И если смесь хотя бы можно поменять, то, когда ребенок на грудном вскармливании, виновата мать, и ей отныне все запрещено.
В западных руководствах существует «презумпция ненужности диеты». То есть, диета не требуется, если не доказано обратное — например, нет нарастающей крови в стуле, которая может говорить об аллергии на белок коровьего молока. Или если не проявилась четкая закономерность: мама что-то съела — ребенка обсыпало. Отказалась от этой еды — прошло. Снова съела — снова обсыпало и так далее.
Но назначать строгую диету на любую сыпь — глупость. Если младенческие угри появились в месяц, то они пройдут не раньше, чем в три. Придя с двухмесячным ребенком на осмотр, мама все равно продемонстрирует лишь усилившуюся сыпь, хотя она месяц терпела диету, а педиатр еще больше закрутит гайки. Ну а в три месяца, когда все пройдет само собой, он скажет: «Вот видите, помучились ради ребенка — зато и результат». То есть, во-первых, он нагнетает у нее чувство вины, а во-вторых, дает совершенно неправильные, вредные установки, которые она будет транслировать дальше в духе «мы терпели, и вы терпите».
— Залысина у младенца на затылке — признак рахита?
— Нет, конечно же. Это физиологичная залысина, они банально стирают волосы, лежа на спине и крутя головой. Но педиатры назначают витамин D, а я потом лечу детей от передозировки D3, потому что перепуганные родители выдали им опасную, токсичную дозу. Это классика, и это очень порочно.
— Когда видишь ребенка в 17 градусов тепла без шапки, то сразу думаешь, что родители — иностранцы. Это врачи призывают нас кутать детей?
— Иногда призывают. Многие врачебные предрассудки — от желания понравиться. Это нормальное желание, но не стоит идти по простому пути и говорить то, что от тебя хотят услышать: одевайте потеплее, пейте антибиотики на третий день лихорадки, подождите с прививкой, а то «что-то он слабенький стал». Иногда приходится плыть против течения, а для этого нужны знания, закалка и умение общаться.
Если я понимаю, что родители перебарщивают и кутают ребенка, то обычно рассказываю известный анекдот: «Изя, иди домой!» — «Что, я замерз?» — «Нет, ты хочешь кушать». И родители улыбаются, потому что понимают, что в такой безобидной форме я подтруниваю над их гиперопекой.
Главное — не видеть в пациенте конкурента или тупицу, который ни на что не способен. Это точно путь в никуда.
— В первый месяц болезни ребенок более восприимчив к инфекциям, поэтому его «не надо никому показывать». Это правда?
— Я вам больше скажу: в первые свои годы работы врачом я четко транслировал идею, что не зря на Руси до сорокового дня не показывали младенцев, чтобы не сглазить. Дескать, на самом деле, это была профилактика инфекций, потому что существует «первичный иммунодефицит». Я это слышал на лекциях профессоров, которые нас обучали.
Предрассудки уходят неравномерно. И да, наверное, не стоит целовать младенца всем подряд, но смотреть, не чихая в его сторону, конечно, можно. Теперь-то мы знаем, что есть контактный и ингаляционный пути передачи инфекций, и существуют элементарные меры предосторожности, чтобы их избежать.
А маме, наоборот, подчас совершенно необходимо, чтобы ее кто-то навестил, чтобы с ребенком посюсюкали — особенно если она одна, без мужа, если тяжело на душе. А вместо этого ей говорят: «Зачем ты тогда рожала, материнство — это счастье», и понеслось…
Мы и так страдаем от атомизации общества, зачем создавать дополнительные преграды? Если хотите помочь матери, то наоборот, придите к ней, посидите с ребенком, пока она выйдет в магазин или просто в парк погулять без коляски.
— Давайте от младенцев к школьникам. СДВГ сейчас стало гораздо больше, и виноваты гаджеты?
— Есть люди, которые, уже став взрослыми, обнаруживают, что у них, оказывается, в детстве был синдром дефицита внимания и гиперактивности. Это их утешает: «Я думала, я лентяйка, а это, оказывается, СДВГ».
Трудно сказать, стало ли СДВГ больше, нет статистики, да и сами критерии оформились недавно. К тому же изменились школьные требования, манера общения учителей с учениками — это все тоже надо как-то учитывать. Я могу ошибаться, но мне кажется, что дети всегда были примерно одинаковы, кто-то более собран, кто-то менее.
И я бы не стал бы грешить на гаджеты, хотя, наверное, некоторой рассеянности они добавляют.
Но допустим, СДВГ стало на 30% больше. Зачем нам это знать, если мы все равно ничего не сможем изменить? Не отнимешь же у современного ребенка планшет, он тогда отстанет от сверстников. Я часто говорю своим пациентам, которые хотят что-то узнать чисто из «академического интереса». Если вы не можете применить эти знания, чтобы минимизировать риск, то незачем морочить себе голову.
«Мне светило пойти в трактористы»
— Почему вы стали детским врачом? Наверное, родители педиатры?
— Нет, у меня в семье нет никого из медиков, я поступил в медучилище случайно.
— Как можно случайно поступить в медучилище?
— Ну вот так, учишься в 11 классе, живешь в деревне, мама — ткачиха, папа — помощник мастера на фабрике, и единственное, что тебе светит, — это ближайшее ПТУ и корочка тракториста. Как-то не прельщает. Начинаешь думать, куда еще. А тут девчонки говорят: «Мы поступаем в медучилище». — «А на кого там учат?» — «На медсестер и фельдшеров». — «Это которые на скорой катаются? О, прикольно. Лучше, чем тракторист».
Подаешь документы, сдаешь экзамены, начинаешь учиться.
Поначалу говоришь себе: «Может быть, я еще буду работать в кафе официантом, но корочка медработника не помешает». А потом втягиваешься, тебе нравится.
Постепенно начинаешь этим делом гореть.
— Как вы сдали такие сложные предметы — химию, биологию, математику?
— На тройки сдал, но стал понемногу нагонять. В школе ты учишься, чтобы от тебя отвязались. А в профессии уже видишь цель, понимаешь, что и зачем.
— В какой момент вас «торкнуло», и вы поняли, что все-таки не будете официантом?
— Это происходило постепенно. На втором курсе я сказал себе: «О, а у меня вроде получается, и уж точно я не хуже других». А потом поступаешь в Медицинскую академию — и все такие: «Ах, парень из деревни, ну надо же». Я и сам обалдел — до последнего не верил, что смогу туда поступить. Но учиться было трудно, я в чем-то сильно проигрывал «домашним» мальчикам. Чтобы догнать, начинаешь бежать со всех ног.
На первых двух сессиях у меня были двойки, я пересдал на тройки, и то мне их скорее из жалости поставили, решили дать шанс. А к третьему-четвертому курсу уже начинаешь обгонять ребят из хороших медицинских семей. Потому что они-то на готовое пришли, а у тебя сформировались привычка трудиться. И раз — выходишь в лидеры, что очень повышает самооценку. Ты-то всегда считал себя тупицей.
Сергей Бутрий
— И все-таки, почему педиатрия, девчачья профессия, а не хирургия, например?
— Конечно, я, как все мальчишки, сначала хотел быть хирургом и даже ушел медбратом в хирургию, где всему надо было учиться заново. Проработал чуть меньше года — и меня отвернуло от этой профессии. Прекрасная специальность, но качеств, которые требуются хирургу, у меня нет.
Тогда был очень популярен сериал «Доктор Хаус», мы смотрели его на дисках и копировали друг у друга. Мне страшно нравился диагностический поиск, казалось, что это очень круто. Педиатрия предоставила мне такую возможность. В последний момент я взял ординатуру по педиатрии, а потом пошел участковым врачом.
— Наверное, вы любили детей?
— Я вчера выложил у себя в фейсбуке шуточную картинку: студенты-медики, мальчик и девочка, держат кукол, на которых отрабатывают реанимационные навыки. Девушка бережно, как мама после кормления, придерживает за куклу за спинку и за затылок, а молодой человек схватил ее за голову и держит на весу. Надпись: «Девочка — терапевт, мальчик — педиатр». Это очень точно. Чем меньше ты трепещешь перед детьми, перед их хрупкостью и беззащитностью, тем легче сохранить трезвый взгляд.
Любой романтический, идеалистический настрой может предопределить твой выбор, но в работе не помогает. Профессионализм педиатра и любовь к детям — это совсем разные категории, примерно как метры и децибелы.
— А свои дети у вас есть?
— Да, дочь и сын. 14 и 12 лет.
— Когда речь идет об их здоровье, вы ведете себя как тревожный родитель или как врач?
— Родительские эмоции всегда перекрывают мышление, отсюда принцип «не лечи своих детей». Когда моя дочь попала в реанимацию с пневмонией и существовала реальная угроза ее жизни (это задолго до всякого ковида), мне казалось, что врачи всё делают не так. Но я не вмешивался, потому что понимал, что в этом состоянии не буду эффективен. Врачи только потом узнали, что я тоже доктор. Я не хотел это афишировать и что-то им советовать. Они выполняли свою работу, спасали моего ребенка и делали это профессионально, не ангажированно, не на эмоциях.
Почему-то матерям кажется, что если я буду лично переживать за их ребенка, то стану лучше лечить. Вовсе нет, надо сохранять холодный ум и некоторую отстраненность.