Осипова Надежда Анатольевна – доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член президиума Российского общества по изучению боли, почетный член Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ, член Международной ассоциации по изучению боли (IASP), член Европейской ассоциации анестезиологов (ESA).
Против медицины как «сферы экономической деятельности»
Надежда Осипова
– Ваше решение об увольнении в знак протеста вряд ли было спонтанным?
– Оно было принято в связи с новой политикой в области здравоохранения в целом, а проблема недоступности полноценного обезболивания для большинства онкологических и других больных является одним из проявлений невнимания государства к насущным проблемам медицины.
Конечно, я испытывала на себе недовольство администрации моей деятельностью по отстаиванию прав пациентов на обезболивание, но не прекращала ее. Новая политика лишает врачей-профессионалов возможности работать так, как должно, исполняя свой долг. Врача ставят в жесткие условия.
Согласно новой политике в сфере здравоохранения, медицина – это «вид экономической деятельности», который звучит как «Здравоохранение и предоставление социальных услуг». Даже не медицинских, а социальных! Главная беда: приоритет – уже не пациент, а экономические аспекты работы учреждения. Отсюда и бесправное положение персонала; очень много достойных людей ушли, или были уволены, и их заменили удобной командой, которая теперь обеспечивает реализацию новой экономической политики.
– Это происходит именно в институте имени Герцена, или проблема шире?
– Это постепенно внедряется везде. В институте имени Герцена это происходит очень активно, а вообще-то достаточно посмотреть на сайте того же Минздрава, на сайте «Врачи России». Всюду очень много информации о недовольствах медицинских работников и ведущих представителей медицинских учреждений, которые бастуют, выходят на митинги, выдвигают свои требования. Идут резкие сокращения штатов, потому что надо выиграть какие-то бюджетные средства, чтобы продолжить существовать. Вероятно, сейчас такие жесткие дефициты в бюджете, что надо любым способом сокращать расходы, в том числе в здравоохранении – в такой отрасли, где нельзя сокращать.
Если здравоохранение уравнивают со сферой социальных услуг, значит, финансирование будет минимальным, и ни о какой высокотехнологичной медицине уже речь не пойдет (может быть, кроме отдельных центров). В целом по стране внедряемой политикой недовольны все. Закрываются целые отделения, закрываются или сливаются между собой больницы и научно-исследовательские медицинские учреждения, в результате происходит значительное сокращение штатов персонала разного ранга.
– Сейчас, когда вы уволились, вы планируете заниматься общественной деятельностью или отдыхать?
– Сейчас я занята больше, чем когда я работала. Хотя и раньше занималась отстаиванием прав пациентов. Прежде в России функционировал Постоянный комитет по контролю над наркотиками (ПККН), который отслеживал качество помощи онкологическим и другим больным, нуждающимся в наркотическом обезболивании, и, при необходимости, принимал необходимые меры. А теперь его ликвидировали, и решать проблемы, связанные с медицинским использованием наркотических и психотропных лекарственных препаратов, стало намного сложнее.
Сейчас у меня в день берут по несколько интервью. Есть приглашения на хорошие должности. Но: ушла – так ушла. Чувствую себя свободнее в своих действиях, не находясь ни на каких должностях. Продолжаю ощущать себя востребованной, много пишу, предстоят лекции для врачей по принципам диагностики и лечения острой и хронической боли с использованием наркотических и психотропных лекарственных средств, и я смогу поделиться с врачами мировым и собственным полувековым опытом, знаниями и достижениями в этой области.
Приняла непосредственное участие в создании программы подготовки специалистов по принципам диагностики и лечения болевых синдромов. Такая программа подготовлена нами совместно с представителями Российской Медицинской академии последипломного образования (РМАПО) врачей. Поэтому скучать не приходится. Свободного времени по-прежнему нет.
Дело Хориняк – знак несостоятельности системы
– На общем фоне преобразований в российской медицине с проблемой обезболивания, о которой вы будете читать лекции, тоже лучше не становится?
– Проблема нарушения права пациентов на полноценное обезболивание, а именно на лечение наркотическими и психотропными лекарственными препаратами при сильной боли, не решается годами. Я уже несколько лет вхожу в рабочую группу Минздрава по этой проблеме, но добиться реальных результатов очень трудно.
Такие ситуации, например, как преследование нашей коллеги, доктора Алевтины Петровны Хориняк, демонстрируют полную несостоятельность наркотической лекарственной помощи тяжелобольным людям и бесправие не только больных, но и врачей. Получается, что врач не имеет возможности лечить пациента так, как надо, если ему показаны контролируемые препараты.
На примере Алевтины Петровны мы можем проследить всю существующую систему мытарств онкологических больных с сильным хроническим болевым синдромом. Онкологический пациент, с которым она имела дело, сначала обращался за помощью в поликлинику по месту жительства за рецептом на рекомендованный ему онкологом «учетный» анальгетик трамадол, но так и не смог получить препарат для лечения. Поэтому он обратился к доктору А.П. Хориняк, работающей в другом учреждении, и она ему помогла – выписала этот препарат.
Это ведь даже не наркотик, а «препарат предметно-количественного учета», который устраняет боль от умеренной до сильной. Почему больному отказали в поликлинике по месту жительства? Причина известна всем медикам-профессионалам. Это существующая жесткая система санкций, включая уголовное наказание, за какие-либо упущения при назначении, выписывании рецептов или отпуске наркотически и психотропных средств. Алевтина Петровна Хориняк взяла на себя смелость помочь пациенту и выписала ему рецепт на препарат, в котором он действительно нуждался.
– Вы рассчитываете на то, что приговор по делу Алевтины Хориняк будет оправдательным, или опасаетесь, что безумие восторжествует?
– Рассчитывать с уверенностью нельзя, хотя врачебное сообщество делает все возможное, активно выступает в ее поддержку и против системы чрезмерных ограничений, мешающих врачам выполнять свои прямые обязанности. Я тоже участвую в этом обсуждении на сайте «Врачи России» и вижу реакцию врачей, некоторые из которых предлагают уже переходить к юридическим методам решения этой проблемы на уровне Конституционного суда РФ или даже Европейского Суда по правам человека.
Алевтина Хориняк
Боль вычеркивает человека из жизни
– Пока одни протестуют против преследования Алевтины Хориняк, другие, перестраховки ради, назначают еще меньше наркотиков. Как сделать обезболивание доступным?
– Публикуются развернутые обращения, где жестко ставится эта проблема. Отсутствие помощи больным называют пытками. Как это иначе расценивать, если больному с тяжелой болью, который не может ни двинуться, ни встать, ни лечь, и нет у него никакой жизни, боль не облегчают? Резонанс у темы очень большой, но это со стороны профессионалов, врачей.
На фоне уже многолетней боязни, всё-таки находится всё больше врачей, которые протестуют. Раньше никто не протестовал, а просто не выписывали больным наркотики – и всё. Не все могут себе позволить открытый протест, почти у всех семьи, дети, и все боятся потерять свою работу. Тебя уволят или еще и осудят по уголовной статье. Осуждать людей за то, что они не борются, нельзя, но понимают ситуацию абсолютно все.
Что же касается руководящего состава – им, что называется, есть, что терять, и руководители медицинских учреждений и подразделений воздерживаются от активных действий, то есть фактически поддерживают систему строжайших ограничений по медицинскому применению наркотических и психотропных препаратов. Они опасаются за свои должности, которых могут лишиться, если что-то нарушат.
Поэтому, несмотря на большой резонанс из низов, на протесты пациентов и врачей, не получается решить эту проблему радикально. Руководители медицинских учреждений и Минздрав полностью следуют установкам Федеральной службы по контролю над наркотиками (ФСКН), отраженным в федеральном законе «О наркотических средствах и психотропных веществах».
– У ФСКН задача – жестко контролировать. Как увязать ее с задачей врачей – лечить?
– В законе «О наркотических средствах и психотропных веществах» присутствуют только стратегические задачи, направленные на пресечение нелегального оборота наркотических и психотропных средств и борьбу с наркоманией. За осуществление нелегального оборота этих средств предусмотрена уголовная ответственность, которая распространяется и на лиц, допускающих какие-либо отклонения от жестких предписаний Минздрава РФ при осуществлении легального оборота лекарственных наркотических и психотропных препаратов.
Согласно положениям документов всех международных организаций – ВОЗ, ООН, Международного комитета по контролю над наркотиками – политика в этой сфере должна быть сбалансированной, а именно: наряду с мерами по пресечению незаконного оборота этих средств в законе должна присутствовать система по обеспечению права пациентов на лечение лекарственными наркотическими и психотропными препаратами.
Нужен перечень основных наркотических и психотропных препаратов, которые необходимы для лечения больных, и вся система обеспечения ими. Должен быть расчет их адекватного количества для лечения больных в масштабах страны, и система должна обеспечивать доступность этих препаратов.
Если врач считает показанным для пациента лечение наркотическим или психотропным средством, то он с полным правом может выписать это лекарство, и никто его за это преследовать не должен, если по медицинским показаниям это назначено правильно.
– В США в 1999 году был случай, когда врача судили за недостаточное назначение обезболивающего, сочтя это жестоким обращением с пациентом.
– Правильно! Потому что в США и в странах Европы соблюдаются права пациентов. Если по интенсивности боль превышает ту, которую можно устранить при помощи препаратов, свободно продающихся в аптеках (типа ибупрофена, парацетамола и др.), значит, врач обязан назначить препарат следующей ступени. И на Западе он это делает. А у нас пациенты страдают без обезболивания неделями и месяцами. Постоянная боль вычеркивает человека из жизни. Он фиксирован только на этой боли, не может нормально жить, питаться, он совершенно разбалансирован, у него падает иммунитет, он быстрее умирает, в конце концов. Это действительно пытка. Привыкнуть к боли нельзя, терпеть сильную боль – вредно, допускать это – преступно.
– А врач может привыкнуть к невозможности помочь пациенту?
– К невозможности помочь пациенту с болевым синдромом врач привыкнуть не может, но он привык к тому, что поставлен в такие условия, что не имеет возможности это сделать. Согласно заявлению директора одного из департаментов Минздрава, нормативно-правовая база для доступного обезболивания наркотическими и психотропными лекарственными препаратов у нас существует, а случай самоубийства контр-адмирала В. Апанасенко скорее всего связан с его личностными особенностями.
Но случаи самоубийств страдающих от боли продолжаются, есть и случаи убийств страдающих от тяжелой боли онкологических больных (по их просьбе) их близкими родственниками (один из них сейчас в тюрьме — за эвтаназию). В Минздраве словно зомбированы Федеральным законом о наркотиках, и ревностно его выполняют.
– Дума сейчас рассматривает законопроект о продлении срока действия рецептов на обезболивающие. Это шаг к решению проблемы?
– 24 сентября 2014 г. Госдума приняла в первом чтении законопроект № 454266-6 «О внесении изменений в Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах»», но главным в этом законопроекте являются не изменения в нормативных актах, а внесение в данный ФЗ положения о «приоритетности доступа к медицинской помощи больным, нуждающимся в обезболивании наркотическими и психотропными лекарственными средствами», которое фактически обяжет врачей и руководителей медицинских и аптечных учреждений оказывать эту помощь.
В настоящее время за не выписанный пациенту рецепт на необходимый ему контролируемый анальгетик или за отсутствие этого препарата в аптеке ответственности никто не несет, зато несут административную или даже уголовную ответственность за дефекты, допущенные при процедурах, связанных с назначением, отчетностью и др. действиях связанных с легальным оборотом этих препаратов (поэтому и не выписывают).
Лечение больного – это дело врача, и он должен иметь возможность лечить по законам медицины. Законодательное закрепление права пациента на лечение жизненно необходимыми наркотическими и психотропными лекарствами позволит радикально изменить ситуацию к лучшему.
Законопроект предлагает также продлить срок действия рецепта на наркотические обезболивающие препараты до тридцати дней, а также упростить порядок уничтожения использованных в медицинских целях наркотических и психотропных средств, в том числе исключить необходимость возврата использованных трансдермальных терапевтических систем (т.е. обезболивающих пластырей) родственниками пациентов. Это очень целесообразно, но будет иметь практическое значение только при условии присутствия в ФЗ выше указанного положения о праве пациентов на доступность лечения этими препаратами
– Законопроект прошел только первое чтение, но уже можно радоваться?
– Радоваться нужно осторожно. От момента, когда Общественная палата опубликовала свое решение по результатам заседания 4 марта этого года, о том, что такие меры необходимы, прошло больше полугода. Процедура принятия решений законодательной значимости действительно длительная. Теперь последует, вероятно, еще более длительный этап, т.к. ФСКН скорее всего будет сопротивляться внесению в закон такого положения, тем более что кроме этого в законе должна быть отражена вся система обеспечения наркотической лекарственной помощи нуждающимся пациентам.
– Получается, если человек корчится от боли, то, не нарушая закон, на сегодня сразу и без проволочек доктор может предложить только анальгин?
– То же самое, что в онкологии, происходит в хирургии у больных с острым болевым синдромом. Например, послеоперационную боль не лечат, как положено. После полостных операций во многих больницах используют анальгин с димедролом, потому что существует негласный запрет на использование «контролируемых» препаратов.
Хосписы: хватает на одну тысячную
– Паллиативное лечение как понятие появилось у нас в законодательстве совсем недавно. Как обстоит дело с обезболиванием инкурабельных пациентов?
– Когда я перешла в институт Герцена руководить отделением анестезиологии и реанимации, сразу обозначилась еще и проблема хронической боли у онкологических больных. Стало понятно,, что мне как анестезиологу-реаниматологу в федеральном институте придется этим заниматься, потому что фактически ничего нет: ни кадров, кроме единичных энтузиастов, ни системы, чтобы по стране была обеспечена такая помощь. Поэтому пришлось вникать в эту проблему и начинать готовить кадры.
В течение ближайших нескольких лет была подготовлена группа специалистов по лечению хронического болевого синдрома у онкологических больных. Они получили опыт работы с этими пациентами и знания, использовали мировой и отечественный опыт по организации паллиативной помощи. Теперь эти люди занимают ведущие посты в паллиативной помощи и обезболивании онкологических больных, а некоторые также в паллиативной медицине в целом. Благодаря этому паллиативная медицина стала признанной специальностью, которой раньше в России не было.
Но, опять же, подвижники этого направления, которые прекрасно знают свое дело, не могут слишком открыто выступать на предмет несовершенства нашего законодательства и строжайших нормативных актов Минздрава.
– С одной стороны, открываются хосписы, признана паллиативная медицина, с другой стороны, потребление наркотических обезболивающих в стране снижается. Хосписов хватает не всем, как помочь остальным?
– Если больной лежит в хосписе, то ему, конечно, обезболивание предоставят, но больных-то гораздо больше! Неизлечимые онкологические больные, как правило, находятся дома, в хоспис попадает только незначительная их часть. Кроме того, онкологический больной и сам хочет находиться дома, среди родственников, но так, чтобы его жизнь не превращалась в ад для него и его близких. Хосписы организуют выездные бригады, но и их не хватает.
Надо сформировать систему, а ее пока нет. Что говорить о поликлиниках, к которым приписаны огромное количество инкурабельных больных (всего в РФ ежегодно регистрируется около 300 тысяч таких пациентов, нуждающихся в обезболивании наркотическими и психотропными средствами). Администрация поликлиник устанавливает свои жесткие, негласные правила. Мол, наркотики не выписывайте, а то не оберемся проблем от проверяющих комиссий.
В крупных специализированных учреждениях, таких как институт Герцена система обезболивания пациентов налажена, и, независимо от времени суток, каждый пациент свое обезболивание получит. Но потом он будет выписан домой, и мы уже не можем отслеживать, что происходит, когда он поступает в ведение поликлиники. Скорее всего, обезболивание будет ему малодоступно.
Система амбулаторной помощи пациентам, нуждающимся в лечении наркотическими и психотропными лекарственными препаратами, пока не заложена ни в законе, ни в перспективных стратегиях. Существуют Государственная антинаркотическая стратегия и стратегия лекарственного обеспечения до 2025 года. И в этих стратегиях не было ничего об обезболивании!
Когда появилась специальность «паллиативная медицина», это понятие и меры, связанные с развитием этой отрасли медицины, были отражены в стратегии лекарственного обеспечения, но пункты о доступности контролируемых лекарственных препаратов никуда не вошли – ни в закон, ни в стратегии. Сейчас, конечно, сложный период, денег в стране нет, есть другие проблемы, которые свалились на голову в виде последних политических событий, но не используются даже те препараты, на которые уже были потрачены бюджетные средства..
Сколько стоит умереть не больно?
– Часто пишут, что опиоидные обезболивающие – это не очень-то дорогие препараты.
– Смотря какие, конечно. В советское время такой проблемы не стояло, и больных обезболивали, пусть не самыми лучшими препаратами. Инъекции морфина делали всем пациентам, и эта система работала. Представьте себе: инъекция морфина действует в среднем 4 часа. В сутки нужно сделать 3-4 укола, а то и 6, чтобы обезболить пациента, но «скорая помощь» с медицинской сестрой, которая выполняла эти инъекции, ездила к каждому инкурабельному пациенту, которому обезболивание было выписано, столько раз, сколько нужно. Конечно, это не лучший вариант (жизнь «от инъекции до инъекции», болезненные уколы, риск инфекции у пациента с низким иммунитетом и т.д.)
Теперь, конечно, есть эффективные препараты длительного действия, которые можно принимать через рот один-два раза в сутки, или наклеить на кожу пластырь с мощным наркотиком, из которого идет дозированное высвобождение активного вещества. С таким пластырем пациент получает стабильное обезболивание в течение трех суток, а через три дня заменяет его на следующий, и обезболивание продолжается непрерывно. Это позволяет пациенту жить без страданий, функционировать, и нередко даже работать, продолжая быть социально полезным.
Однако ни инъекции, ни пластыри многим недоступны, а при составлении основного перечня наркотических и психотропных препаратов, конечно, пойдут по пути самых дешевых вариантов. Ну, пусть так, если такой сейчас период, пусть обезболивают хотя бы инъекциями.
Доступность этих препаратов должно обеспечивать государство. В развитых странах пациенты имеют право на бесплатную терапию инъекциями или таблетками морфина. Препарат дешевый, эффективный, но, понятное дело, не очень удобный. И в инъекциях, и в таблетках морфин короткого действия обезболивает на 4 часа. Несколько раз за день и за ночь больному приходится принимать очередную дозу, но это бесплатное лечение.
Если больной хочет лечиться более комфортным способом, он или его родственники доплачивают, допустим, за морфин в таблетках продленного действия, который работает от 12 до 24 часов. Еще дороже могут стоить трансдермальные системы (пластыри), но опять же решает пациент или его родственники.
На сайте Международного комитета по контролю над наркотиками есть вся документация, в том числе на русском языке, и рекомендации комитета по сбалансированной политике в области наркотических и психотропных средств (Доклад Международного комитета по контролю над наркотиками. Наличие психоактивных средств, находящихся под международным контролем: обеспечение надлежащего доступа для медицинских и научных целей).
Везде обозначено, что для неизлечимых пациентов, в целях экономической целесообразности, используют в основном морфин. Это основное средство, целесообразное и с экономической точки зрения, и с точки зрения эффективности, классический наркотический анальгетик. А уж если хочется лечиться более комфортно, надо вкладывать свои средства, чтобы не отбирать средства от системы здравоохранения, от других многочисленных пациентов, которые еще имеют перспективу на длительную жизнь. В мировой практике все учтено.
– Часто в интернете можно прочесть о случаях в Подмосковье, что «скорая» даже не едет на вызовы онкологических больных, потому что в их «укладке» нет опиоидов. Право колоть морфин вообще есть у врачей «скорой»?
– Если вы вызвали «скорую» оттого, что человек кричит от острой боли неизвестного происхождения, бригада «скорой помощи» не имеет права маскировать картину. Может, у человека острый аппендицит или другое острое заболевание, тогда скорая должна облегчить боль положенными в этих случаях ненаркотическими препаратами, чтобы не смазать симптомы, а затем быстро довезти его на скорой в учреждение, где установят диагноз, обезболят в соответствии с медицинскими показаниями, дадут рекомендации, при необходимости госпитализируют и прооперируют.
Если же это онкологический больной, то честный врач сделает инъекцию одного из опиоидных анальгетиков (в зависимости от интенсивности боли) и запишет, что был такой-то болевой синдром (он имеет еще и свою симптоматику), и пациенту даны рекомендации о дальнейшей тактике. И он будет прав.
Но другой побоится ввести пациенту анальгетик, находящийся под контролем, ограничится введением, например, анальгина с димедролом, и уедет. Поэтому Алевтина Хориняк помогла больному, а её предшественник – врач другой поликлиники – нет. В законе должна быть возможность для врача действовать и выполнять свой долг и свои обязанности, которые сейчас ему выполнять мешают. И даже надо ввести ответственность за отказ в эффективном обезболивании.
«Терпи, а то наркоманом станешь»?
– Надежда Анатольевна, иногда больные слышат что-то в духе: наркотики рано назначать, зачем из нестарого человека наркомана делать, пусть потерпит с димедролом. Правда ли, что если наркотические препараты применяются для купирования онкологической боли, они не вызывают ни эйфории, ни привыкания?
– Нужно просто правильно их применять. Я, например, не видела в своей длительной практике пациентов, которые бы жили в ожидании эйфории от следующей дозы наркотического анальгетика. Эйфория – это результат пикового эффекта быстродействующего наркотика. Вот почему наркоманам нужна именно инъекция, которая быстро дает максимальную концентрацию наркотика в крови. Оптимальные обезболивающие препараты действуют более плавно и длительно, долго поддерживают нужную концентрацию без пиков. У таких пациентов нет ни эйфории, ни зависимости от наркотика в том смысле, что у наркоманов.
Кроме того, существуют наши и зарубежные разработки, как уменьшить потребность в опиоидном анальгетике с помощью комбинированной терапии.
Не надо путать это с фактом так называемой толерантности к наркотику. А именно, если делать инъекции морфина каждые несколько часов, то наступает постепенное привыкание к дозе, и её приходится периодически увеличивать для поддержания адекватной анальгезии, а вовсе не эйфории. Такая проблема действительно существует, но существуют и способы ее преодоления.
– Бывает, что онкологическим детям не назначают наркотики под предлогом, что он еще, может быть, выздоровеет, но станет наркоманом.
– Если у него боли, то ему надо назначать наркотики, но делать это правильно, так, чтобы он наркоманом не стал. Если у пациента прогноз на возможную длительную жизнь, то нужно сочетать наркотик с другими компонентами, которые уменьшают «толерантность» к наркотику и риск формирования пристрастия. Эти технологии существуют.