«Психиатр может сказать пациентке: “Замуж тебе надо”». Что меняется в российской психиатрии

В психиатрии не нужны запчасти. Хоть здесь повезло

— Под влиянием событий конца февраля 2022 года в стране наблюдался рост тревожно-депрессивной симптоматики, по данным Института психологии РАН. Также у нас растут продажи антидепрессантов. Есть ли исследования, которые показывают, что ситуация в стране и мире влияет на покупку психотропных препаратов?

— В России действительно в последние 12 месяцев стали чаще назначать подобные препараты. Конечно, были исследования в свое время — и в том числе во время Второй мировой войны — которые показывают связь. Но на рост продаж влияет далеко не только политика, но и природные или техногенные катастрофы, либо, например, террористические атаки. Все это ведет к росту психических расстройств. 

— Какие препараты сегодня исчезают из аптек?

— Исчезает оригинальный флуоксетин, но это было всегда. Его, видимо, завозят маловато. К сожалению, в течение последних нескольких лет у нас вообще сужается рынок лекарственных препаратов. Некоторых производителей вынуждают продавать их ниже себестоимости, чтобы они были доступны по льготе. Это невыгодно, поэтому фармкомпании уходят. 

Ожидалось, что появятся некоторые новые лекарства. Но последние 9 лет немало охладили желание компаний прийти на российский рынок.

Справедливости ради, основная часть антидепрессантов, которые применяют в мировой психиатрии, у нас все же есть. Но существуют антидепрессанты, которых у нас не было никогда и которые представляют интерес для психиатрической практики. Буквально 2–3 препарата, об отсутствии которых приходится жалеть. Можно было как-то создать условия, чтобы они у нас в конце концов появились.

— Какие лекарства сегодня самые востребованные? 

— Те, в которых действующее вещество кветиапин. Это антипсихотик второго поколения, который используется в лечении шизофрении, биполярного расстройства, там он применяется в больших дозах. Для лечения тревоги дозы существенно меньше.

Кветиапин в дозе 25 миллиграммов — самый часто выписываемый антипсихотик в последние 12 месяцев в нашей стране. 

— Антипсихотик и антидепрессант — это одно и то же?

— Антидепрессантами лечат депрессию. Антипсихотиками лечат шизофрению, лечат биполярное расстройство, которое проявляется [в том числе] как депрессия. 

Но антипсихотики могут также применяться в лечении депрессии в качестве вспомогательных средств, они являются усилителями действия антидепрессантов при их недостаточном эффекте. Иногда при депрессии у биполярного пациента лучше работать либо антипсихотиками, либо стабилизаторами настроения. Это еще третий класс лекарств в психиатрии. 

— В психиатрии не нужны приборы, расходники, запчасти — и в этом смысле, сегодня можно сказать, вам повезло. 

— Иногда нужны. Например, белую горячку (алкогольный делирий) лучше все-таки лечить не в обычной психиатрии, поскольку это заболевание связано с высокими рисками летального исхода, а в реанимации. 

Некоторые виды депрессии предполагают применение электросудорожной терапии. Опять же нужен не только аппарат для электросудорожной терапии, но и реанимационное оборудование и анестезиолог-реаниматолог, без которого эти процедуры невозможны. 

Транскраниальная магнитная стимуляция — альтернатива антидепрессантам, если депрессия резистентна к их эффектам.

Но это исключения. В целом санкции и трудности с логистикой по нам не очень бьют, поскольку специальность малотехноемкая. Чтобы открыть психиатрическую клинику, требуется гораздо меньше вложений, чем открыть стоматологию или хирургию.

«С образованием психиатров у нас не так примерно все»

— Психиатрию в России можно назвать не приоритетным направлением медицины?

— Вообще психиатрия во всем мире — не самая престижная и не самая энергично работающая область здравоохранения, поэтому там в принципе появляется меньше лекарственных препаратов. Хотя пациентов у нас немало. 

По крайней мере один раз в жизни большим депрессивным расстройством заболевает каждый седьмой человек, хотя часть из них не распознаны. Женщины заболевают в два раза чаще, чем мужчины. И в полтора раза чаще живут с тревожными расстройствами.

— Президент поручил совершенствовать оказание психиатрической помощи населению, а Минздрав выпустил программу профессиональной переподготовки психиатров и психотерапевтов. Что не так с образованием? 

— С образованием психиатров не так примерно все. Сплошь и рядом у нас не только в маленькой провинциальной больнице, но и в ведущем научном институте пациентам назначаются ненадлежащие системы лечения, применяются препараты старых поколений, при том, что есть препараты новые, с куда более хорошим профилем безопасности. Наблюдается полипрагмазия, когда назначается больше одного лекарства, а можно обойтись только одним. Игнорируются побочные действия препаратов, это считается нормой. 

Систематика психических расстройств и критерии диагностики архаичны, оторваны от мирового контекста. Аргумент для применения тех или иных лечебных подходов — не последние научные данные, а скорее отечественная традиция или высказывание авторитетов. 

Например, Карл Теодор Ясперс, на высказывания которого часто ссылаются, был и остается психиатром мирового значения. Но он жил давно и не проводил серьезных исследований, которые в настоящее время рассматривались бы в качестве научного факта. Ты можешь быть каким угодно авторитетным ученым, но, если ты высказываешь личную точку зрения на применение того или иного подхода в лечении пациентов, то это не более, чем твои частные впечатления. Если ты дал пациенту какое-то лекарство, видишь эффект и заявляешь, что оно эффективно в лечении депрессии, — это не больше, чем твой персональный опыт.

С другой стороны, если человек без академических регалий, но с высокой квалификацией в качестве врача-исследователя, с командой коллег провел большое исследование на большом материале, с надлежащим дизайном, была рандомизация, плацебо-контроль, и было показано, что данный препарат превосходит плацебо в лечении пациентов с депрессией и при этом он сопоставим с плацебо по безопасности, — тогда да, это научный факт. 

Но мы в психиатрии почему-то на них не опираемся при разработке клинических рекомендаций. Если взять для сравнения гинекологию, то там выходит докладчик и говорит: «Европейское общество акушеров-гинекологов, основываясь на таких-то научных данных, рекомендует применение следующих препаратов». Люди ориентируются на современные терапевтические протоколы, это происходит в урологии, это происходит в кардиологии, в неврологии и повсюду. 

Только в психиатрии этого не происходит. 

— У нас особый путь?

— И даже есть люди в нашем психиатрическом мире, которые говорят, что МКБ-11 никуда не годится, мы должны принять свою систематику психических расстройств, свою национальную классификацию. 

Существует единственная страна в мире — США — где есть своя классификация психических расстройств, DSM. Она разработана американской психиатрической ассоциацией для внутриамериканского применения, но оказалась настолько хороша, что многие европейские врачи используют именно DSM-5, а не МКБ. Она была разработана на основе очень большого количества исследований. Проводится большое клиническое исследование, 43 тысячи пациентов, и на протяжении многих лет в ряде штатов изучают людей с той или иной патологией. Исследований в США много, они информативны, поэтому те критерии диагностики, которые лежат в основе классификации DSM-5, основываются на клинических фактах, на реальной жизни.

— Возможно, невысокий престиж психиатрии связан с тем, что за ней закрепилось определение «карательная психиатрия»? Ведь она была такой не только у нас.

— Она перестала быть карательной во Франции в конце XVIII века, когда Филипп Пинель — известный французский психиатр, превратил Бисетр из зверинца, каким он был, в нормальную больницу, где душевнобольных лечат, а не наказывают.

Потом тем же самым занялся Джон Конолли в Великобритании. Потом — Сергей Сергеевич Корсаков у нас. Имя Корсакова носит клиника психиатрии, в которой я проработал 33 года. Это был великий человек. Кстати, болезнь Корсакова (КС) — это словосочетание, которое можно встретить в любом руководстве по психиатрии во всех странах мира.

— Может случиться, что психиатрию вновь будут использовать как средство борьбы с инакомыслием, как в советское время?

— При полной закрытости системы, отсутствии доказательных подходов и гражданского контроля можно нарисовать любой диагноз.

Самые «пьющие» профессии

— Вы лечите, среди прочего, людей с алкогольной зависимостью. Какие вообще тенденции по росту и падению зависимостей, что вы видите?

— Во всем мире, включая Российскую Федерацию, в последние годы люди стали заметно меньше пить. Я это вижу по своей пациентской базе.

Я также вижу людей в сфере здравоохранения. Иногда врачи, которые работают много и тяжело, злоупотребляют алкоголем. Сейчас пришли совершенно другие люди, на поколение моложе меня. Они либо не пьют, либо пьют гораздо меньше, чем мои сверстники или старшие товарищи. Вот это самый благоприятный тренд. Поколение 20-30-летних вообще мало интересуется веществами, и в том числе алкоголем. 

Но увы, с началом пандемии эта благоприятная тенденция переломилась. Не надо появляться в офисе, не надо надевать пиджак, все работают на удаленке, можно переедать и злоупотреблять спиртным. Изоляции, карантин, локдауны, потеря работы — все эти травмирующие факторы привели к тому, что и в США, и в Европе, и в нашей стране проблема усугубилась. 

Кстати, вместе с ростом употребления алкоголя и наркотиков отмечен подъем домашнего насилия.

— Если вообще перестать продавать алкоголь? 

— Уже есть ограничения, его нельзя купить после определенного времени. Можно ввести на крепкий алкоголь запретительные цены, как в Финляндии. С пивом проще, но на нем труднее заболеть алкоголизмом. Полиция следит за тем, чтобы не было производственного самогоноварения.

Но запрещать ничего нельзя. У нас был фактически сухой закон при Горбачеве, и пошел рост наркотиков после этого. Работают только репрессивно-рестриктивные меры, как с табаком. Купить разрешено, а курить в общественных местах — нет.

— С 2020 года в России снова появились вытрезвители. Это хорошо?

— Это плохо, вытрезвители не нужны. Если на улице все же лежит пьяный человек, а его состояние вызывает опасения, стоит отвезти его в больницу. Тогда зачем вытрезвители? Это навязанная услуга, которая создает почву для злоупотребления. Человек в небольшом подпитии выходит из заведения, его хватают и везут в вытрезвитель. Это удар по его репутации, по кошельку. Он же должен будет потом оплатить это все.

— Почему принято считать, что употребление алкоголя — российская традиция?

— Если брать глобальные отчеты ВОЗ за разные годы по употреблению алкоголя [на душу населения], то Россию всегда немножко опережали три балтийских страны — Латвия, Литва, Эстония. Иногда вперед вырывались Германия, Франция, Великобритания, Молдова. Перед пандемией среди первых были несколько стран Латинской Америки. Мы не лидеры. 

Однако в России всегда была самая высокая алкоголь-ассоциированная летальность. Взять какого-то условного эстонца или условного француза, они будут пить, возможно, каждый день, но что-то некрепкое и понемногу.

Что у нас точно «национальная традиция» — так это очень большое, неконтролируемое количество крепкого алкоголя, потребляемого однократно, «по случаю». 

— И ведь это даже нельзя назвать алкогольной зависимостью.

— Люди с зависимостью потребляют регулярно. Но те, у кого признаков алкогольной зависимости нет, просто говорят себе: «Подумаешь, много выпил, и чего? Я столько работаю, что имею право». Чрезмерное употребление алкоголя — либо регулярное, либо даже периодическое — это одна из главных причин преждевременных смертей в разных странах, в том числе в нашей стране. 

Если мужчина средних лет на фоне полного здоровья и на пике социального успеха вдруг умирает, то, скорее всего, от алкоголя или от хронической болезни, которая усугубилась на фоне алкоголя. Был очень печальный случай в ранние постсоветские годы, когда внезапно умер один звездный хирург, человек невероятный по профессионализму и по масштабу личности. В какой-то момент он слишком много выпил со своими подчиненными и умер от диабетической комы. Если бы он не пил, то не нарушился бы контроль диабета и, возможно, он жил бы до сих пор. 

«Кто мог знать, что Чикатило станет убийцей»

— Вы сказали, что психиатрия не очень престижная область. Почему вы в ней оказались?

— Мне психиатрия не нравилась, у нас были отвратительные учебники, я все это не воспринимал. Но мне нравилась наша преподавательница. Однажды она мне сказала: «Почему ты не идешь в кружок по психиатрии». Я пришел. И дальше пошло-поехало. Я ей очень благодарен, потому что понял, что такое психиатрия. Это такая область деятельности, где ты считаешься врачом, но при этом ты не работаешь. Я в профессии 35 лет, я не работал ни дня, я этим очень горжусь. Мы, психиатры, только говорим (смеется).

А если серьезно, то у некоторых моих коллег по цеху есть такая привычка бравировать тем, что они не знают внутренние болезни. Это плохо. Если ты врач, ты должен знать, иметь хотя бы среднее представление о том, что происходит в хирургии, в терапии, в нервных болезнях, в гинекологии, где угодно. Ты, по крайней мере, должен уметь диагностировать аппендицит на уровне среднего хорошего студента, иначе ты не доктор совсем. 

— Психиатров не всегда воспринимают всерьез, но, как только случается трагедия с применением оружия, их начинают обвинять в том, что они чего-то «недоглядели». Как это сочетается?

— Кто мог знать, что Чикатило станет убийцей? Какой психиатр мог заподозрить? Ну, приходит к тебе человек на прием за какой-нибудь лицензией. Собакой не лает, мыло не ест, не галлюцинирует. Неприятный тип. Но неприятный — не значит человек с психическим заболеванием. И он уходит домой.

Иногда все валят на людей, которые лечились в психиатрической больнице, а потом их, видите ли, слишком рано выпустили. Но, во-первых, человека нельзя держать в больнице пожизненно. Симптоматика смягчилась — он вышел. Не всегда можно шизофрению вылечить полностью, есть случаи непрерывного течения, когда мы смягчаем заболевание, убираем остроту симптомов — и пациент идет домой и на поддерживающую терапию. При этом он может совершить суицид либо насильственные действия в отношении других людей, несмотря на действие лекарства, но врач за это не отвечает. 

Если на врачей пытаются переложить вину за преступления, совершенные пациентами психиатрической клиники, то это дикость. Как привлекать кардиолога за то, что его пациент умер от инфаркта. 

ПНИ как билет в один конец

— Не лучше ли поместить человека в ПНИ, чем ждать, что он совершит убийство?

— Бесчеловечный аргумент. Насильственные преступления совершает очень небольшое количество людей, страдающих психическими расстройствами.

Но, исходя из аргумента «на всякий случай» и «как бы чего не вышло», в интернаты отправляется гораздо больше людей, чем те, кто реально представляет опасность. Убийства — это либо бытовые насильственные преступления, либо их совершают профессиональные уголовники, которые совсем не болеют психическими расстройствами. 

Кстати, многие насильственные преступления совершаются в состоянии алкогольного опьянения, причем людьми, которые не состоят на учете и страдают алкогольной зависимостью. 

— Если человек попал в ПНИ, то, как правило, ему не выйти. Для этого он должен быть снова признан дееспособным, а это очень трудно. Есть ли за последнее время какие-то положительные примеры и помогают ли тут психиатры?

— Единичные. К сожалению, если что-то улучшается в этой сфере, то только благодаря общественникам. Врачи часто относятся к этому равнодушно. 

ПНИ — это билет в один конец, и это трагедия. При этом туда попадают люди с хорошим уровнем социальной адаптации, которым совершенно нечего там делать. Например, те, кто страдают биполярным расстройством. 

Но даже если у человека неблагоприятный тип течения шизофрении, ему не показано находиться в условиях, где нет нормальной медицинской помощи и перегородок между туалетными кабинами. 

— Если предположить на секунду, что вы становитесь министром здравоохранения. Что бы вы приказали сделать в первую очередь?

— В мировом общественном здравоохранении не принято приказывать. Врачей принято просить. Я бы попросил руководителей психиатрической службы привести клинические рекомендации любых подходов в психиатрии в соответствие с мировыми. Предложил бы реформировать систему преподавания психиатрии на всех кафедрах Российской Федерации, с тем чтобы приоритет отдавался принципам безопасности терапии. У нас это часто, к сожалению, игнорируется. Мол, надо убрать «голоса» непременно, а что повысился пролактин, что появился избыточный вес — ну так потерпи, голубчик (или голубушка). 

— Считают, что если пациент болен, то сам виноват?

— Стигматизация людей с психическими расстройствами — это особая тема. У нас в психиатрии есть вполне опытные врачи, которые могут запросто сказать пациентке с невротическим расстройством: «Замуж тебе надо». Хорошо, она вышла замуж. Если раньше ее в больнице навещали родители, то сейчас ее навещают родители и муж. Больше не изменилось ничего. 

Поэтому я бы в первую очередь решительно реформировал систему преподавания в медицинских вузах – то, с чего все начинается. Кто виноват в том, что у нас одинаково скверно лечат и в государственных, и в частных психиатрических клиниках? Только система образования. 

Главные в мире руководства по психиатрии — на английском языке, и врачи их не читают, а следовало бы. Современные исследования, обзоры и мета-анализы тоже, а это необходимо. Тогда у нас и лечили бы иначе. 

Фото Анны Селиной