Мария Сиснева
Лечь легко, выписаться — сложнее
— Татьяна Москалькова указала на несоблюдение прав пациентов в психиатрических больницах как на системное явление. Эти права хоть где-то соблюдаются?
— Все зависит от позиции главврача. Например, у нас на конференциях выступал главврач Самарской областной психиатрической больницы Михаил Соломонович Шейфер. Там не только все права соблюдаются, но, более того, там администрация и персонал борются за своих пациентов. Скажем, если человека вследствие его психического расстройства обманули мошенники, или он стал жертвой недобросовестных родственников, то ему помогают судиться, возвращать документы. В Тюменской области, где главный внештатный психиатр — Евгений Родяшин, тоже дела обстоят хорошо.
Но это капля в море по сравнению с общей картиной. Часто правила и нормы чудовищно попираются, несмотря на то, что права пациентов в психиатрических больницах в полном объеме закреплены в законе «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». На практике я где-то раз в месяц я сталкиваюсь с тем, что ко мне обращаются друзья или родственники пациентов, прося помощи во взаимодействии с психиатрическими больницами.
Например, человек добровольно лег в больницу, у него не было показаний для экстренной госпитализации. Через две недели он захотел подать заявление о выписке. Как вы думаете, имеет ли он на это право?
— Конечно, да.
— А заведующий ему говорит: «Никакого заявления мы не примем».
По закону «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» разрешены встречи с родственниками и третьими лицами, адвокат или священнослужитель должны допускаться без ограничений. Однако адвокатов часто не пускают под предлогом карантина, а требования о видеовстрече игнорируют.
У всех пациентов забирают мобильные. Закон, действительно, предполагает, что в состоянии острого психоза человек не может пользоваться телефоном, потому что, например, он может позвонить в МЧС или в школу с сообщением о минировании. Но любое ограничение прав должно фиксироваться в медицинской документации с указанием причины, действовать только в момент обострения, а потом отменяться. Но по факту никаких записей не делается, и под ограничения попадают не только острые больные, а вообще все.
Пациент должен получать вещи, которые ему необходимы — продукты питания, посылки, передачи, моющие средства.
Ему должна быть доступна социальная помощь. Теоретически в психиатрических больницах есть социальные работники, но на деле часто бывает, что их никто их в глаза не видел.
В законе сказано, что информирование о правах пациентов должно быть доступно в полном объеме. То есть, человек поступил в больницу, ему обязаны сообщить о них. Эта информация могла бы быть в открытом доступе — например, на информационных стендах. Ничего этого нет.
Щеколда или магнитный ключ?
— Омбудсмен предложила разработать правила внутреннего распорядка, касающиеся обеспечения личного пространства, приватности в туалетах, душевых и так далее. Имеет ли смысл прописывать то, что очевидно и так?
— Чем больше будет регламентов, пусть и про бытовые вещи, тем лучше. Если нормативы будут выполнять хотя бы на 10%, это лучше, чем ничего.
На что обычно напирают врачи-психиатры и администрация больницы? На то, что люди опасны для себя и окружающих. Но даже если человек в остром состоянии находится в надзорном отделении, то необязательно, чтобы лампочка горела круглосуточно и в любое время дня и ночи можно было зайти в палату. Обычно есть большое стеклянное окно, через которое видно, что происходит, либо пост с монитором, куда выводится видеоизображение.
Я уже не говорю о том, что больницах множество не очень тяжелых пациентов, которые подвергаются всем тем же ограничениям, что и люди в острой фазе психического расстройства. Им необходимо обеспечить приватное пространство, но как администрация собирается это делать? Бытовые условия, действительно, ужасные, больницы переполнены.
Фото: Степан Рудик, фотопроект «Другие». 2006 г.
— Но это же не мешает повесить хотя бы щеколду на дверь туалета.
— Только не на щеколду, ее придется взламывать снаружи. Вот человек закрылся в кабинке, 5–10 минут не выходит. Стучишь — не открывает. Уже есть основания для беспокойства. Тогда дверь можно отпереть снаружи магнитным ключом. Приносишь ключ-карту, прикладываешь — и дверь открыта. Мы же живем в век цифровых технологий! Неужели ничего нельзя придумать, чтобы двери в туалет и душ закрывались, но при необходимости их можно было открыть снаружи?
Я думаю, что это делается специально для унижения людей. Неслучайно у пациентов, которые страдают психозами и были госпитализированы в психиатрические больницы, впоследствии выражены симптомы посттравматического стрессового расстройства, а также комплексного посттравматического стрессового расстройства.
144 пациента с психозом, которых госпитализировали недобровольно, были исследованы в 2022 году в Великобритании, где дело с приватностью и с защитой прав обстоит все-таки лучше, чем у нас. И даже там 40% выборки соответствовали критериям посттравматического стрессового расстройства, 10% — критериям комплексного посттравматического стрессового расстройства.
То, что над пациентами издеваются, не проходит для них бесследно.
— То есть, доподлинно известно, что пребывание в психиатрической больнице усугубляет состояние?
— Ну, конечно. Для недобровольных пациентов это вообще мрак и ужас. Приезжают санитары, надевают пластиковые наручники, волокут куда-то, привязывают к постели. Методы фиксации бывают самыми жестокими.
Фото: Степан Рудик, фотопроект «Другие». 2006 г.
Мы с юристом и правозащитником Павлом Кантором проводили опрос работников психиатрических больниц и психоневрологических интернатов (где, кстати, фиксация запрещена, но периодически применяется). Есть четыре способа фиксации, которые считают наименее травматичными: гериатрическое кресло, где человек сидит, но не может совершить резких рывков; пояс Пози, который удерживает за туловище; силиконовые фиксаторы, которые не позволяют, например, расчесывать себе кожу или наносить другие самоповреждения, и фиксация в четырех точках (запястья и лодыжки). Все опрошенные сотрудники знали только про фиксацию в четырех точках, а про другие даже не слышали.
И вот человека куда-то тащат, насильно лечат тяжелыми нейролептиками, которые дают много побочных эффектов. На улицу нельзя, персонал с тобой разговаривает по-хамски. В каком состоянии можно оттуда выйти?
«Судья всем штампует недобровольную госпитализацию»
— Что значит «исключить на практике возможность использования при применении мер стеснения других пациентов», о чем тоже говорила омбудсмен?
— Увы, очень распространена практика, когда один из пациентов помогает удерживать и привязывать. Это все имеет тяжелые травматические последствия как для того, над кем это совершают, так для того, кто совершает. Быть агрессором или насильником — не менее страшно для психики, чем быть жертвой. Это в равной мере разрушительно для человека.
— Может ли человек заранее озаботиться соблюдением своих прав на случай госпитализации в психиатрическую больницу?
— Есть такое понятие «представитель интересов пациента». Человеку, который живет с психическим расстройством, лучше заранее себе назначить такого представителя. Это можно оформить с помощью нотариальной доверенности, причем она может быть выдана не только юристу, но и родственнику, или даже соседу. Такая доверенность означает доступ ко всем медицинским документам, также с ней можно обратиться от лица пациента за юридической помощью.
— Поможет ли адвокат при недобровольной госпитализации?
— Решение о ней принимает суд на основании документов, которые предоставила больница.
Это должен быть состязательный судебный процесс, поэтому пациентам предоставляют государственного адвоката, который обычно просто сидит и молчит.
На одном судебном заседании рассматривается 20 пациентов, и судья на выездном судебном заседании всем штампует недобровольную госпитализацию.
Естественно, если появляется нормальный адвокат, процесс становится состязательным не на бумаге, а на деле, и у человека гораздо больше возможностей оспорить.
— Психиатрическая больница — это путь в один конец?
— Это во многом и от пациента зависит, не только от системы. Сейчас, например, есть пациент, которого я не могу уговорить принимать психиатрическое лечение, хотя оно ему необходимо.
В большинстве случаев если врач-психиатр, клинический психолог действительно хотят помочь, им удается добиться того, чтобы человек принимал лечение. Родственникам это обычно не удается, потому что они слишком эмоционально вовлечены, все это приводит к семейным скандалам. Но профессионалам это часто удается.
Но тем не менее про этого конкретно человека я могу сказать, что да, для него это билет в один конец, он будет попадать снова и снова. Он не лечится, ему становится хуже, с каждым последующим психозом он деградирует. И в итоге он окажется в интернате.
Но бывают случаи, что людей сразу лишают дееспособности и отправляют в интернат. Это значит, что поспособствовали «добрые» родственники.
Я лично знаю нескольких людей, которые в первый раз попали в больницу — и уже не вышли оттуда в социум.
Но это скорее исключение из правил. А если человека госпитализируют регулярно, причем даже добровольно, то рано или поздно система найдет способ поместить его его в социальное учреждение.
— В какой момент наступает точка невозврата?
— Никто не знает. Мы не можем этого понять.
Диспансер и недобровольное освидетельствование
— Если человек лишается дееспособности, то всегда виноваты родственники? Не может же человек сам инициировать лишение себя дееспособности.
— Как правило, заявителями в делах о лишении дееспособности выступают психиатрические больницы, хотя в законе у них таких прав не прописано. При этом сами больницы выходят в суд, чтобы лишать людей дееспособности, а суды такие заявления принимают.
— Зачем это нужно больницам, которые и так переполнены?
— Потому что в итоге люди попадают в интернат, где подушевое финансирование и ресурсы не ограничены. Но не в этом дело. Просто у персонала прошивка такая: если он психически больной, то надо минимизировать риски для общества, и этого человека изолировать. Его расстройство приравнено к персональной вине, как будто он совершил правонарушение.
Фото: Степан Рудик, фотопроект «Другие». 2006 г.
— С учетом всего этого, надо ли человеку вставать на учет в психоневрологический диспансер?
— Лучше, конечно, идти не в диспансер, а в частную психиатрию. Если такой возможности нет, то нужно назначить себе представителя интересов пациента и обращаться в диспансер добровольно, потому что каждая недобровольная госпитализация, так сказать, портит биографию. Нужно регулярно быть в контакте со своим лечащим врачом в диспансере, при ухудшении ходить в дневной стационар.
Теоретически обращение в диспансер еще не значит, что тебя там поставят на учет. Можно обратиться за разовой консультацией в случае, например, единичного депрессивного эпизода. Но вообще, консультативная помощь или постоянное наблюдение — это уже решает врач.
К сожалению, я знаю людей, которые по 15–20 лет находятся на диспансерном наблюдении после выписки из психиатрической больницы, хотя все это время не обращались за помощью. По идее, через пять лет, если не было никаких жалоб и госпитализаций, то человека уже должны снять с наблюдения.
— Какие ограничения это накладывает на жизнь? Невозможно получить автомобильные права, например?
— В водительских правах, чаще всего, отказывают. Но наиболее неприятная вещь — это то, что человека в любой момент может без его желания освидетельствовать психиатр, и отказаться нельзя. Ну, например, пожаловались соседи на шум — и вот у тебя на пороге уже сотрудник диспансера. Если ему что-то не понравится, он вызовет сотрудников психиатрической скорой помощи.
«Увезли — и больше его никто не видел»
— И человека могут насильно увезти по звонку диспансерного психиатра, которого вызвали соседи?
— Есть 29-я статья закона «О психиатрической помощи…», которая указывает на критерии, при которых недобровольная госпитализация возможна:
- если человек представляет опасность для окружающих или для себя,
- если он находится в беспомощном состоянии,
- если без психиатрической помощи его психическое состояние ухудшится.
Под этот последний критерий, в принципе, можно подогнать все что угодно.
— Человека увезли в психиатрическую больницу — и больше его никто и никогда не видел. Такое возможно?
— Без вмешательства третьих лиц — нет. Недавно меня у меня был подопечный, которого так называемая «интервенция» вывезла в частный реабилитационный центр для алкоголиков и наркоманов. Это было совершенно незаконно, и он в этот момент ничего не употреблял. Но у него возник с братом конфликт из-за недвижимости, брат поднял старые записи, поскольку за пять лет до того этот человек, действительно, тяжело пил, употреблял легкие наркотики, и однажды в состоянии алкогольного делирия он был госпитализирован в психиатрическую больницу.
Фото: Степан Рудик, фотопроект «Другие». 2006 г.
И было проделано следующее: «интервенция», месяц в реабилитационном центре, оттуда перевод в психиатрическую больницу. В документации больницы это никак не отражено. Я читаю документы: поступил тогда-то. А откуда он поступил, что его нелегально забирали из дома — об этом никаких записей. Привезли — и точка.
Это прямое нарушение, потому что, если имела место недобровольная госпитализация, должно быть описано состояние человека и его соответствие критериям. Возможно, в этой истории была коррупционная составляющая. Так или иначе, человека закрыли в психиатрической больнице, выездным заседанием суда его лишили дееспособности, отправили в интернат, и на долгие месяцы он исчез со всех радаров. Не имел связи ни со своей матерью, ни со своей бывшей женой, с которой ранее пытался восстановить отношения, поскольку уже пять лет как бросил пить. Но без злого умысла и подкупа врачей такой сценарий все же невозможен.
— Что было дальше?
— В ПНИ, слава Богу, оказались добрые санитарки, которые увидели, что с человеком все нормально, и даже в психиатрическую больницу он ранее попадал не с психическим заболеванием, а вследствие неумеренного употребления алкоголя. Они дали ему телефон, он позвонил матери и бывшей жене. Мать попыталась оформить на него опеку, но ей не дали, потому что ей больше 75 лет. А бывшей жене не дали, потому что она вроде как не родственник. После чего они обратились к адвокатам-правозащитникам, и они помогли матери установить над сыном опеку и забрать его из интерната.
Сейчас человек в процессе восстановления дееспособности, но ситуация очень тяжелая. На слова о том, что он стал жертвой коррупционной схемы, ему могут подтвердить «параноидную шизофрению». Ворон ворону глаз не выклюет.
— Были случаи, чтобы человек, в результате неправомерных действий родственников оказавшийся в психиатрической больнице, подал на них в суд?
— Я таких случаев не знаю, да и шансов на успех очень мало.
Психическое здоровье — это такая субъективная вещь…
Возьмем вот этого несчастного, которого отвезли в реабилитационный центр, а потом в психиатрическую больницу. На основании чего можно доказать, что у него не было психоза? Родственник обратился в суд за лишением дееспособности, врачи подтвердили, что человек не может управлять своими действиями.
Заседания проведены, экспертиза на месте. Бывшая жена скажет: «Я видела его накануне, он был в нормальном состоянии». Ну так вчера в нормальном, а сегодня в ненормальном. Тем более, что человек, попавший в ситуацию недобровольной госпитализации, вряд ли сохранит полное хладнокровие. Он будет возмущаться, оказывать сопротивление, чего-то требовать — этого достаточно. А дальше включаются так называемые «черные психиатры», как бывают черные риэлторы, и тебя засасывает система.
Для того, чтобы выйти из нее, нужна работа целой команды из 5-6 человек. Там всегда есть адвокат, клинический психолог, психиатр, юрист, неравнодушный родственник или сосед, вставший на сторону пострадавшего от системы, — и все это история как минимум на год-полтора. К тому моменту, как человек вырывается из капкана, у него уже нет ни сил, ни ресурсов начинать уголовное дело.