«Пусть врач придет, посмотрит». Медики — о бесполезных вызовах на дом

Почему не стоит вызывать врача на дом

Педиатр Роман Шиян считает, что вызовы на дом с медицинской точки зрения можно поделить на две категории: бесполезные и бессмысленные. Бесполезные — это когда по сравнению с обращением в поликлинику в результате вызова не меняется исход заболевания. А вот бессмысленные несут в себе некоторые дополнительные риски, потому что могут отсрочить начало оказания действительно необходимой помощи. 

— При серьезных заболеваниях врачу с фонендоскопом доступно куда меньше, чем врачу, вооруженному лабораторной, рентгенологической, УЗИ и прочей диагностикой. Доктор, пришедший на дом, вынужден в некотором смысле полагаться на авось. Подавляющее большинство заболеваний у детей требуют либо минимального вмешательства, либо не требуют его вовсе. Но под эту гребенку то и дело попадают пациенты, которым действительно требовалась экстренная помощь. Для них речь может идти об угрозе жизни, а для врача — об уголовной ответственности. Окажись такой больной сразу в отделении неотложной помощи, оснащенном современными методами диагностики, его было бы проще вычленить из той массы детей, которые выздоравливают сами или требуют минимальных вмешательств. 

В поликлинике у врача гораздо больше возможностей для диагностики, сообщает детский врач Сергей Бутрий.

— У доктора в идеале должны быть в доступе экспресс-анализы, чтобы за 10 минут провести анализ крови, мочи, снять ЭКГ, взять из горла мазок на стрептококковую ангину. Но все это невозможно взять с собой на квартиру пациента. И получается, что врач применяет только часть своего функционала, это делает осмотр менее эффективным, — говорит детский врач Сергей Бутрий.

Станислав Андриянов

Все же иногда вызывать врача на дом необходимо, но это единичные случаи, полагает врач-педиатр Станислав Андриянов, который раньше работал на скорой помощи.

— Существуют единичные случаи, когда стоит вызвать врача на дом: это либо тяжелая инвалидность, либо подозрение на инфекцию, которая передается по воздуху, либо дефицит иммунитета, — объясняет он. — Еще педиатр должен хотя бы один раз прийти к новорожденному, чтобы дать актив в поликлинику и оценить условия, в которых он будет находиться. Во всех остальных не опасных для жизни случаях можно отправиться в поликлинику своими ногами. Температура 38, кашель, нос заложен? Доктор, которого вы в первый же день вызвали на дом, не увидит ни воспаления легких, ни бронхита. Через 3-4 дня, если заболевание не проходит, ребенка стоит привести на прием. Даже если придется подождать, ничего страшного. 

Врач успевает осмотреть намного больше пациентов, если они приходят к нему сами, отмечает Станислав Андриянов.   

— И не надо говорить: «Ах, как же я его, больного, потащу на улицу». Если нужны рентген либо сдача анализов, все равно придется выйти из дома. Так почему не сводить к педиатру? Или еще: «Как можно, он же других детей заразит». Тогда давайте оденемся в стерильный купол и вообще не будем контактировать с внешним миром. У меня на участке была девочка с лейкозом, она получала препараты, подавляющие иммунитет, — вот ей и вправду нельзя было выйти. А для всех остальных это пустые отговорки. Во-первых, в поликлиниках обычно есть инфекционные боксы, а во-вторых, «ответственные» родители, которые так боятся заразить чужих детей насморком, в тот же день прекрасно отправляются со своим ребенком в гости или в торговый центр.

Когда надо вызывать скорую

Как распознать реально опасную ситуацию, когда нужно действовать срочно? На этот счет у Станислава Андриянова есть четкие рекомендации. 

— При решении о вызове скорой мы исходим из возраста. До полугода если маме кажется, что что-то не так, и она даже не может объяснить, что именно, можно пойти в поликлинику, если она находится поблизости и работает. Но очень часто до поликлиники семь верст лесом — и тогда нужна скорая. 

— На первом месте в ряду беспокойств родителей — конечно же, температура, — продолжает педиатр. — Например, 40 в 12 дня. При условии, что нет никаких описанных выше симптомов тревоги, а также нет противопоказаний к ибупрофену — даем его и ждем примерно час-полтора. Если температура не снизилась хотя бы на 0,5 градуса, то пробуем парацетамол. Еще полтора часа ждем, если опять не снизилась, нужна скорая помощь. Есть, наверное, 1% случаев, когда родители не могут сбить температуру самостоятельно и укол не помогает. Тогда врачи скорой предлагают госпитализацию либо написать отказ, ведь с этого момента ответственность на них.

Роман Шиян полагает, что любой список красных флагов будет одновременно недостаточным и избыточным. Родители будут вынуждены в первую очередь пользоваться своей интуицией.

Роман Шиян

— У ребенка температура 39 и болит живот — здесь может быть множество вариантов. Дать четкий алгоритм действий все равно не получится. Если мы с завтрашнего дня всех таких детей, только лишь на основании конкретного значения температуры и наличия боли в животе, начнем привозить в отделения неотложной помощи, у нас наступит коллапс системы здравоохранения. Родителям все равно придется использовать интуицию и знание собственного ребенка. Если при температуре 39 он сидит, кушает, смотрит мультфильмы и при этом сообщает, что у него болит живот, — это одна ситуация. У ребенка температура 39, он лежит серо-белый на боку, с поджатыми к животу коленями — совсем другая. 

Кроме того, в разных районах родители будут поступать по-разному. Одно дело в мегаполисе, а другое — если до ближайшей больницы ехать три дня. Невозможно предусмотреть все варианты, отмечает врач.

— На мой взгляд, вместо системы вызовов участковых врачей на дом, лучше было бы иметь доступные для самообращения круглосуточные отделения неотложной помощи. Если ребенок заболел и его состояние внушает опасения, нужно оказаться в этом отделении, — заключает Роман Шиян.

— Присутствие доктора у постели больного дома в основном оправданно, только если речь идет об эпидемии или пандемии. Тогда он заходит в дом, лечит, обрабатывается и идет к другому больному, — говорит Сергей Бутрий.  

«Профессия деградирует» 

Система вызовов на дом органически вписывалась в советское здравоохранение, но с тех пор прошло много времени и в изменившихся условиях она выглядит устаревшей, поскольку не соответствует современному уровню развития медицины и выполняет исключительно сервисную функцию. 

— Можно пойти в магазин и купить продукты, а можно заплатить курьеру, чтобы их доставили на дом, — объясняет Роман Шиян. — Врач, по сути, работает курьером, и этот сервис оплачивается либо из наших отчислений в фонд ОМС, либо пациент оплачивает его непосредственно из своего кармана. 

— Бывают обоснованные вызовы, но их меньшинство, — полагает Бутрий. — Чаще всего такой возможностью пользуются пациенты, которым не хочется по той или иной причине идти в поликлинику (стоять в очереди, «цеплять» инфекции, трястись в транспорте), а на дом педиатра можно вызвать в любое время и бесплатно, в том числе придумав некоторые симптомы для «обоснования» вызова. 

Пациенту, может быть, и удобно, но вот удобно ли врачам? 

— Когда приходишь на территорию пациента, ты попадаешь в максимально недружественный мир. Есть бесконечное количество конфликтогенных тем, люди ведут себя более вульгарно. Я бывал в домах, где не только не мог сесть, но даже не решался поставить рюкзак, настолько там было грязно, — рассказывает Сергей Бутрий. — Могут не убрать собаку, не пустить в бахилах и велеть разуваться, либо вообще не открыть дверь: «Мы заняты, зайдите позже». Когда эти же люди приходят в поликлинику, то само место их дисциплинирует, многие ведут себя гораздо лучше, если базовое воспитание им это в принципе позволяет. 

Участковые педиатры чувствуют себя обслуживающим персоналом, чьи медицинские навыки не важны и не востребованы. Не стоило так долго учиться, чтобы бегать по району, рекомендуя «противовирусные» препараты. И уж точно никакое профессиональное развитие в такой ситуации не востребовано.

— Доктор ощущает себя рабом системы, лишенным базовых прав. При малейшем конфликте на него могут возвести напраслину, написать донос. Если вспомнить пирамиду Маслоу, человек не сможет развиваться, пока не закрыта базовая потребность в безопасности. Участковые педиатры — одна из самых «выгорающих» профессий. В поликлинику всегда шли те, кто не смог устроиться потеплее. Работа в стационаре больше уважается, лучше оплачивается, имеет начало и конец и не связана с беготней по бесконечным квартирам. Когда я работал на участке, мне казалось, что я только на 10% занимаюсь медициной. Остальное время — бессмысленные бумаги и бестолковые вызовы на дом. 

Проболел три дня без справки — прогул

Но дело не только в избалованности родителей. Не их вина, что три дня в школе без оправдательной причины — прогул. В группу детского сада могут просто не пустить. Приходится сначала вызвать врача на дом, а после этого явиться в поликлинику за справкой. 

— Справки только создают дополнительные проблемы, их надо отменить. Никакого медицинского смысла в них нет, как и в большинстве бумажек, это просто перекладывание ответственности, — отмечает Роман Шиян. 

— То же самое и с больничным, — соглашается Станислав Андриянов. — Задним числом его выдать нельзя, поэтому, чтобы открыть его, приходится лишний раз приходить на дом. Такое ощущение, что врачи в этой системе только и нужны, чтобы выписывать бумажки.

Как это должно быть устроено?

Сергей Бутрий

Сергей Бутрий объясняет, что во многих странах существуют emergency — отделения скорой помощи, которые представляют собой промежуточное звено между амбулаторным и стационарным лечением. Это отличная замена домашним выездам. 

Вторая часть замены — телефонное консультирование, которое может осуществляться как силами того же emergency, так и силами круглосуточно дежурящих врачей в амбулатории. Во многих западных руководствах есть такое понятие, как телефонный триаж. Это алгоритм для того, кто сидит на телефоне и даже не обязан быть медиком, однако у него в инструкции четко прописано, что нужно спросить, чтобы разделить пациентов на три потока: либо срочно вызвать скорую, либо приехать самим, либо записаться в такой-то день на прием к терапевту. 

— В данном случае чат-бот мог бы быть ничем не хуже, но минус искусственного интеллекта состоит в том, что человеку нужен человек. Чем меньше ребенок, тем заметнее этот эффект. Мама звонит не столько потому, что ей нужны фактические ответы. Ей нужен живой разговор, успокаивающий тон голоса, который скажет: «Ну что вы так разволновались, это терпит до утра».

Сергей вспоминает о недавнем собрании в клинике. Высказывались врачи, которые не готовы консультировать дистанционно. Лор говорил, что у него хирургическая специальность, ему нужен живой осмотр, микроскоп, эндоскопия, рентген. Тогда другой доктор, психиатр, возразила: «А помнишь, я тебе недавно вечером звонила с вопросом про своего ребенка, у которого стреляло в ухе? Ты мне сказала, чтобы я не нервничала, обезболила ухо и приехала с утра. Мне тут же стало легче». 

— Большинство развитых стран давным-давно отказались от выезда врачей на дом, потому что это ужасное расточительство и забивание гвоздей микроскопом, — убежден Бутрий. — Рано или поздно эту систему придется менять, но никому неохота брать на себя такую ответственность. Это воспримут в штыки еще больше, чем отмену любых льгот или повышение пенсионного возраста, многим покажется, что государство опять что-то «оптимизирует» и покушается на святое: на здоровье детей.

— Я не завидую людям, которые будут вынуждены реформировать систему вызовов врачей на дом, — соглашается Шиян. — Но это придется делать. Неизбежно встанет вопрос, рационально ли расходовать ограниченные ресурсы здравоохранения на вызовы участковых врачей «для галочки», или лучше потратить их на реальную медицинскую помощь.