—Часто больные, вернувшись из больницы, из института, сжигают свой старый гардероб, — говорит доктор Гнездилов. — Представляете: отделиться от болезни, сменить стереотип. И я этот момент использовал, у меня целый театральный гардероб, который мы используем для того, чтобы человек трансформировал себя.
К вам больные домой приходят?
Да, конечно! Многие держатся благодаря тому, что они заново начинают жить, ради интересов в какой-то другой области или переборов те ситуации, которые загнали их в болезнь. Часто заболевание, и тем более онкологическое, является, я бы сказал, метафизическим.
Завет Парацельса
— Мы слышим крик — мы бросаемся на помощь. Не всегда больные хотят этой помощи. Я иду по хоспису, вижу больных, которые скорчились, гримаса страдания на лице. Я говорю: «Что с вами? У вас болит?» — «Не обращайте внимания, доктор». — «Как не обращать внимания? Мы целое движение подняли и хоспис открыли для того, чтобы вы не испытывали болей». — «Доктор, вы знаете, мне кажется, что вместе с болью из меня выходит все дурное». Пиф-паф! Выступает нравственное начало. Когда мы заболеваем, мы думаем: где-то нагрешили, что-то не так сделали. А здесь оказывается, болезнь и боль выступают не как наказание, а как искупление. И тут Достоевский вспоминается, Толстой и вся наша плеяда знаменитых литераторов и учителей жизни. Конечно, в этих условиях само движение хосписной службы приобретает этический характер. Ведь можно не то что исцелить, но хотя бы облегчить человеку страдания улыбкой, особым отношением. И это касается и геронтологии, помощи старикам. Мы нашли столько неглаженых стариков, что нам в пору самим было рыдать, потому что дотрагиваешься до человека жестом, лаской, он плакать начинает. А что он плачет? А меня, говорит, никто не гладит.
Можно ли это считать медициной? Она ведь не лечит до выздоровления.
Средневековый врач Парацельс говорил, что придет время, и каждый врач должен стать лекарством для больного. Вылечить невозможно, отвернуться тоже невозможно. Если не можешь помочь, раздели с ним это, потому что его нельзя бросить в одиночестве против танков, которые несет с собой судьба. Проблему сужают до того, что паллиативная медицина должна только утолять боли, но само понятие боли достаточно сложное. Потому что боль иногда носит характер психосоматических взаимоотношений, когда психологический тупик в жизни оборачивается соматическим заболеванием, то есть реальным. Настоящий врач — этот тот, кто приходит к больному и, даже не написав ни строчки рецепта, а просто поговорив, своим видом успокаивает. Еще в старые времена отмечали, что есть специальные повитухи, которые хорошо принимают роды, есть сиделки, целая община сиделок, которых сажали к ребенку и ребенок выздоравливал. Этих сиделок даже проверяли: им надевали жемчуг и бирюзу с умирающих, на которых те тускнеют, и камни снова наполнялись красками и свежестью. Это факт, который широко известен. Ради Бога, не примите меня за поклонника экстрасенсорики — я против этого, но факт есть факт.
То есть важен не просто хоспис, а прежде всего личность врача?
Это идея, с которой мы шли в хосписное движение. Это романтика, это мечта. Чтобы врач мог заявить, что с ним будет не страшно, не больно, не одиноко, он должен сам пережить трагедию: либо потерю близкого человека, либо собственное заболевание. Есть какие-то сценарии жизни, которые служат мотивировкой пойти учиться на врача, стать помощником человечества. В мифах Древней Греции говорится о кентавре Хироне, который был на стороне титанов, сражался с богами, потом помирились, все нормально. Он был артистичен, музыкой увлекался и был чутким таким человеко-конем. К нему приходили герои, рассказывали о своих проблемах и подвигах. И Геракл тоже повадился. Однажды пришел, чтобы рассказать, как он справился с жуткими птицами, как расстрелял их из лука. Кентавр попросил показать лук, стал вертеть стрелы: неужели такими можно убить птиц? «Будь осторожен, стрелы отравлены ядом Лернейской гидры. Если ты оцарапаешься, будет худо», — предупредил Геракл. Тот рассмеялся: «Геракл, ты забыл, что я бессмертен, мне ничто не грозит». И вдруг случайно царапает себе руку, жуткий яд вливается в его тело и начинает его пожирать. Он ищет спасения от боли в минералах, растениях. Что-то облегчает, что-то утяжеляет его состояние. В конце концов он становится сведущим в медицине и воспитывает бога Асклепия. Раненый целитель — вот как это называется. Либо человек переживал боль, либо в его памяти боль, которую переживали его родители, либо впереди его ожидает какая-то боль, а он предчувствует ее. Эта боль — стимул к самопожертвованию.
Призыв Гранина
— Раньше существовали рыцари, храмовники, госпитальеры, они устраивали для пилигримов, шедших на поклонение святыням, монастыри, которые их при необходимости защищали, давали им приют во время путешествия. Они так и назывались — дома гостеприимственные, хосписы. Хоспиталити — гостеприимство. Но все это гораздо глубже. Жизнь любого человека можно представить как странничество. Мы идем, мы сколачиваем состояние и так далее. Но не это является смыслом жизни. А смыслом жизни является пример Спасителя. Если вы помните, перед тем, как пойти на Голгофу, он молился в Гефсиманском саду. И он молился так: «Господи, да минует меня чаша сия». Но перед этим он говорил своим ученикам: «Побудьте со мной, не спите». Трижды он взывал к ним, и трижды они говорили: «Да, учитель». И трижды они засыпали. Фактически хосписное движение где-то в глубине многие — хотя я точно не знаю, я за себя говорю — восприняли как призыв побыть с больным. Самое большое психотерапевтическое воздействие на больного оказывает даже не лекарство, а психотерапия присутствия. Очень часто взрослый человек, попав в ситуацию болезни, возвращается на стезю своего детства. И, как в детстве, ребенок прибегает к маме: «Мама, я ушиб коленку». Она поцелует это место, погладит — все прошло, побежал дальше. Из этих оснований вырастает хосписное движение.
А как хосписное движение начиналось у нас?
Нужно прежде всего вспомнить Даниила Гранина, который в 1980-х годах с высокой трибуны обратился к людям и сказал: «Граждане, товарищи, друзья, не надейтесь, что власти когда-нибудь озаботятся вашим положением. Если вы хотите сделать что-то доброе, спешите сделать доброе сейчас своими силами». И тогда, я помню, великий подъем был у людей. Встречались, готовы были подарить квартиру, дом, каждый в свою дудку дул. Я дул в хосписную дудку, даже не зная, что хосписы существуют. Десять лет оттрубил в Онкологическом институте, куда пришел из Бехтеревского института по своей воле, когда в онкологии вообще не было врачей-психиатров. Я понимал, что не могу всю эту массу тащить — а там было триста пациентов. Еще была доза Бабаяна, главного нарколога, который тогда царствовал: 50 мг наркотика в сутки и ни капли больше, иначе больной станет наркоманом. Как будто имело значение, станет человек наркоманом или нет, умирая.
В ничто и ничем
— Первый хоспис мы организовали в 1990 году. Приехал английский журналист Виктор Зорза — он активно занимался хосписами у себя в Англии, а когда стало воз-можно, приехал и к нам. С Виктором Зорзой и за его счет ездили в Англию, я изучал там, как все это должно быть устроено. Благодаря, я считаю, Гранину за мной пошла группа даже не медсестер, а просто не имеющих медицинского образования людей, которые пришли в хоспис. Кем они могут быть? Сиделками, санитарками — тут не требуется образование. Копеечные зарплаты. И многие переучились на сестер. Но самое интересное, коллектив тот был таким, что я вспоминаю всех до единого. Плохие условия, сельская больничка в Лахте, которую построила княгиня Ольга. Но теплая. Там случилось то, чего я никогда не видел на свете, — равенство всех медицинских работников.
В смысле?
В обычную больницу входишь — кто главный? Главный врач. А затем начмед. А затем врачи. А потом сестры. А потом санитарки. А потом больные. Когда больной должен быть первым! И должна быть референтная группа, которой он доверяет свое здоровье и так далее. Тут нет обиды, что вот больной откровенен и просит, чтобы прислали к нему не врача, а, допустим, санитарку. С которой просто легче. Не знаю, приходилось ли вам бывать в больнице, где все сразу упирается в вопрос стула. Ты лежишь в палате, а с тобой еще три человека. Неважно. Ты должен сходить по-большому. Прямо вот лежа в постели, в памперсы всякие. Но ты стесняешься пукнуть или что-то такое. И вдруг является Зиночка, наша санитарка, которая была когда-то молочницей у Романова. Ухаживала за коровкой, которая давала молоко Григорию Романову.
Первому секретарю Ленинградского обкома КПСС?
Ну да. И вот она — это существо такое, ну, немножко нелепое. Большого роста, грубоватая. Но спокойная какая-то. Она приходит, ее ждут больные, когда она придет на дежурство. При ней покакать не страшно и все это естественно получается. А чего? Все в порядке. Успокойся. Подтерли, подмыли все. Это же очень важно было, что больные могли себе выбрать того, с кем они чувствуют себя легче. Партнерские отношения.
Это было религиозное учреждение?
Не религиозное, а духовное. Что такое дух? Каждый понимает как угодно. Но прежде всего думают, духовный — значит религиозный. Зови батюшку и так далее. Но это только часть — религиозное окормление больных. Причем каждого по той конфессии, к которой он принадлежит. Духовное — это гораздо глубже. Это внедрение в сознание больного каких-то представлений о смерти. Потому что они спрашивают: чего им ждать, что дальше будет. И важная наша задача состоит не в том, чтобы дать рецепт легкой смерти больному, а чтобы он ее осмыслил. Осмысленная смерть связывается с осмыслением жизни. И умирать гораздо легче, когда ты понимаешь, ради чего умираешь. Или посвятив свою смерть: например, «пускай я умру, но мои дети будут здоровые».
Но ведь человек умирает не в рамках акта самопожертвования, а от болезни, которая случилась с ним невольно…
Одной моей подопечной сделали операцию, увидели, что у нее рак прямой кишки. Трогать его не стали, взяли только на биопсию. И выписали, сказав, что все в порядке. Она понимала, что это не порядок, это просто так сказано, для слова. Говорит: «Я должна жить. У меня дочка, у меня муж алкоголик. И я заболела от того, что муж погнался за мной пьяный с топором и ударил в промежность ногой. У меня через полтора месяца начала расти опухоль. Я должна жить». И она живет. Год живет, хотя ей месяца не давали. Полтора живет. Наконец, дело как-то устраивается: муж куда-то слинял, не в силах выдержать амбре, появилась какая-то родственница, дочка устроилась в колледж. Она говорит: «Теперь я могу умереть спокойно. Все пристроены». И умирает. Делают ей вскрытие — и не находят рака. Сомнений нет, что это было, просто она фактически победила рак. Она была так связана с дочерью, и внутренняя такая установка шла. Так что разговоры о том, что заболевание является самопожертвованием, не на пустом месте возникли. Кстати сказать, любопытно, что когда приходят молодые врачи в онкологическую клинику или в хосписы, первый их вопрос: «А бывают ли случаи исцеления?» Бывают. И замечательный пример тому — история с Серафимом Саровским. Батюшка Мотовилов очень с ним дружил и вот заболел тяжело. Стали разговаривать о том, что «ты не готов к смерти». «Да, батюшка, не готов, не знаю, как быть». — «Ладно, помолимся, подумаем». Приходит на следующий раз и говорит: «Ты будешь жить, вместо тебя согласилась умереть моя духовная дочь, твоя двоюродная сестра. Она уже готова ко всему, она вместо тебя умрет». И действительно, умирает сестра, а этот остается.
Сейчас, вот, скажем, в Петербурге человек, больной раком четвертой стадии, всегда может рассчитывать на хосписную помощь?
Да. Мы всегда хорошо поминаем Виктора Зорзу. Он сказал, что лучше мы вообще не будем открывать хоспис, чем сделаем его платным. И потом этот принцип бесплатной паллиативной медицины у нас взяли десятки учреждений по всей стране. Вообще я даже не буду говорить, как трудно было поднять и всколыхнуть массы, чтобы привить им что-то новое. Почему Россия — такой камень преткновения? У нас любые начинания растворяются в ничто и ничем не кончаются. Мы, может быть, потому и выживаем, что у нас и дурное, и хорошее не выходит, утопает. Поэтому в России все это тяжело приживалось. К сожалению, дать человеку гарантию, что умирать ему будет не больно, не одиноко, не страшно, — это слишком большая ответственность, это нужно жертвовать собой просто.
Внутренний ребенок
— Смотрите, она некрасивая, но такая милая! Я ее зову Пегги Мегги Молли. Утром она Пегги, днем Мегги, вечером Молли, она знает и колыбельные песни.
Почему куклы?
Это особые существа, с которыми связана психотерапия. Это первый друг ребенка, потому что он маленький, а кукла еще меньше. И на куклах он проигрывает те взаимоотношения, которые навязывают ему родители. И тут очень много любопытных вещей происходит. Ни разу не обошлось без слез, потому что встреча с детством будоражит в больных очень многое. Это резерв, который мы имеем в жизни. Ведь ребенок чем отличается от взрослого человека? У ребенка имеется воображение, он может владеть миром, не присваивая его, а свободно его отпуская. И эта возможность нерационального мышления, присущая ребенку, утешает взрослого. Потому что в каждом внутренний ребенок живет и спасает от самых тяжелых ситуаций — вплоть до того, когда мы говорим, что рак последней стадии, умирать пора. Внутренний ребенок говорит: «А смерти нет. Если она мне грозит, то ее нет!» И его мышление аффективное, оно насыщено эмоциями, его верой. Она помогает ему преодолевать очень многие проблемы. Поэтому мы практикуем психотерапев-тическое возвращение в детство. Удивленные медработники делятся: лежит у нас профессор в клинике, которую он сам же и создал, обращается к сиделке, говорит: «Вы не могли бы мне почитать?» — «Пожалуйста. Что бы вы хотели почитать?» — «Сказку». — «Почему сказку?» — «Потому что в сказке есть элемент чуда». Людей можно разделить на верящих в чудо, допускающих, что вообще весь наш мир — это чудо, и на людей, которые не верят в чудо. И я начал сказки писать про наших больных. Если вдруг начинает звучать сказка, то это значит, у тебя бездна времени, не меньше, чем у Шахерезады, и сказка в этом смысле дает возможность создавать как бы макеты новой жизни.
А откуда эти куклы?
Делаем. Я искал сказочников, не находил, и было грустно очень. И вдруг я наткнулся на кукольников. А кукольники, оказывается, тоже сказочники, они делают сказочные фигурки, которые замещают людей. Замещают — то есть умеют построить будущее.
Построить будущее?
Да. Вы знаете, что действие, которое проиграно в какой-то ситуации, легче реализуется в действительности? Иногда кукла становится талисманом. Самое главное, что тут происходит так называемый перенос. К больному пришел врач и сказал: «Я Щелкунчик, я пришел тебе служить». И подарил куклу. В силу упрямства, упорства, гордыни больной не может довериться врачу. Но он прикладывает куклу к больному месту — и ему становится легче! Вот здесь есть кукла, которая утешила стольких больных!
Смерть и чудеса
В своих книгах наряду с подробным описанием психотерапевтических методов, а также состояний, переживаемых онкологическими больными, вы рассказываете и о необычных явлениях, связанных с клинической смертью.
Клиническая, не клиническая — все равно она связана с тем же самым. Когда выстраивается смерть? Остановка сердца, остановка работы мозга, ничто не влетает, ничего не вылетает. А на самом деле, когда человек умирает, остановилось сердце, остановилась кровь, мозг не работает, человек переживает то, что за тридевять земель. Простая крестьянка из Псковской области вдруг говорит на чистейшем английском языке — личный опыт. Я сидел около нее, она умирала, вдруг приходит в себя, улыбается и говорит: «Доктор, вы знаете, что я увидела сейчас?» Я спрашиваю: «Что вы увидели?» — «Я увидела, что я нахожусь в каком-то странном месте. Я понимаю, что это Англия, и я в белом платье невесты должна спуститься вниз по лестнице и ехать в церковь венчаться. И зовут меня Анни». Интересно, что ее русское имя звучит по-английски именно Анни. Я говорю: «Do you speak english?» И вдруг она на английском отвечает мне, звучит красивая английская речь. Еще что-то сказала, рука упала, глаза потускнели, и умерла. Всякие чудеса, о которых все спорят, у нас спокойно случаются. Умирающий больной впал в кому, в его палату поселили второго больного. И тот, увидев, что этот умирает, испугался за себя и позвал священника, чтобы исповедоваться, причаститься на всякий случай. Пришли, причастили. Священник уходит, поворачивается попрощаться, и вдруг приходит в себя умирающий первый и смотрит с таким выражением, что ошибиться трудно. Священник подходит: «Вы тоже, может, хотите причаститься?» У того голоса нет, глазами моргает: да. Причастил. Стал уходить, опять у порога поворачивается попрощаться: «До свидания!» — а этот, первый больной, уже умер. Последняя минута, представляете, и получить причастие — это нечто! И почувствовать это, и только слезинка у него на глазах.
О чем важно знать, живя и помня о смерти?
Я очень люблю Гераклита. Он говорил: «Человек в смертную ночь свет зажигает себе сам; и не мертв он, потушив очи, но жив; но он соприкасается с мертвым дремля, бодрствуя соприкасается с дремлющим». Я совсем не хочу критиковать наше христианство, но мне кажется, что, так много говоря о грехе, не следует забывать и о радости. Я воспитывался на Рабиндранате Тагоре, где такой оптимизм, такой свет, краски, яркость, любовь. И для меня Бог предстает не как судья, а как любовь. Если ты сохраняешь любовь к Богу, то это уже дает возможность надеяться на спасение. Вот так можно высказать. Но тут опираешься не только на божественное описание, тут и Роберт Бернс подворачивается, эпитафия на могиле:
«Здесь я покоюсь, Джимми Хогг.
Авось грехи простит мне Бог,
Как я бы сделал, будь я Бог,
А он — покойный Джимми Хогг!»
Это шутка, конечно, но тем не менее мне кажется, что все гораздо глубже. И что значит: кто-то спасется, кто-то не спасется? Я думаю, что в каком-то глубоком смысле слова весь мир стремится к единству. Считать, что Бог, создавая, в чем-то ошибся, трудно.
Исповедники боли
Люди теряют силы, заболевают, приходят в упадок от довольно простых вещей, стрессов. Откуда берет силы врач и вообще персонал хосписа? Как им удается держаться?
Вы знаете, как ни странно, клин клином вышибают. И, так сказать, мы индуцируемся в наших профессиональных выгораниях больными. С одной стороны, они являются как раз тем фактором, который нас выжигает, а с другой — именно больные становятся мотивиров-кой поддержки и помощи. Вы понимаете, мы варимся с ними в одном котле. Поэтому не торопитесь бросать камни во врачей и в медицинский персонал: то, что им приходится терпеть, с чем смиряться, — это фактически обрекать себя на постоянное пребывание в негативном поле. Мы же привыкаем к больным, когда мы с ними пуд соли съедаем с болями. И фактически все те страдания, которые переносит больной, мы тоже переносим на себе — в уменьшенном размере, но чаще. Но вообще это… Какое слово найти? Исповедники боли, что ли. Так, может быть. Вот кто врачи хосписа. Но, конечно, мы держимся не только за больных, которые нас поддерживают, мы держимся и за близких людей. Кстати сказать, можно проверить даже мысленно и умозрительно, кто тебе друг. Не тот, кто разделяет с тобой радость и веселье, а тот, кого бы ты взял, умирая, к себе в постель как провожающего.
Существует ли сообщество врачей хосписов?
Оно существует, но оно… То есть на Западе оно больше существует. У нас все время столько проблем, что трудно существовать. И потом у нас все построено на каких-то соревнованиях: чей хоспис лучше. Чушь какая-то. Кто лучше умрет, кто быстрее умрет? Какие критерии выбрать? Поэтому тут очень сложно.
Но вы говорите о когорте железных рыцарей. Все-таки эта когорта существует?
Она существует в людях. Даже, может быть, и не в медиках, а в тех, кто способен эту проблему понять и прочувствовать.
Последняя колыбельная
— Одна простая женщина, разговаривая со мной, говорит: «Андрей Владимирович, говорите со мной откровенно, я не боюсь смерти!» Я отвечаю: «Ну что вы, мы все боимся, тут нет ничего дурного». «У меня такой случай, — говорит она, — я прожила счастливую жизнь, хотя не была замужем за богатым человеком и так далее. Но я хотела выйти замуж и иметь девочку — у меня родилась девочка, потом захотела внучку — внучка родилась. В общем, я прожила достойную и достаточную жизнь. И узнав о ней все, что можно было узнать в моем положении, я хочу большего». Вы представляете: в смерти искать объяснение жизни! Это великая вещь. Это начало какой-то оптимистической философии, что ли.
Читая вашу книгу «Путь на Голгофу», я обратил внимание, что реакция человека на известие о наличии у него рака довольно типична и предсказуема, и его дальнейшее поведение тоже классифицируется. Ловишь себя на впечатлении, что мы, люди, просчитываемы и как бы несколько механистичны. И возникает вопрос: а есть в человеке что-то одновременно и непредсказуемое, и такое совершенно настоящее?
Ну, понимаете, если все обобщать, нужно напомнить еще об одном факторе: каждый умирающий дает себе разрешение на смерть. Это может быть улыбка близкого человека… Разрешение на смерть от родственников, от священника… Человек сам разрешает себе умереть. Причем смерть иногда рассматривается как воздушный шар, из которого вытекает воздух. Он опадает — и все… На самом деле последний шаг — он очень часто сопровождается напряжением. То есть человек должен шагнуть в неизвестное. Разрешить себе. Он перестает бороться и шагает. И его подхватывает течение. В этом смысле интересно высказывание Сокурова. Он приезжал к нам туда, в Лахту, и восхитился. Говорит: «Какое прекрасное место для смерти». А чем оно прекрасно? «А вот залив рядышком. Это же как площадка для самолетов, которые взлетают»… Умирала одна женщина. С ней сидел муж. Он держал ее за руку, все как будто по правилам. Она не умирает. Подходит сестра и говорит: «Вы ее держите. Она не умрет, пока вы здесь». — «А что я должен сделать?» — «Идите погуляйте часик и возвращайтесь». Он ушел гулять. Сестра села на его место, взяла больную за руку и запела. Что, вы думаете, запела? Колыбельную. Вдруг больная улыбнулась. Спала с нее эта истома предсмертная. Положила ручки под щеку и как ребенок позу такую приняла. И ушла… Ушла с улыбкой, убаюкиваемая колыбельной песней.