Из-за чего пациенты порой отказываются от лечения, почему в медицине не может быть культа личности и зачем врачу-кардиологу спасать чужого кота, Ярослав Ашихмин рассказал «Правмиру».
— Поколение молодых врачей — это и хороший английский, и использование иностранных гайдов, это и та самая доказательная медицина. А в чем главный спор между вами и предыдущим поколением докторов?
— Мы абсолютно другие, и это основано на трех аспектах.
Первое. Мы признаем, что данные, полученные с помощью научного метода, имеют приоритет над твоим собственным опытом. Если хотите, это наш «Символ веры». Люди предыдущего поколения говорят: «Я, я. Вот мой опыт, вот у меня пациент умер», — они ориентируются на свой эмпирический опыт. У американцев есть фраза плохо переводимая «you biased». Они все время говорят: «У тебя есть искажение сознания, которое очень трудно уловить».
Люди несовершенны. Не может врач, не может один человек делать выводы о том, как справиться с таким количеством лекарств, с так трудно текущими заболеваниями. Даже если он профессор, академик. Сорри, нет. Хочешь какой-то свой опыт транслировать, будь любезен сделать двойное слепое плацебоконтролируемое исследование. Докажи!
Ярослав Ашихмин
Второе. Мы признаем, что медицина — это быстро меняющаяся наука. Профессора из Бакулевки мне говорят: «Я сейчас тебе докажу в два счета, что доказательная медицина — это жупел. Смотри, год назад таким образом нужно было лечить недостаточность, порок митрального клапана, а теперь вот таким. Значит, мы, работая в парадигме доказательной медицины, все время не правы?» И что этому человеку сказать? Он совершенно в другом мире живет. Как же так, я же лечил таким образом, я надеялся, — а тут прилетают принципиально другие данные.
Ты что должен? Ты должен позвонить своим пациентам и сказать им: «Ребята, теперь мы пересматриваем тактику вашего лечения». Это не значит «я был не прав», но это так воспринимается. На самом деле это такая медицина — быстро меняющаяся наука. Ты изначально признаешь с самого начала то, что у тебя будут новые измененные рекомендации — и ты обязан менять клиническую практику.
— И какой третий пункт вас разделяет со старшими коллегами?
— Третье — это коллегиальность, командная работа. Время докторов Боткиных прошло, о чем я все время говорю. Нет такого варианта: я блестящий хирург, я прооперирую даже в сарае. Нет, потому что ты прооперируешь, а потом не будет нормальной реабилитации, пациент умрет.
Культа личности в медицине быть не может. У каждого свой вклад, даже если он гений.
Если человек великий нейрохирург, но не опекает свою команду, у него ничего не получится. А старшее поколение что делает? Гнобит коллег, ординаторов, интернов, всех, кто ниже их.
— Ну а что, до сих пор команды не было, что ли? Даже консилиумы существуют с незапамятных времен.
— Нет. «Я так сказал!» Понимаете? «Есть мое мнение. Делай! Я сказал, значит, ты будешь так делать». Все. Представьте себе условного академика какого-нибудь. Как с ним поспоришь? Сказал он таким образом действовать, значит, таким. В институтах выстраивается иерархия, что наверху царь, под ним бояре, и происходит гнобление работников.
— Мне кажется, у вас прямо наболело — вас гнобили так?
— Я работал в тяжелейших условиях в 1-м меде. Я учил других, у меня есть ученики, которыми я горжусь, которые уехали из-за этого в Америку. Они прямо плакали. Я говорил: «Ребята, вы величайшие будете врачи. Уезжайте отсюда». Сейчас успешно работают в Соединенных Штатах. Из-за того, что происходит в ряде вузов сейчас, у людей развивается комплексное посттравматическое стрессовое расстройство.
Ярослав Ашихмин в студенчестве
— А что происходит? Можете пример привести какой-то?
— Могу рассказать, почему я ушел вообще из 1-го меда. У нас были две полки с лекарствами — на одной были лекарства для пациентов по ОМС, а на другой полке — по другим каналам финансирования. И если пациенты находились на грани жизни и смерти, все равно было невозможно использовать лекарства со второй полки, если ты не подписывал бумажки.
Сначала бумаги подписывал главврач, потом нужно было ходить через дорогу за подписью, потом нужно было три подписи получать, включая руководителя всего клинического центра. Собирать их нужно было более полутора часов, чтобы тебе самый большой босс разрешил использовать для погибающего пациента эти препараты. Довольно стандартные, типа антибиотика меропенема.
А потом я помню, как на второй полке у этих антибиотиков закончился срок годности, и старшая сестра сложила их в пакет и утилизировала. Я увидел, как то, что могло спасти жизни, было просто выброшено на помойку, в контейнер для медицинских отходов. Решил, что не могу больше здесь работать.
Насчет гнобления — люди, которые вели себя крайне неэтично, еще живы, я их фразы цитировать не хочу. В вузах на периферии еще сложнее — молодые врачи порой хуже, чем рабы.
Академик: «Покажите на стене, я не вижу структуру какую-то. На УЗИ сердца покажите какой-нибудь клапан». Показываешь. «Нет, я не вижу, покажите». Показываешь. «Встаньте на стул, возьмите указку и покажите». Что должен сделать ординатор, если ему академик говорит встать на стул? Правильно, он должен встать на стул и показать. Человек ставит стул, берет указку, как в детском саду, и показывает что-то. Постоянное унижение перед всем коллективом. Ни о какой командной работе в таких условиях нельзя говорить, потому что люди демотивируются.
Звоню соседям и прошу, чтобы «спасли» кота
— Самое главное — пациент стал партнером. Сейчас очень важна командная работа с пациентом. Ты должен подбирать такие методы лечения, такие пути, которые решают его проблемы. Это отдельный человек, отдельный организм, ты — его помощник, и ты должен выяснить его потребность. А потом ему все рассказать, показать разные пути, обсудить разные методы лечения и выбрать наилучший.
Я занимаюсь аритмиями. У меня диссертация по фибрилляции предсердий. Что мне говорят аритмологи предыдущих поколений? «Как это так, у тебя пациент будет выбирать — ему таблетки пить или оперироваться?» Да! Да, он будет выбирать.
У меня есть приложение, я открываю pocket guidelines европейского общества кардиологов. Открываю рекомендации по фибрилляции предсердий — то, каким образом нужно контролировать ритм у пациентов с мерцательной аритмией. Здесь три графы. Надо выбрать одну ситуацию из трех: минимальная болезнь сердца, средняя, ишемическая болезнь сердца, или тяжелая сердечная недостаточность. И после выбора ситуации тебе не предлагают варианты лечения. Следующая графа — patient choice (выбор пациента). А затем уже идут три опции выбора для пациента.
Не наоборот, нет. Ты должен рассказать человеку про лекарство амиодарон, которое тяжелое, как Сталин, будет держать ритм с побочными эффектами, но продолжительность жизни повышается, «страна выигрывает войну». Ты должен рассказать про операцию, которая с той или иной вероятностью его избавит от аритмии, но могут быть рецидивы. Ты должен ему рассказать про очень опасные препараты, которые применяются у большинства людей и хорошо держат ритм, не имея большого количества побочных эффектов, но на фоне их применения в ряде случаев повышается риск смерти.
— По-моему, врачи всегда обозначали варианты. Ну или я плохо помню советское время.
— Обозначали? Вот один хирург мне говорит: «Я попробовал, как вы мне говорите. Я разложил инструменты, показал все как есть. Так у меня сбежал пациент, сказал — я вообще оперироваться не буду». Потому что, мол, наши люди ждут полковника, который ударит по столу: «Оперируйся, иначе умрешь». Хирург посчитал, что с нашими людьми работает только патерналистский подход. Но ему надо учиться общаться. Другого пути нет.
Да, может, в редчайших случаях ты можешь быть жестче, если речь идет о том, что если ты не прооперируешь, он правда умрет, причем в течение суток. Но если у тебя ситуация терпит несколько дней, значит, ты должен рассказывать. Ты должен разговаривать с пациентом, если у него деменция, если он неприятный человек, если у него тяжелые родственники.
— Как звучат ваши обычные объяснения? Есть типичные слова, которые врач старшего поколения не считал нужным говорить?
— Я хочу понять, чего хочет пациент. Это главное. Приходит ко мне бабушка с одышкой, ее ко мне послали коллеги как к человеку, который занимается сердечной недостаточностью. Я ее спрашиваю: «Что реально беспокоит? Что вам жить мешает?» Она говорит: «Шум в ушах. Одышку-то я нормально терплю». Если ко мне как к терапевту приходят с одним, а порой важно другое, то я действительно хочу сделать так, чтобы людям стало легче.
— Когда бабушку одышка не беспокоит, вы вообще этой проблемой не занимаетесь, даже если она есть?
— Конечно, занимаюсь. Шум в ушах (тиннитус) — это как раз та ситуация, которая не лечится. В мире есть такие болезни, для которых медицина не нашла решений. Я специально сейчас привел этот пример, некоторые врачи улыбнутся.
— Что вы делаете тогда, одышку лечите?
— Я в любом случае занимаюсь и одним, и другим. Во-первых, нужно человека утешить. Тот же самый тиннитус — шум в ушах… Человеку можно объяснить, что это такое, от чего он возникает, что он не опасен, что все нормально с сосудами — и многим людям становится легче.
— Вам случалось наступать на горло собственной песне? Например, вы привыкли объяснять и так далее, а если пациент не хочет объяснений — переводите ли вы тогда старушку насильно через дорогу, как пионеры в том анекдоте?
— Нет. Я как раз хочу понять, что человеку нужно. Если человеку это не нужно, я взвешиваю, насколько это критично. Моя мера воздействия должна соответствовать риску.
Я могу проявлять элементы патерналистского подхода, когда вижу, что ситуация несет существенную угрозу жизни. Это касается, например, острого инфаркта миокарда. У меня были такие ситуации, когда люди несколько дней ходят с болью в грудной клетке, приходят ко мне, у них инфаркт.
И тут мой главный враг — это кот в доме, который остается один, если хозяин уедет в больницу. Я, соответственно, применяю те самые приемы черной риторики патернализма, пытаюсь как-то связаться с соседями, чтобы они спасли кота. «Спасение» кота будет означать спасение пациента в данном случае.
— Это прямо реальная история или вы шутите сейчас?
— Конечно, реальная!
Я сразу говорю: «У вас кот или у вас собака. Я угадал? Поэтому вы не хотите ехать в больницу с острым инфарктом миокарда?»
В самых редких случаях бывает, что я возвращаю деньги. Ко мне приходят люди с тяжелейшей психосоматикой, которые хотят объяснений. Эти объяснения — тяжелая работа психотерапевта. Когда ты все-все объясняешь, почему здесь такой показатель, почему он вышел за норму здесь. Хотя все отклонения не имеют клинического значения.
И при этом человек вообще не хочет лечиться. Я ему говорю, что за час не справлюсь и за два тоже. Человек говорит: «Я не удовлетворен. Вы мне ничего нового не сказали». И тогда я возвращаю деньги. У меня были такие случаи. Я говорю: «Я верну вам деньги». Хотя я очень сильно старался, но удовлетворение не возникло, я задачку не решил.
«Я лучше помру от инфаркта, а не от рака»
— А поколение пациентов сейчас имеет какие-то общие черты? То есть они скорее ближе к ипохондрии или, наоборот, не интересуются своим здоровьем совсем?
— Они все разные, это спектр. От тяжелой ипохондрии на грани шизофрении до абсолютного совершенно наплевательского отношения к своему здоровью.
Ко мне часто коллеги присылают пациентов с низким уровнем приверженности лечению. Например, ситуация. У пациента красное лицо, давление 180 и 130 мм рт.ст., «жирные» атеросклеротические бляшки. Жена не знает, как убедить мужа лечиться. Если я ему буду говорить про инфаркт или инсульт, он посмеется просто.
Я ему разворачиваю монитор и говорю: «Посмотрите, что это такое у вас. Посмотрите, что мешает прохождению крови? Эти бляшки будут надрываться и разрываться, все это улетит в голову. Не хотите 3–4 таблетки, я вам одну подберу, выпил с утра и забыл».
«Нет, — говорит, — таблетку пить я не хочу». Рядом, напоминаю, сидит жена. Я немного нарушаю границы и говорю: «Вы знаете, что может быть нефатальный инсульт. Вы сейчас кормилец семьи, а завтра прекрасная дама, которая сейчас рядом, будет за вами ухаживать». Пациент говорит: «Я понимаю, я под себя буду ходить». Я говорю: «Да, не исключено». Он поворачивается к жене: «Ничего, я ее 20 лет обеспечиваю, она мне попу поподтирает».
— Да, тупик для врача.
— Да. И я перед женой извиняюсь: «Смотрите, Ярослав Игоревич, сорри, не справился. Я сделал все, что возможно». И в ответ пациент продолжает: «Не буду принимать я таблетку, я лучше помру от инфаркта, как белый человек, или от инсульта, а не от рака».
— В итоге ничего не получилось?
— Такое бывает, но что я с ним сделаю? Конечно, я напишу рекомендацию обратиться к психотерапевту, я оставлю телефон, скажу, что еще подумайте, поговорите, я готов с вами по скайпу поговорить, объяснить еще сто раз, насколько таблетка эта безопасна.
Может быть, он потом придет к полковнику, который стукнет по столу: «Помрешь, гад. А ну, ешь таблетку!» Может быть, тут и возьмет под козырек.
Ярослав Ашихмин на медицинском форуме. Фото: medforumspb.ru
— Да, я это видела в госпитале Бурденко, это работает среди военных очень хорошо. А вот часто мы приходим к врачу, и тот же кардиолог говорит: «Это стресс. Уберите его из жизни». Ты сидишь и думаешь: «Да, классный совет, сама бы не сообразила».
— Ха-ха, это в числе шуток, наверное, топ-5 в России.
— Да?
— Очень многим пациентам, у которых начальная гипертония, я говорю: «Ребята, у вас самое начало пока что. Если вы уедете в Швейцарию, в Тибет, будете медитировать, правильно питаться, вы обойдетесь без таблетки. Но в России стресс ограничить невозможно и давление продолжит повышаться…»
— Как вы тогда можете помочь человеку?
— Во-первых, мы защищаем организм. Мы можем защитить сердце так, чтобы в условиях стресса и очень тяжелой ситуации не было разрыва бляшек, и было стабильное давление.
Однажды в одном из университетов чуть ли не в заложники взяли людей, угрожали после зачета неподкупным преподавателям очень сильно. Среди них был мой пациент. И у него не случилось ни инфаркта, ни инсульта, потому что он принимал терапию. А рядом был молодой человек, который не принимал лекарств, его госпитализировали с гипертоническим кризом, вылившимся в транзиторную ишемическую атаку или даже инсульт.
Можно использовать метод психотерапии. Есть вариант лайт — диалектическая поведенческая психотерапия. По сути, набор инструментов перед тобой раскладывают — инструменты эффективности межличностной, контроля стресса, работы с эмоциями. Ты можешь научиться, и тебе в душу глубоко не лезут. Ты можешь приобрести такие навыки, которые позволят тебе комфортнее жить в условиях очень тяжелого стресса.
— В общем, вы людям не советуете стресс убрать из жизни?
— Более того, я не советую бросить курить тем, кто рискует жизнью в другом. Опять же это ослеровская медицина, это не мое открытие. Был такой сэр Уильям Ослер, которого современники считали коварным врачом, потому что он настраивал свои рекомендации в зависимости от психологических особенностей пациента.
Есть блестящие врачи предыдущего поколения
— Если вернуться к старшему поколению врачей, то неужели там только минусы, по-вашему?
— Людям, которые были в предыдущем поколении, к огромному сожалению, пришлось идти на жесточайшие этические конфликты. В 90-е годы они прошли бутылочное горлышко. Им было жить намного тяжелее, чем нам, и они были вынуждены нарушать медицинскую этику. В плане взаимоотношений с фармой, с бандитами, с руководством им было труднее. И некоторые из них на нас злятся за то, что мы не ели, условно говоря, тот самый биоматериал ложкой.
С другой стороны, мы благодарны этим людям, потому что если бы не было их, то нас бы вообще не было. Многие из них, пойдя на сделку с совестью, смогли сохранить все-таки российскую медицину и не пошли торговать туалетной бумагой.
— Вы взаимоисключающие вещи говорите. С одной стороны, вы их закопали с головой, с другой стороны, считаете, что они были вынуждены.
— Мир культурален. Есть вопросы культуры. Моя культура вот такая, а их культура другая.
Они могут сказать: «Зачем ты все это говоришь? Нашим людям что нужно? Здоровье». Стукнул по столу, прооперировал, вот тебе здоровые россияне.
Многие говорят, что я не прав, не надо так делать, не получится создать пациентоцентричное здравоохранение в России. Люди хотят, чтобы им указывали, как лечить.
— Они разве в этом хотя бы частично не правы, разве это не то, что люди хотят?
— Я не знаю, это сложный разговор. Мы уйдем очень далеко, если мы будем это обсуждать. Мы сейчас говорим о балансе между пациентоориентированной либеральной моделью и патерналистской моделью.
— Так баланс все-таки можно найти? Есть что-то хорошее у старшего поколения? Они же вас учили, что-то вы взяли от них?
— Мне очень сильно повезло с учителями. Мы поступали на специальный научный факультет в 1-м меде на третьем курсе.
Ярослав Ашихмин в студенчестве
Многие люди, которые сейчас руководят клиниками, выходцы из научного факультета — Петриков, Фадеев, Морозов и многие другие. Нас учили профессора совершенно другого плана, которые сумели сохранить крупицы медицинской этики. И есть блестящие врачи предыдущего поколения, которые даже, может быть, более прогрессивны, чем современные доктора.
Есть кардиолог Абрам Львович Сыркин. Когда я начал заниматься докторской диссертацией, ему было уже 88 лет (род. 1930). И самые мудрые и правильные вопросы по работе мне задавал именно Сыркин. Он и сегодня один из самых прогрессивных докторов.
— А я услышала, что все предыдущее поколение врачей какое-то не такое.
— Вы же понимаете, что не надо грести всех под одну гребенку. Одно дело — описание феномена и формулировка проблемы. Другое — отдельные личности, благодаря которым медицинская этика и наука еще живы.
— Чем вы занялись, когда ушли из 1-го меда?
— Я занялся в том числе организацией частных клиник. Сейчас тоже мы ищем возможность сделать этичную частную клинику. Я очень большое время посвятил тому, как нащупать модель этичной частной медицины.
Модель, к сожалению, разбивается об Microsoft Excel. Потому что если ты честно закладываешь туда честную стоимость приема и то, сколько нужно оказать медицинских услуг, то финансовая модель «не срастается». Экономика клиники не срастается, к сожалению.
Я не представляю, как живут люди, тот же администратор, который получает 50 тысяч рублей. Что вы от них хотите? Какого вы от них «сервиса» хотите? Мы, конечно, про Москву говорим. А если ты ставишь зарплату туда более-менее нормальную, которая позволяет людям жить, то у тебя срок окупаемости клиники растягивается на огромное количество лет.
Медицине нужна реформа честности
— У вас в Facebook на обложке Ван Гог, ваш глаз крупно на фото, надпись «Запись на прием» и так далее. Это вот так сейчас должен выглядеть современный врач, это сознательно все сделано?
— Я живу двумя разными жизнями — жизнью ученого, просветителя, врача, с одной стороны. С другой — я все-таки человек искусства. Я много времени уделяю современному искусству, поэтому Ван Гог.
У меня не образцово-показательный аккаунт в Facebook, но я стараюсь его сделать интересным для читателей. Я могу себе позволить роскошь общаться с аудиторией, которая интересна мне, а не только, как многие врачи, писать посты, которые конкретно к тебе приведут пациентов.
Я прислушиваюсь к рекомендациям, консультировался, как лучше писать, но при этом пока что специально не позиционирую себя в соцсетях как врача. Для этого надо открыть инстаграм. Суровая проза жизни такова, что главный инструмент привлечения пациентов в соцсетях сегодня — это инстаграм. У меня пока на него не хватает ресурса.
— Да, если продолжить сравнение, то старшему поколению не надо было задумываться о продвижении в соцсетях, искать возможность дать интервью и так далее.
— Я многие вещи бы не говорил, если бы я видел людей, которые это говорят. Нет, мне не доставляет удовольствие писать некоторые колонки, и пишу я их не за час и не за два. Некоторые посты я пишу много часов, вычитываю их утром на свежую голову, потом публикую, потом еще правлю и отвечаю практически всем, кто комментирует. Для меня это тяжелый труд.
Если была бы моя воля, чем бы я занимался? У меня было бы отделение кардиологическое для лечения болезней сердца. Я был бы заведующим, занимался бы наукой и писал бы научные статьи. И я был бы счастлив не писать ничего на Facebook, не давать интервью. Я был бы счастлив просто заниматься делом, кардиологией, лечением пациентов.
— Получается, для современного врача посты в соцсетях — необходимость? Может ли доктор совсем обойтись без этого?
— Может, еще как может. Я надеюсь, когда мы сделаем нормальную клинику, то кто хочет, — будет писать, кто не хочет, не будет. Вот классный врач, он что-то делает, но не хочет он писать, ему это, как кость поперек горла. Мы можем снять фильм про него. Мы можем взять у него интервью и опубликовать в соцсетях, а можем ничего не делать, оставим в покое. Не всем приятно писать.
— Чего молодой современный врач не может?
— Правду говорить не может. Мы настолько все связаны сейчас, что главная реформа, которая нужна медицине — это реформа честности. Мы скованы все тайнами, загадками, тем, что скелеты в шкафу есть практически у всех, причем некоторые ужасающие.
Честным быть очень трудно.
Врачам нужно учиться именно честности в первую очередь, потому что без этого невозможно построить справедливую систему здравоохранения.
Нельзя, например, говорить про то, что многие руководители медицинские ненавидят пациентов и людей. Моя теория такая, что у нас в частной медицине ничего не получается, потому что люди, которые стоят у руля, и инвесторы, которые диктуют политику, ненавидят людей. И поэтому к ним не приходит удача.
Нельзя рассматривать людей как материал, быть таким двуличным: строить врачей, чтобы они были пациентоориентированными, а самому смотреть только на деньги. Ведь наши даже не притворяются, как западная фарма.
Западная фарма говорит: «Мы этичные». У них новый препарат, нужно сделать так, чтобы он был в Российской Федерации. Там все крупные компании ведут себя этично. Мы понимаем, что компания хочет заработать деньги, но она учитывает интересы пациентов. В результате и цену можно снизить, поговорив с ними и объяснив им ситуацию. Можно добиться снижения цены лекарственных препаратов для россиян. А у наших только деньги в голове.
— Может быть, нет сдерживающего фактора в виде действий пациентов? Когда Gilead выпустила лекарство от гепатита C, там такие начались митинги в Америке и Европе! Потому что курс лечения стоил 100 тысяч долларов. Пациенты выступили, а у нас я такого не помню.
— Это вы про стоимость. Я про социальный фактор, про любовь к людям. Ты можешь продавать услуги очень дорого. Я, может быть, и поддерживаю эти компании, которые такой ценник выставляют, если они столько вложили в эту интеллектуальную собственность.
А я про любовь к людям. Если ты занимаешься медициной, то ты должен хоть в какой-то мере любить людей. Врачи не могут говорить про неэтичное поведение руководства: от нелюбви к пациентам до прямого харассмента, процветающего в некоторых клиниках. Не можешь ты про это говорить, потому что мигом работы лишишься.
— Это в любой компании так: если хочешь обвинять начальство, придется уйти.
— Но другие компании не так близко к здоровью, понимаете. В милиции процветает в каких-то структурах жестокость, но там нет такого контакта со здоровьем человека. Здесь же другая ситуация, здесь же вопрос здоровья и болезни, требования другие, извините.
— Хорошо, а вот про честность. Во время пандемии врачи честно в соцсетях многое рассказывали, да и вообще, их прямо будто больше стало в соцсетях. Что вы об этом думаете?
— Я очень рад. Как сказала Екатерина Шульман, произошла медикализация общества. Я вижу рост просвещенности, может быть, это одно из положительных последствий COVID-19.
А так — еще раз честность и любовь к людям, без этого невозможно заниматься медициной. Если мы будем честными, если мы будем относиться этично к пациентам, к коллегам, к учителям и даже к людям, которые нас не любят, то мы сможем построить нормальную систему здравоохранения. Ты все время гирьку этики должен использовать всегда, ты должен ее класть на одну из чаш весов — медицинскую этику и честность. Тогда все будет налажено.