Я прекрасно помню тот ад, который обрушился на врачей и пациентов, когда назначение наркотических препаратов было де факто приравнено к обороту наркотиков и внезапно главным специалистом по обезболиванию стал Госнаркоконтроль. Чудовищные, людоедские требования накапливались постепенно, ключевым был рубеж 2007–2008 годов. Именно тогда началась эта погоня за раскрываемостью и ужесточение, ужесточение и еще раз ужесточение всего, что связано с медицинским оборотом наркотиков.
Елена Грачева
Нам объясняли, что согласно редакции №3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» от 22.07.2008 (по которой вся деятельность, связанная с оборотом наркотических и психотропных веществ, подлежит лицензированию), медицинское назначение наркотиков – это тоже деятельность, связанная с оборотом. Посему врач должен получить соответствующую лицензию на работу с наркотическими и психотропными веществами (подать заявку, пройти соответствующие экспертизы, предусмотренные Постановлением №648 от 4 ноября 2006 года «Об утверждении положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ» и еще некоторому количеству постановлений).
Для того чтобы выписать рецепт, врач должен был получить соответствующий бланк. Образцы этих бланков менялись бесконечно, и требования к хранению бланков – тоже, не говоря уже о хранении самих наркотиков.
Страшнее всего пришлось детям
Я отлично помню бесконечные, в течение многих лет вносимые поправки в приказ МЗ от 12.11.1997 года «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ», все эти космические требования, совершенно невыполнимые среднестатистическими больничками и поликлиниками. Все эти стены толщиной не менее 510 мм, полы и перекрытия не менее 100 мм, более тонкие должны быть укреплены стальными решетками с диаметром прутьев не менее 10 мм; решетки должны быть приварены к специальным выпущенным из стены или перекрытиям анкерам; входные двери толщиной не менее 40 мм, не менее двух врезных замков, двери обиваются с двух сторон листовым железом, дверной проем защищается решетчатыми металлическими дверями; оконные проемы оборудуются металлическими решетками из стальных прутьев диаметром не менее 16 мм, концы заделываются в стену и заливаются бетоном.
Помещение должно быть оборудовано многорубежными системами охранной сигнализации с подключением каждого рубежа на отдельные номера пультов централизованного наблюдения. Внутри таким образом оборудованной комнаты должен быть сейф, в которых и хранятся и наркотические вещества, и рецептурные бланки на них. Уже непосредственно сейфы должны быть оборудованы датчиками-ловушками. Должна быть предусмотрена система автономного питания на случай отключения сетевого питания. Рабочие места персонала также должны быть оборудованы тревожной сигнализацией. И так далее.
Естественно, никаких дополнительных средств на новые стены, решетки, сейфы, охранную сигнализацию, датчики-ловушки, систему автономного питания и так далее не было предусмотрено.
Если поликлиника не удовлетворяла этим требованиям, она не могла пройти лицензирование. Ее специалисты не только не имели права выписывать необходимые наркотические обезболивающие (а медсестры не имели права их колоть), но даже бланков рецептов в этой поликлинике не могло быть, и получить она их не могла.
В больницах были введены зубодробительные регламенты по использованию наркотических обезболивающих, включавших в себя невероятное количество человеческих ресурсов, кучу журналов и бесконечное количество промежуточных согласований.
Страшнее всего пришлось детям. Детские поликлиники сталкивались с терминальными необезболенными стадиями у детей раз в сто лет и заводить всю эту канитель ради этих редких случаев не собирались. Районных детских онкологов и стационарных детских хосписов с лицензией на наркотическое обезболивание не существовало. Предполагалось, что выписывать рецепт могут либо педиатры, либо взрослые онкологи.
На деле взрослый онколог отказывал в выписке рецепта потому, что не имел лицензии на работу с детьми, а детский участковый педиатр не имел лицензии на работу с наркотическими препаратами. Детские скорые, даже если имели наркотики, имели право колоть их только при травмах и ожогах.
По приложению 6 приказа МЗ №270 (от 12.07.1997 года) Комздравам было предписано организовать соответствующие палаты (отделение, центр) либо в онкологическом диспансере, либо в многопрофильной больнице. На деле практически нигде этих палат не существовало либо их чудовищно не хватало. В детских онкологических отделениях невозможно было занимать стерильные боксы или реанимации терминальными больными, потому что эти палаты нужны были для проведения высокодозной химиотерапии.
Селить в одну палату умирающего ребенка и ребенка, который пытается выкарабкаться, было очень страшно и неправильно.
Как только необезболенный ребенок попадал в больницу общей практики, он оказывался в руках врачей, которые совершенно не понимали, что делать – их никто не учил обезболивать терминальные стадии.
У Алисы был болевой шок
Я столкнулась со всем этим садизмом, когда летом 2008 года одной из наших подопечных, трехлетней Алисе, потребовалось обезболивание. Просто процитирую тогдашний мой пост в ЖЖ:
“Когда ребенок был признан инкурабельным, родители получили выписку, в которой было написано, что ребенку показаны наркотические обезболивающие препараты. Врачи, которые работают на отделении, не имеют права выписывать рецепты, поэтому на руках у родителей к тому моменту был только кетанов.
В этот же день родители пошли на прием к районному педиатру, который должен был выписать рецепт на обезболивающие препараты; хотя бы на трамал. Врач таких рецептов никогда не видел и не знал, как они выглядят. Заведующая поликлиникой знала, как они выглядят, поэтому после визита к ней рецепт был получен.
Когда родители доехали до аптеки, выяснилось, что рецепт был старого образца, поэтому трамал по нему не продадут, и вообще трамала в каплях они никогда не видели.
Близился вечер.
Родители вернулись в поликлинику, чтобы переписать рецепт. Новые бланки нашлись, и до закрытия аптеки родители успели купить трамал, чтобы на ночь обезболить ребенка.
К утру стало очевидно, что трамал не помогает, нужны более сильные обезболивающие.
Участковый врач, которая пришла по вызову, выписала дополнительно к трамалу валерьянку и пустырник, а также посоветовала обратиться к районному детскому невропатологу, чтобы тот выписал транквилизаторы.
Транквилизаторы не помогли.
Вечером пришел врач из «детского хосписа» (ставлю в кавычки, потому что на тот момент у этой организации в Петербурге не было лицензии на наркотические обезболивающие, не было стационара, не было выездной службы, вообще ничего такого). Выяснил, что трамал уже есть, и ушел.
Скорая помощь также смогла предложить только трамал; госпитализировать ребенка в дежурную больницу отказались.
Трамал не помогал.
Шли выходные.
Болевой синдром усиливался.
В понедельник родители поехали к главному онкологу города, чтобы тот дал распоряжение выписать Алисе морфин.
Он отправил родителей к взрослому районному онкологу, потому что детских районных онкологов нет.
Взрослый районный онколог отказался выписать морфин ребенку, потому что у него нет лицензии на работу с детьми, и отправил родителей в районную детскую поликлинику. Главврач детской поликлиники объяснила, что у детской поликлиники нет лицензии на выписывание рецептов на наркотические препараты.
Трамал не помогал.
Боль становилась сильнее, нарастала интоксикация.
К вечеру все-таки удалось госпитализировать Алису по скорой на хирургическое отделение районной детской больницы.
У нее был болевой шок.
Там понятия не имели, что делать с таким ребенком. Но укол промедола сделали.
На следующий день ребенка перевели из реанимации в палату, потому что формально Алиса не была реанимационной больной. Одноместная палата была только платной, и ее оплатил фонд AdVita.
Промедол положен только реанимационным больным, доступ к нему имеют только реаниматологи и анестезиологи. Формально ребенка должны были выписать, сняв интоксикацию. Слава Богу, что врачи оставили ее в больнице и всеми правдами и неправдами все же кололи ей ежедневный промедол”.
Алиса умерла обезболенной только потому, что врачи рискнули оставить ее в больнице, каждый день советовались по обезболиванию со специалистами из детского онкологического отделения, и потому, что мы оплатили отдельную палату. Родители мечтали, чтобы это произошло дома, среди родных, в любимой Алисиной комнате, но тогда это было невозможно.
Я до сих пор не знаю, кто конкретно придумывал каждое из запретительных постановлений. Кто конкретно отвечает за те лютые пытки, которым подвергались больные люди только для того, чтобы кто-то заслужил себе погоны. Я надеюсь, что когда-нибудь эти имена будут известны.
Что изменилось за 10 лет
К сожалению, мало кто понимает, сколько усилий потребовалось, чтобы все это стало меняться. Сколько сил и здоровья забрала эта история у Гали Чаликовой, Кати Чистяковой, Нюты Федермессер, Лиды Мониавы и всех, кто тащил и тащит эту историю много лет — в том числе и сотрудников Минздрава, — тех, кто помогал. И насколько сейчас стало лучше и легче. Несмотря на чудовищное сопротивление тех врачей, которые сгорели за эти десять лет, и тех чиновников, которые заново запуганы.
Что мы видим, если посмотрим на историю с тремя мамами, обвиненными в распространении наркотиков? Мы видим, что история с криминализацией обезболивания усилиями сотрудников ныне глубоко покойного Госнаркоконтроля (дело его живет!) очень медленно, невероятно медленно, но декриминализуется де факто усилиями уже не только отдельных подвижников, но и просто всех живых людей. Вот что поменялось за эти десять лет.
То, что мамочкам предъявили, — ужасно. То, что их всех трех удалось отбить — хорошо. То, что лекарства до сих пор не отдали, — ужасно. То, что озвучила пресс-служба МЗ (возможно, именно пресс-служба сформулировала все так коряво, не удивлюсь): что, мол, проверим, насколько правильно выписаны препараты, а также противоэпилептическая лига нам напишет заключение, и мы еще подумаем, как заменить фризиум тем, что у нас есть, — ужасно.
Я совершенно разделяю негодование всех, кто считает, что доступ к современным эффективным лекарствам должен быть обеспечен государством по умолчанию, а вместо этого мы видим тот же идиотизм и ту же погоню за раскрываемостью, что и десять лет назад.
Но на этом месте ветераны видят разницу.
Прямо сейчас, в отличие от адова 2008 года (и последующих), ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ищется решение.
Да, у нас чудовищная система регистрации новых лекарств. Невероятно затратная для производителей, насквозь коррумпированная, делающая невозможным для врачей работу по международным гайдлайнам. Она вся целиком состоит из государственной жадности, глупости, чудовищного равнодушия и страха перед начальством. И вряд ли это изменится в ближайшее время.
Но такие случаи, как с фризиумом, говорят о том, что, когда за людей, страдающих от боли, вступаются не только сами больные и их родители, появляется надежда, что что-то изменится.
Поверьте, все эти годы таких случаев было полно, вы просто ничего о них не знали. Это как с ОНК, как с ОВД-инфо, как со всеми ситуациями, когда спасение утопающих перестает быть только делом самих утопающих.
Для меня выросшая на глазах потребность людей, у которых ничего не болит, которых не арестовали, не пытали, не шантажировали родственниками, у которых все хорошо – заступиться за тех, у кого болит и т.д. – это самое важное, что я наблюдаю своими ветеранскими глазами. Я знаю, что прямо сейчас действительно рассматриваются разные сценарии для решения проблемы с конкретным фризиумом и другими препаратами из списка сильнодействующих. Я вижу, как сама система, заточенная, чтобы зарегулировать все, что движется, все это чудовищное и несъедобное нагромождение постановлений и инструкций МЗ, Минпродторга, Главного управления по контролю за оборотом наркотиков МВД, Таможенного контроля и т.д. (и МЗ там, поверьте, не главный источник ужасов), — медленно, со страшным скрипом начинает поворачиваться.
Тогда, в 2008 году, когда мы пытались добиться обезболивания для Алисы и других детей, перед нами была, с одной стороны, глухая стена Мордора, с другой стороны – совершенное отсутствие общественного возмущения. Никому ничего было не надо. Совсем. Сейчас и за стеной есть люди, и перед стеной люди, и правда все меняется. Медленно, страшно медленно, и нам очень хочется, чтобы было как можно быстрее нормально, а не «применительно к подлости». Но это будет, только если все здоровые будут вступаться за всех больных, все, кто на свободе – за всех, неправедно арестованных.
Источник: Facebook Елены Грачевой