Цена двух миллиметров
Первый подвиг в длинной цепочке подвигов совершили калужские врачи. Они сохранили жизнь подростку после тяжелой аварии и смогли поставить правильный диагноз: разрыв аорты с формированием ложной аневризмы. Дальше нужно было делать дорогостоящую операцию, один только стент-графт стоит больше полумиллиона рублей, поэтому медики стали выходить на федеральные центры. Многие клиники отказали, потому что к концу года уже израсходовали выделенные средства на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, а Михаил Абрамян, когда калужские коллеги обратились в Морозовку, сразу же стал искать финансирование. Помогли Департамент здравоохранения Москвы и «Русфонд».
Спустя несколько дней девочку доставили в Москву. Положение было крайне тяжелое: помимо разрыва аорты, множественные переломы таза, голени, ушибы внутренних органов, тяжелый ушиб головного мозга. Девочка не могла говорить, только звуками и движением головы отвечала на вопросы врачей.
Нужно было что-то решать. Операций на аорте делается много, в том числе новорожденным, но здесь необычна была, во-первых, сама ситуация: травматическое повреждение аорты редко выявляется при жизни, а как правило, посмертно, после автотравмы либо падения с высоты; во-вторых, перед врачами стояла большая дилемма: каким именно образом осуществлять хирургическое вмешательство.
Есть аневризма, объясняет Абрамян. Это когда часть крови в результате разрыва выливается в окружающие ткани. В этом месте формируется большой мешок. Он держится только за счет этих тканей. А ткани – это не эластичная и прочная сосудистая стенка, в любой момент они могут разорваться, и тогда кровотечение из аорты станет фатальным в течение нескольких секунд.
Взвешивая все риски, медики решили, что нужно делать эндоваскулярное протезирование аорты, когда через бедренные сосуды в полость аорты вводится эндопротез, то есть искусственный сосуд. А риски были действительно велики. Дело в том, что у детей сосуды узкие, намного уже диаметра устройства, с помощью которого протез доставляют к месту разрыва.
– Нашей девочке всего 15 лет, соответственно, и сосуды у нее еще небольшого диаметра, – рассказывает Михаил Абрамян. – Диаметр бедренной артерии, которую мы измерили до операции, был порядка шести миллиметров, а само доставляющее устройство, это такой интродьюсер, который мы должны ввести в просвет сосуда, был восемь миллиметров.
Разница в два миллиметра могла привести к разрыву бедренных сосудов, а это вообще-то потеря ноги.
Но состояние девочки было критическое. За пять дней подготовки к операции аневризма увеличилась в три раза, и страшно представить, что было бы, если бы операцию пришлось отложить еще хотя бы на неделю.
– Чтобы минимизировать риски, мы применили гибридный подход. Мы, кардиохирурги, открытым способом выделили сосуды, провели туда доставляющее устройство, для того чтобы затем эндоваскулярные хирурги, рентгенхирурги смогли выполнить эндопротезирование. Затем мы удалили это устройство и выполнили пластику бедренной артерии, для того чтобы сохранить кровоток ноги, – с невозмутимым спокойствием рассказывает Михаил, сидя в своем кабинете, светлом, как вся Морозовская больница. – Необычность операции в том, что в детской практике это не применяется. У взрослых – да, и успешно. Это красивая высокотехнологичная интересная операция. И конечно, миниинвазивная. Мы должны понимать, что для молодой девочки остаться без швов через всю грудную клетку – это большой плюс.
Первая в истории российской медицины установка эндопротеза у ребенка длилась два часа. По рамкам кардиохирургии это не самая долгая операция, хотя хирурги, как признается Абрамян, редко следят за временем. В ней участвовали два врача-анестезиолога, анестезистка, четыре кардиохирурга, операционная сестра. Сверх того в пультовой рентгеноперационной за ходом дела наблюдал весь медперсонал кардиохирургического отделения Морозовской больницы, во-первых, из интереса, а во-вторых, чтобы «лишние руки» в случае чего были готовы подхватить. К счастью, все прошло удачно, девочка стала поправляться буквально на глазах, уже через несколько дней после операции заговорила, в первых числах нового года встала на ноги, а теперь благополучно поехала домой и вернется только через полгода, на плановую проверку.
Фото: mosgorzdrav.ru
Не судят только победителей
Лечение пациентки из Калужской области не стало для Михаила Абрамяна чем-то выдающимся, хотя и отличалось по технике от всего, что приходилось делать раньше. Радостный случай спасения еще одной жизни, скромно говорит он. А всего за годы практики выпускник Сеченовки, выходец из Бакулевского института, ученик выдающегося Владимира Ильина сделал более двух с половиной тысяч операций и сделает еще одну, потому что сразу после разговора пойдет в операционную, где его уже ждет пациент.
Михаил вообще-то не собирался идти в медицину, а еще в школе выбрал для себя другую профессию, но уже даже неважно какую, потому что в старших классах взгляды его изменились и по личным обстоятельствам, о которых он предпочел промолчать, Абрамян решил оперировать сердца, правда, взрослые.
– С этой мыслью я закончил мединститут и пришел в ординатуру в Бакулевский институт. Но методика обучения построена таким образом, что ты проходишь все этапы работы в огромном центре, поэтому в какой-то момент я оказался в отделении хирургии новорожденных, которое на тот момент возглавлял мой учитель, профессор Ильин, один из пионеров кардиохирургии новорожденных. Он обратил на меня внимание и заинтересовал работой в отделении. Сначала я не мог себе представить, как это – работать с новорожденными детьми. Но те две недели, которые мы провели в отделении доктора Ильина, изменили мое мировоззрение. Всю оставшуюся часть ординатуры после основной работы, вечерами, я приходил в отделение, занимался там научной работой, постепенно стал участвовать в операциях.
Так я понял, что интереснее кардиохирургии врожденных пороков сердца нет ничего. Это настолько многообразная и творческая профессия, одних только врожденных пороков сердца больше трехсот. А у взрослых четыре клапана с различной комбинацией их поражения.
Я не принижаю ни в коем случае работу своих «взрослых» коллег, у них очень сложная хирургия, но с многообразием врожденных патологий сердечно-сосудистой системы, наверное, не сравнится ничто. Здесь каждая операция имеет свои особенности, при каждом пороке нужна определенная тактика, постоянная тренировка ума и рук.
Михаил Абрамян проработал в отделении новорожденных и детей первого года жизни 18 лет, поэтому при кажущейся сложности – меньше сердечко, меньше сосуды – делать операцию на врожденный порок ему привычнее и комфортнее, чем, скажем, ту, которую пришлось выполнить подростку из Калужской области. Впрочем, врачу не приходится выбирать, кого спасать, и с тех пор как в 2015 году Абрамян возглавил кардиохирургическую службу Морозовской больницы, примерно 200 раз в год он оперирует детей от одного-двух дней жизни и 525 граммов веса до 18 лет.
– Как для врача для меня главное, чтобы родители и пациент, если это взрослый ребенок, верили в успех. Я, наверное, сам не захочу идти в операционную, если родители не будут верить в то, что я смогу помочь их ребенку.
– А было в вашей практике, может быть, в начале карьеры, чтобы не верили?
Михаил задумывается буквально на несколько секунд и отвечает по-прежнему уверенно и спокойно:
– Нет, такого не припомню. Единственное, самый частый вопрос, который задают родители перед операцией: чем мы можем помочь? Ответ всегда один: верить в то, что все получится. И улыбаться. Я всегда очень прошу родителей не плакать, потому что дети все чувствуют. Даже новорожденный ребенок чувствует разницу, когда мама после операции льет над ним слезы или когда она улыбается.
– Когда вы осознанно шли в хирургию врожденных пороков, у вас был страх терять таких своих пациентов?
– Страх терять пациентов есть и сейчас. Бытующее мнение о циничности врачей несколько преувеличено и навеяно где-то даже самими врачами, но неосознанно. Попытка внешнего цинизма помогает иногда не сойти с ума и не погибнуть самому. Но поверьте мне, врач переживает смерть своего пациента так же, как своего родственника. Невозможно к этому привыкнуть. Даже будь ты онкологом, у которого высокий показатель смертности вследствие патологий, или кардиохирургом, у которого тоже очень большие показатели смертности, никогда к этому не привыкнешь.
Теряя пациента, ты будешь копаться внутри себя еще очень долго, анализируя и разбираясь, почему это произошло. Я не много встречал коллег, которые, потеряв пациента, начинают обвинять всех вокруг.
Решившись ставить ребенку с узкими сосудами эндопротез, Михаил Абрамян понимал, на какие риски идет он, отделение и администрация больницы. Понимал он также и то, что не судят только победителей, а проигравшим придется отвечать. Но каждый раз, подходя к операционному столу, делая любые манипуляции с пациентом, даже назначая ему таблетку анальгина, врач, по-хорошему, рискует.
– Врачебные ошибки, конечно, бывают, но что такое врачебная ошибка? Очень часто это осложнение, которое случается везде. Бытует мнение, что в России все плохо, а в других странах все замечательно. Нет. Я полтора года учился и работал в Италии, я прекрасно знаю, что и там случаются ошибки и прогнозируемые осложнения.
– А как вы в целом оцените уровень российской кардиохирургии?
– Высоко. В последние годы кардиохирургия не просто шагнула вперед, она прыгнула через несколько ступеней. В советское время было несколько крупных федеральных центров, куда свозились пациенты со всех регионов. Но у нас слишком большая страна, и не всегда можно детей, особенно с тяжелыми пороками сердца, успеть довезти за тысячи километров. Когда президент дал распоряжение о строительстве федеральных кардиохирургических центров практически во всех регионах, тогда произошел значительный скачок в количестве и качестве выполнения операций. В эти центры пришли молодые и талантливые хирурги, они начали выполнять большие объемы операций, а большие объемы – это накопление опыта. Если бы этот случай произошел не в Калуге, которая близко к Москве, а, например, в Пензе, ребенка привезли бы туда и, я вас уверяю, врачи бы справились.
После успешной операции калужской девочке Абрамяну стали звонить коллеги со всей страны. Врачи интересовались техническими вопросами, говорили, что у них была похожая ситуация, в которой они не решились бы ставить эндопротез, а теперь, оказывается, есть пример, доказывающий, что такое возможно.
Сейчас кардиохирурги Морозовской больницы готовят научную публикацию. При первом беглом изучении западных источников похожих прецедентов в международной практике они не обнаружили. Если при более тщательном анализе литературы российские медики снова ничего не найдут, то они назовут статью «Первый успешный случай применения эндопротезов у ребенка».
Фото: Ефим Эрихман