Дети иногда ставят родителей и учителей в такой тупик, что и непонятно: а нормальный человек вообще может так поступить? Может, с ним что-то не в порядке? Разбалован или надо лечить? И к кому идти? А если лечить – не станет ли ребенку от такого лечения только хуже?
Обнаглел или болен?
Жалуется знакомая учительница: пятиклассник на уроках прыгает, ползает в проходе, смеется невпопад, колет других детей иголкой. Мама уверяет, что проблем у ребенка нет, просто учитель не умеет работать с нестандартными детьми. А предложение показать ребенка психологу расценивает как оскорбление: «Вы его психом считаете? Да я на вас заявление директору напишу!»
Другая история. Ребенку три с половиной года, он не говорит, очень агрессивен, дерется в детском саду, никого не слушается. Невролог ставит задержку речевого развития и назначает ноотропы для стимуляции мозговой деятельности и занятия с логопедом. На логопеда ребенок не обращает никакого внимания, от стимулирующих препаратов становится бешено активен. Психолог предлагает песочную терапию. Когда семья, наконец, попадает на прием к психиатру, оказывается, что у мальчика аутизм – и что ему надо помогать совершенно иначе.
Ирина Лукьянова
Само предположение о том, что у ребенка могут быть проблемы с психикой, вызывает у сограждан ужас. Люди настолько привыкли швыряться словами «псих», «сумасшедший», «ненормальный», «дебил», «лечиться надо», что даже в тех случаях, когда ребенка в самом деле надо показать врачу, выходят из себя: «Если ваш больной, то его и лечите, а мой здоровый и нормальный!»
Если родители считают ребенка «здоровым и нормальным», у них обычно есть очень понятное объяснение его поведенческих проблем: охамел. Или «разбаловали». И понятный способ с этими проблемами справиться: ужесточение репрессий.
Ужесточение репрессий и здорового ребенка не всегда делает послушным и приятным в общении, а у нездорового состояние от закручивания гаек только ухудшается. А вслед за ним опять ужесточаются репрессии… Семья входит в штопор, выйти из которого становится все труднее и труднее. К этому порочному кругу часто добавляется депрессия у мамы, а за депрессией следует самоизоляция.
Довольно часто проблемное поведение приводит ребенка в правоохранительные органы. Там работают привычным способом: делают маме внушение. Мамы обычно бывают совершенно этим убиты – но сделать ничего не могут: у них нет никаких рычагов влияния на ситуацию. Когда у ребенка есть медицинские проблемы, ни объяснения, ни наказания не помогают. А никаких других способов воздействия на ребенка у родителей обычно нет.
– Одна мама гиперактивного ребенка спрашивала меня: он что – шизофреник? Он ненормальный? – рассказывает детский психиатр Елисей Осин. – И когда я сказал, что шизофрении нет, она спросила: тогда почему мне так плохо? Почему мой дом превратился в ад?
Вот это «мне плохо» и «дом превратился в ад» – важный сигнал: надо обращаться за помощью к специалисту. Да – но как разобрать, педагогическая это проблема или психиатрическая?
– Я не умею делить проблемы на педагогические и психиатрические, – отвечает Елисей Осин. – В международной классификации болезней МКБ-10 есть группы диагнозов, которые описывают нарушения поведения. Один из критериев расстройства – это нарушение адаптации ребенка и стресс, который он создает себе и окружающим. Ребенок разрушает жизнь семьи.
Родители начинают спрашивать: я что-то делаю не так? Из-за этого он такой? Разумеется, идеальных родителей нет, и наверняка они что-то делают не так. Но он «такой» не из-за этого. Скажем, синдром дефицита внимания и гиперактивности не вызывается плохим поведением родителей. Наоборот – как только ребенок получает лекарство, исчезают и неэффективные типы воспитания у родителей. Конечно, если родители умеют использовать правильные воспитательные практики, они могут помочь ребенку. Но если они его неправильно воспитывают, это не приводит к таким проблемам.
Кто виноват?
Когда родители не могут справиться с ребенком, они ищут виноватого. «Это бабушка его разбаловала». «Это он в твоего папочку такой». «Это ты не можешь с ним справиться, у меня он почему-то нормально себя ведет». Папы обычно точно знают, что виноваты мамы и бабушки – хотя специалистам давно известно: ребенок хуже всего ведет себя с тем взрослым, кто проводит с ним больше всего времени. Как правило, разглядеть проблемы в поведении ребенка могут те папы, которые много бывают вместе с детьми.
Елисей Осин
Иногда виноватым оказывается сам ребенок: он плохой, некачественный, дефективный. Если ребенок усыновленный, во всем виноваты оказываются «дефективные гены».
У социальных сирот в самом деле встречаются генетические заболевания, но не так часто, как об этом говорят. Гораздо чаще возникают проблемы с темпераментом; семье трудно справиться с темпераментом ребенка, и часто нет никаких представлений о том, какие проблемы были у его биологических родителей, какой темперамент, каких поведенческих проблем можно ожидать.
– Родительские установки играют здесь важную роль, – говорит Елисей Осин. – Одни родители убеждены, что «все плохо», у них есть патологическая установка: ребенок все делает назло, они смотрят на него сквозь черные очки. Другие находят что-то такое, что позволяет им жить. Третьи смотрят на ребенка сквозь розовые очки: что он ни сделает, все прекрасно.
Правда, тогда виноватым оказывается учитель, воспитатель детсада – «вы просто не умеете их готовить», одноклассники и их родители. У некоторых детей с проблемами поведения постоянно возникают конфликты с людьми: из одной школы выгнали – родители говорят «там плохие учителя», из двух секций выгнали – «там его не понимали»…
– Очень часто родители считают проблемы ребенка его милой особенностью, особенно если у него сохранный интеллект, – говорит патопсихолог Наталья Науменко. – «Он хочет делать только то, что он хочет, и не хочет делать то, что мы от него хотим». Они считают, что ребенок «просто упрямый», что у него «трудный характер»: не хочет, мол, играть в куклы, а хочет выставлять шары по периметру игровой комнаты.
Как правило, ребенок, у которого есть медицинские проблемы, отличается от сверстников – даже от сверстников с девиантным поведением, которые шатаются по подъездам и курят за гаражами. Его проблемное поведение проявляется везде: и дома, и в школе, и в секции.
– Если проблемы есть только в какой-то одной области его жизни – это хороший знак, – говорит Елисей Осин. – Это значит, что семейные или личные психологические компенсаторные механизмы работают, что проблема, скорее всего, находится в области отношений. Но, как правило, проблемы проявляются в любой обстановке. И вот тут можно наблюдать феномен качелей: родителей бросает из крайности в крайность, от «все нормально» до «все плохо», от «да ладно, я сам такой был» до «у него что – шизофрения?»
А как понять?
Как же разобраться, имеем мы дело с нормой или патологией? Просто разбалованный, просто упрямый – или с ним что-то не так?
Наталья Науменко
– В каждом возрастном периоде – свои проявления патологии, – рассказывает патопсихолог Наталья Науменко. – В раннем возрасте – ребенок ведет себя так, как будто ему плохо и некомфортно в этом мире. Он не улыбается, не радуется, он не любопытен, он плохо спит, много ноет, вечно в плохом настроении или, наоборот, безучастен и безразличен к окружающему. Сейчас болезнь в основном проявляется на вегетативном уровне: ребенок капризен, сильно потеет, у него плохой аппетит, он очень избирателен в еде, плохо спит, часто болеет. Плохо реагирует на свет, боится темноты, – словом, ему все не так. На этом этапе обращаться к психиатру вряд ли необходимо, диагноза он не поставит – но нужно внимательно наблюдать за ребенком.
Иногда патология проявляется в том, что ребенок сохраняет какие-то формы поведения, которые в норме к его возрасту должны угасать. Например, когда грудной ребенок видит маму, он радуется и машет ручками. Но когда это поведение сохраняется в трехлетнем возрасте, – то признак это нехороший, даже если коммуникативные функции у ребенка сформированы хорошо. Должно настораживать зацикливание на неподходящих для игры предметах: камушках, веточках, обрывках ткани. Здесь всегда находится бабушка, которая скажет: а вот папа в его возрасте делал то же самое, нормальный ребеночек растет! Но одно дело – короткое увлечение, которое прошло за месяц, другое – когда ребенок два года подряд тащит в дом камни и палки и впадает в истерику, если их пытаются выкинуть.
Обязательно нужно показать ребенка врачу, если он уже говорил, а потом речь вдруг пропала. Мамы и папы почему-то ждут, пока он заговорит сам, – а между тем в большинстве случаев такое исчезновение речи оказывается связано с ранним детским аутизмом. Но и в других случаях вмешательство врача все равно нужно: обязательно следует исключить целый ряд серьезных заболеваний – в том числе височную эпилепсию, генетические и обменные болезни…
Лет с четырех проблемы ребенка проявляются на моторном уровне: ребенок становится гиперактивным, неуправляемым, отвлекаемым. Как правило, ребенок сильно отличается от сверстников по уровню активности. И часто бывает заметен определенный дисбаланс между его эмоциональным и интеллектуальным развитием: он может рассуждать об очень умных вещах и перемножать в уме многозначные числа, но при этом рыдать, когда проигрывает в ерундовых играх, проявлять немотивированную агрессию к окружающим, бросаться на пол в истерике, как двухлетка.
Агрессия может быть разной: один ребенок бьет другого потому, что тот его ударил, или потому, что не знает, как еще добиться, чтобы тот ему дал поиграть с игрушкой, или чтобы обратить на себя внимание: ну хватит лепить куличики, давай побегаем. А может бить потому, что ему нравится, когда другому больно. И вот такая агрессия – очень тревожный сигнал. Кстати, очень серьезный признак патологии – немотивированная агрессия по отношению к матери – когда ребенок не просто толкает или бьет ее со злости, хотя в этом тоже мало хорошего, а когда, например, подходит, щипает и смотрит с улыбкой. Обязательно должна настораживать агрессия по отношению к животным: ребенка, который выкалывает глазки хомячкам и откручивает головы котятам, надо показать врачу.
Иногда имеет смысл подождать, пока тревожащие родителей проявления пройдут сами – например, если ребенок начал чудить после тяжелого развода родителей. При сильном стрессе ребенок неизбежно регрессирует, формы поведения меняются, может появиться истеричность, манипулятивность. Сколько здесь выжидать? – пару месяцев. Если ничего не меняется, лучше посоветоваться с врачом. Недаром в диагностических руководствах обычно говорится о шести месяцах: если проблемное поведение наблюдается на протяжении шести месяцев или более, это уже диагностический критерий.
Важно обращать внимание на страхи ребенка – в особенности на чрезмерные и необычные страхи, а не просто страх темноты или остаться без мамы. Вот если ребенок боится сливного отверстия или вентиляционного люка, куда его засосет, торчащих из снега веток, рисунка на ткани, – это тоже признак неблагополучия.
Еще один такой признак – патологическое фантазирование. Оно отличается от обычного детского фантазирования своей степенью: обычные дети часок поиграли в привидение или белочку, попрыгали и забыли – совсем другое дело, если ребенок неделями подряд упорно лакает из миски под столом, потому что он котик, или гневно смахивает тарелку борща со стола и требует орешков, потому что он белочка. Кстати, такая взрывчатость – тоже плохой признак.
Кроме того, дети могут быть зациклены на определенных механизмах и конструкциях. К примеру, я сейчас довольно много знаю о доменных печах, потому что четыре моих пациента во всех подробностях изображали мне устройство доменной печи и разнообразные их конструкции.
Примерно с пяти лет проблемы проявляются на аффективном уровне: страхов, фантазирования, сверхценных интересов, тревожности, агрессии, возбуждения. У кого-то выше двигательная активность, а кто-то более склонен ныть, страдать и бояться.
Ближе к подростковому возрасту на первый план выходят проблемы эмоционально-идеаторного уровня: у кого-то это сверхценные идеи – чрезмерный интерес к религиозным и философским идеям, тяжкие, мучительные размышления о смысле жизни, у кого-то идеи дисморфофобии (я уродливый, жирный, некрасивый), ипохондрические идеи – почти по-взрослому.
Но и здесь важен такой критерий, как «чрезмерность», ведь почти все подростки бунтуют, ищут свое место под солнцем и раздумывают о мироздании. Но не все будут делать это постоянно, ища возможность поговорить лишь об одной, излюбленной, но очень далекой от реальной жизни теме, отказываться от похода в кино с друзьями или вообще выходить на улицу.
Очень часто взрослые не понимают, что у ребенка тяжелые проблемы – видят только, что он ведет себя странно, что он нервный и злой.
Он попадает к специалисту с гиперактивностью и тревожностью, а поговоришь с ним на приеме – и оказывается, что он живет в кошмарном сне, что его мучают голоса с угрожающим содержанием, но он никому о них не говорит, а если и скажет, то тут же ляпнет «я пошутил». И чужому взрослому он даже скорее расскажет о своей беде, чем родной маме – чтобы не расстраивать ее, например.
От 30 до 60% детских депрессий тоже проходят незамеченными: взрослые видят, что ребенок перестал учиться, связался с дурной компанией. Или – что он не хочет мыться и ничем не интересуется. Но ведь если ребенок полгода не моется или впал в апатию – это тоже признак серьезных проблем.
Чем поможет психиатр
В идеале психиатр должен понять, что происходит с ребенком, и не только прописать ему лекарства, если они нужны, но и научить родителей, как его воспитывать, какие педагогические подходы применять. Для того, чтобы воспитывать ребенка с проблемами развития, обычного здравого смысла мало: нужны специальные знания – для каждого диагноза свои.
К сожалению, психиатры не всегда оказываются на должном уровне.
– Классическая советская психиатрия отличается линейным подходом: или проблема в ребенке, или в родителях, – говорит Елисей Осин. – Жалуетесь на то, что он бьет других детей смертным боем? А в отделении он не дерется, у него все в порядке. Значит, воспитываете плохо. А у людей в жизни проблемы нелинейные. И помощь этому конкретному ребенку может состоять не в том, чтобы назначить ему нейролептик или выписать его и сказать «здоров, воспитывайте лучше», а в том, чтобы, например, обучить его маму правильным педагогическим подходам и помочь ей устроиться на работу.
Как правило, психиатры, воспитанные в советской традиции, предлагают двухмесячную госпитализацию ребенка – чтобы понаблюдать за ним, уточнить диагноз и подобрать лечение. Родителям на руки ничего не дают. Документы пересылают в ПНД по месту жительства или выдают родителям в запечатанном конверте. Диагнозы предпочитают не сообщать: а то родители ничего не поймут и расстроятся.
При этом, строго говоря, двухмесячная госпитализация нужна не столько ребенку, сколько больнице для наполнения коек. По закону родители имеют полное право требовать, чтобы им на руки выдали копии любых документов. Все незнакомые термины и понятия должен объяснить врач. Но самое главное – это что госпитализация часто наносит ребенку серьезный удар по той самой психике, ради здоровья которой все и затевается. Ребенку в больнице плохо, одиноко, страшно. После отпуска домой на выходные ребенок, возвращаясь в больницу, плачет. А врачи делают вывод, что ему отпуск не на пользу, он его выбивает из колеи, значит, вообще не надо отпускать домой.
– Госпитализация нужна только при крайне выраженной агрессии, при суицидальных попытках, при остром психозе, галлюцинациях, – настаивает Елисей Осин. – В этих случаях госпитализация – меньшее из зол, тут медицинский работник должен находиться при ребенке на расстоянии вытянутой руки, дома это очень трудно обеспечить. Из 500 человек, находящихся в больнице, имеет смысл там находиться пяти-восьми, ну максимум – тридцати-сорока. Все остальное можно сделать амбулаторно.
Амбулаторное лечение и наблюдение в наших условиях зачастую оказываются немногим лучше: ребенок после часового ожидания в очереди под дверью демонстрирует худшее, на что способен, врач выставляет диагноз, от которого волосы у родителей встают дыбом, и назначает лекарства, от которых ребенок, к примеру, беспробудно спит.
Даже если ребенок отстоит очередь в районный центр психолого-педагогической помощи, весьма вероятно, что там психолог применит к нему модную двадцать лет назад теорию – и решит, что он колотит младшую сестру потому, что отыгрывает роль младшего брата, умершего в родах, или дерется с одноклассниками из-за страха разлуки с мамой в трехмесячном возрасте.
Родители реагируют соответственно: детей в больницу предпочитают не отдавать, «страшным диагнозам» не верят, лекарств не дают, психологов зовут шарлатанами, причины детских проблем определяют как разбалованность.
Кризис отечественной медицины и традиции советской психиатрии, которой родители обоснованно не доверяют, приводят к тому, что большинство детей, нуждающихся в психиатрической помощи, вообще ее не получают. А ситуация с психическим здоровьем детей в стране, к сожалению, очень скверная.
Новосибирский исследователь Елена Слободская и ее коллеги из НИИ физиологии СО РАМН несколько лет назад провели исследование темперамента и детской психопатологии, в котором приняли участие 10 школ города. Выяснилось, что уровень психической патологии у российских детей чрезвычайно высок: вдвое выше, чем у английских школьников, обследованных по той же методике, 15% против 7% в Великобритании, 9% в Бельгии, 8% в Японии. И что еще хуже – оказалось, никто из детей, у которых выявили патологию, не получал помощи, хотя Новосибирск – это крупный город, где у населения довольно высокий уровень образования, а медицинская помощь доступна. Авторы исследования написали письмо в Минздрав, никакой реакции не последовало.
При этом в России самый высокий в Европе уровень самоубийств среди детей и подростков – и нет никакой внятной государственной программы, нацеленной на приведение в порядок системы психологической и психиатрической помощи детям. У детей, подростков и молодых взрослых – высокий уровень рискованного поведения, тоже связанного с психическими патологиями. А причин детской психопатологии, ее связи с алкоголизацией населения, с экономической нестабильностью – никто толком не исследовал.
– Надо отстраивать систему помощи ребенку и всей семье, – говорит Елисей Осин. – У нас нет качественной помощи детям и их семьям. Нет сервисов, направленных на работу с детьми. Нет механизмов помощи в школьных конфликтах, а их очень много, – это просто никому не интересно.
Сейчас родители, если они понимают, что у ребенка есть психические проблемы, и имеют возможность лечить его платно, обычно выбирают частнопрактикующих врачей или негосударственные центры. Не только потому, что боятся учета и последствий в виде ограничений на работу, получение водительских прав и поступление в вузы (хотя врачи в один голос говорят: ограничивает не сам факт стояния на учете, а болезнь). А потому, что не хотят всего этого – долгих госпитализаций, бумаг в конвертах, непонятных назначений и умолчаний, грубости врачей и непрофессионализма: «Ну он же у вас не говорит, чего вы хотите, какая ему учеба, мамочка?»
Но платное лечение для тех, кто в состоянии распознать проблему, найти место, где помогут, и оплатить лечение – это не вполне адекватная система помощи населению. Да и уровень специалистов зачастую оставляет желать лучшего.
– Идеальная ситуация, – предполагает Елисей Осин, – это когда родители могут куда-то обратиться за советом, когда видят, что с ребенком что-то не то. Не могут приучить к горшку, не знают, как решать постоянно возникающие проблемы с домашними заданиями – и идут в такое место, где им дадут простой и хороший совет, основанный на научной теории, имеющий реальные практические основания.
Например, в Австралии разработана программа для родителей Triple P – программа многоплановая, включающая в себя и терапию, и трансляцию родителям определенных ценностей. Родители, участвующие в ней, имеют непосредственный доступ к специалистам, для них создают раздаточные материалы и фильмы по проблемам. Они могут понять, что с ребенком что-то не так – и даже в не очень серьезных случаях – ребенок сосет руки, дерется на детской площадке – могут получить у специалиста в непосредственной близости к ним пятиминутный совет, за которым лежит серьезная теория развития детей.
Надо усиливать способность родителей быть хорошими родителями, принимать грамотные решения.