Ирина Якутенко
Почему вдруг такой рост? Это третья волна?
В разговорах о коронавирусе все очень любят использовать термин «волна». Это удобное понятие, обозначающее резкое увеличение количества заболевших. Но не менее важно понимать значимость другого термина, а именно «распространение вируса в популяции» (community spreading), когда патоген активно перепрыгивает с одного жителя на другого и основная часть заразившихся получают вирус не из-за границы, съездив туда самостоятельно или пообщавшись с недавно вернувшимися знакомыми, а от кого-то из тех, кто не покидал страну.
В России, в отличие от европейских стран, активное распространение коронавируса в популяции не прекращалось и между волнами, так как де-факто в стране уже давно не действуют никакие ограничения. Поэтому, когда в РФ появились высокозаразные штаммы — сначала британский (В 1.1.7 или альфа, согласно новым правилам наименования коронавирусных вариантов от ВОЗ), а потом индийский (дельта или В 1.617.2), они начали стремительно распространяться.
Откуда, все же нормально было?
С чем именно связан столь резкий подъем именно в июне — ясно не до конца, но, вероятно, к этому времени доля высокозаразных штаммов стала достаточно высока для того, чтобы именно их стремительное распространение стало главным драйвером эпидемии.
Чем эти штаммы так отличаются от остальных?
Общая отличительная черта штаммов альфа и дельта — более высокая скорость распространения по сравнению с ранними разновидностями коронавируса. Так, британский вариант, по некоторым оценкам, распространяется в 1,5–2 раза быстрее предыдущих версий, индийский — в 1,5 раза быстрее британского (хотя эта оценка нуждается в уточнении).
Кроме того, индийский штамм В 1.617.2 умеет частично уходить из-под иммунного ответа. Это означает, что часть антител, выработанных после заражения предыдущими версиями SARS-CoV-2 или после вакцинации препаратами, сделанными на основе спайк-белка этих версий, оказываются неэффективными, и, если вируса много, он может размножиться до значимых количеств, несмотря на наличие антител.
Частичный уход от иммунитета не означает, что вакцины против В 1.617.2 не работают.
Однако вероятность заболеть, чаще всего в легкой форме, после перенесенного заболевания или прививки при встрече с этим штаммом повышается.
С эпидемиологической точки зрения это значит, что эпидемия будет продолжаться, несмотря на большое количество переболевших и/или привитых. Для того, чтобы остановить распространение вируса в таком случае, необходимо иммунизировать больше народу, чем в ситуации, когда по популяции гуляли другие штаммы.
Это потому что люди не прививаются?
Нежелание людей прививаться — главная причина появления и распространения новых штаммов. Ситуация, когда где-то много неиммунных и частично иммунных — идеальные условия для появления новых вирусных вариантов.
В людях без всякой защиты вирус размножается и с каждым делением приобретает новые мутации, в зараженных, у которых сохранились антитела, но их уровень невысок, вирус проходит отбор: выживают преимущественно те версии, которые умеют уходить от части антител. Соответственно, на следующего человека перепрыгнут только вирусы, устойчивые к некоторым из когда-то эффективных антител.
Цикл повторяется много раз, пока не сформируются штаммы, способные массово заражать тех, кто уже переболел или привился.
А в других странах: привился — и все в порядке?
Во всех странах, где количество вакцинированных существенно, идет отчетливый спад количества новых случаев. Сначала снижение заражений и смертей наблюдалось в группах привитых — во всех западных странах вакцинацию начинали с основных групп риска, в первую очередь пожилых — затем, по мере постепенного увеличения охвата вакцинацией, начинался общий спад числа новых случаев.
Причем эффект сохраняется даже с приходом новых высокозаразных штаммов — скажем, в Англии индийский штамм вызвал новый всплеск, но, например, 15 июня в стране было выявлено 7 587 новых случаев заражения. До распространения индийского штамма на фоне массовой вакцинации выявляли около 2 000 в день, а на пике третьей волны — 60 тысяч в день.
Фото: flickr.com
Индийский штамм намного более заразен, поэтому именно он «пробивает» защиту формирующегося коллективного иммунитета и инфицирует тех, кто еще не переболел. Иммунные также могут заражаться им, но болезнь практически всегда протекает в легкой форме.
Другими словами, вакцинация защищает как лично привитого, так и все общество в целом, позволяя сформировать коллективный иммунитет.
Есть ли понимание, что работает? Маски — работают?
Здесь не нужно изобретать велосипед, достаточно посмотреть на опыт Европы, где много месяцев были жесткие карантины и продолжается обязательный масочный режим. Коронавирус передается как с каплями, так и аэрозольным путем, но оба эти механизма хорошо блокируются масками.
Локдаун работает или так себе?
Локдаун — эффективная, но экстремальная мера. В ситуации, когда количество инфицированных быстро нарастает, только он реально способен быстро остановить этот рост, так как люди практически не общаются за пределами своих домохозяйств, а значит, не формируется новых цепочек заражения. В большинстве европейских стран локдауны разной степени жесткости действовали с конца декабря, это позволило сбить коронавирусные волны.
Но локдаун сам по себе не может истребить вирус, поэтому на его фоне необходима массовая вакцинация — собственно, именно так поступали западные страны.
В результате, когда ограничения стали сниматься, существенная часть населения уже получила хотя бы одну дозу вакцины, и нового всплеска заражений нет, несмотря на послабления.
Китай изначально пытался справиться с коронавирусом исключительно жесткими локдаунами (вакцинировали только отдельные категории граждан, например, военных), и эта стратегия отлично сработала в 2020 году. Однако с появлением новых высокозаразных штаммов в стране снова начали детектироваться случаи заражения, поэтому сейчас Китай прививает, в среднем, по миллиону человек в день. Всего на сегодня в КНР введено больше 900 миллионов доз вакцины.
Вакцинация работает?
Вакцинация — единственный способ окончательно задавить эпидемию и вернуться к нормальной жизни. Иммунитет после вакцины оказывается более «качественным» и стабильным, чем иммунитет после болезни. Особенно по сравнению с теми, кто перенес ковид легко или бессимптомно: часто уже через несколько месяцев уровень антител у таких людей падает ниже уровня детекции.
Чтобы прервать достаточное количество цепочек заражения и остановить распространение вируса в популяции, необходим стабильный коллективный иммунитет. В истории человечества нет ни одного примера, когда его удалось бы достигнуть естественным путем, только массовой вакцинацией.
Люди болеют после вакцинации и перенесенного ковида (легко, но тяжело тоже). Хотя врачи говорят, что на ИВЛ вакцинированных нет.
Официальной статистики по количеству заболевших среди тех, кто привился «Спутником», нет. Однако главврач больницы в Коммунарке Денис Проценко 15 июня сообщил, что из 1456 пациентов с ковидом привитых только двое.
Но в любом случае, сам факт заболевания после прививки не является доказательством ее неэффективности. Люди заболевают после любых противокоронавирусных вакцин, однако намного реже, чем невакцинированные. Кроме того, практически никогда течение болезни у привитых не оказывается тяжелым.
Например, в Израиле по итогам четырех месяцев прививочной кампании вакциной от Pfizer/BioNTech среди привитых заболевало с симптомами, в среднем, 0,8 человека на 100 тысяч, среди непривитых — 32,5 человек. В больницу из-за коронавируса попадало 0,3 человека на 100 тысяч среди привитых и 4,6 среди непривитых. Смерти от ковида среди госпитализированных составили 0,6 на 100 тысяч человеко-дней среди непривитых и 0,1 на 100 тысяч человеко-дней среди привитых.
Третья и четвертая вакцинация — будет так, да?
Учитывая, что, как минимум, в ближайшие годы коронавирус будет представлять опасность, прививку, вероятнее всего, потребуется обновлять. Особенно актуален вопрос ревакцинации в странах, где вирус продолжает активно распространяться в популяции, и особенно там, где высока доля новых штаммов, способных частично уходить от иммунитета (индийский, южноафриканский, бразильский). Вопрос, какой вакциной имеет смысл делать бустер (усиливающую прививку) остается открытым.
Фото: International Monetary Fund
Недавно была опубликована работа, показывающая, что использование разных типов вакцины для первой и второй дозы (первая доза векторной вакциной от AstraZeneca, вторая доза мРНК-вакциной от Pfizer/BioNTech) дает прирост титра антител в 30–40 раз больше по сравнению с исходной схемой (обе дозы вакциной от AstraZeneca), титр антител после которой вырастает всего вдвое-втрое. Такая разница связана с тем, что использование разных типов вакцин задействует разные пути иммунного ответа, и в итоге он оказывается более «разносторонним».
Вероятно, ревакцинация другим типом вакцины также будет, как минимум, не менее эффективной.
Более того, после векторных вакцин, к которым относится и «Спутник», предпочтительно использовать какой-то иной вариант, так как эти вакцины провоцируют иммунитет не только к спайк-белку коронавируса, но также и самому вирусу-вектору (аденовирусу), который доставляет ген спайк-белка в клетки. Такой иммунитет может смазывать формирование иммунного ответа к спайк-белку.
На сегодня у нас нет данных, как быстро угасает иммунитет к аденовирусу после вакцинации «Спутником» — не исключено, что он может быть нестойким и падать до приемлемого уровня, условно, через год. Однако даже в случае, если он будет сохраняться, бустер той же вакциной все равно позволит поднять уровень антител. Это может быть особенно важно в странах, где эпидемия активно продолжается и каждый человек имеет большие шансы встретиться с вирусом.