Судебное решение принято на основании истории болезни 52-летнего пациента. Мужчина был банкиром, вел активный образ жизни, увлекался спортом. Летом 2017 года он перенес инсульт и впал в вегетативное состояние – он так и не пришел в сознание, а есть и пить мог только с помощью системы жизнеобеспечения. Врачи пришли к выводу, что даже если мужчина очнется, остаток жизни он будет страдать от сильных физических болей и когнитивных нарушений. После чего родственники и врачи пришли к выводу, что его лучше будет отключить от системы кормления и вентиляции легких.
Представитель Национальной системы здравоохранения обратился в Высокий суд Лондона с просьбой постановить, что в таких случаях отключить пациента от жизнеобеспечения можно без решения суда по инициативе родственников и врачей. Сам пациент скончался в декабре прошлого года, однако разбирательство по его делу продолжилось и после смерти, чтобы создать юридический прецедент. В итоге Высокий суд Лондона выпустил соответствующее постановление, которое подтвердил Верховный суд.
Постановление упрощает отмену жизненно важной помощи больному, который не может выразить свою волю, – кормления, гидратации (поддержки водного баланса) и вентиляции легких.
Упростили уже существующую процедуру
Егор Ларин, врач паллиативной помощи, эксперт фонда «Живи сейчас»
Егор Ларин
Во многих странах считается, что искусственное (внутривенное или энтеральное) кормление пациентов в терминальных стадиях заболеваний, в том числе в вегетативном состоянии, неэтично, так как оно продлевает мучения и препятствует естественному уходу человека из жизни. Об этом написано в различных международных руководствах по паллиативной помощи и руководствах по нутритивной поддержке.
По ряду данных, пациенты в вегетативном состоянии, в терминальном состоянии, а также пациенты, которые потеряли возможность питаться самостоятельно, как, например, люди с БАС, не испытывают чувства голода, то есть, если их перестают кормить, умирают они на самом деле от основного заболевания, а не от голода.
Вопрос в том, кто и как принимает решение о прекращении кормления. В ряде европейских стран, например, в Германии, если права на принятие решения переданы кому-то из родственников или стороннему лицу, то в теории он по своему решению может прекратить жизнеподдерживающую терапию, например, искусственную вентиляцию легких, питание, внутривенную инфузию.
В России юридически пациент (или его законный представитель) может отказаться от ИВЛ, искусственного питания и любого другого медицинского вмешательства, но по факту это не реализуемо в условиях стационара, лично я не сталкивался с такими случаями в своей практике.
Также, если физически человек не может сам расписаться в отказе от медицинского вмешательства, но при этом является дееспособным и может волеизъявляться, родственник не имеет права сделать это за него.
В России нельзя самому передать права на дачу согласия или отказа от медицинского вмешательства. Это возможно, только если другое лицо является юридически признанным законным представителем, а для этого, в свою очередь, пациент должен быть признан недееспособным. В случае с детьми до 16 лет законным представителем ребенка априори являются родители, и в этом смысле ситуация с отказом здесь проще.
Но все врачи боятся обвинения в неоказании медицинской помощи, и мы видим, что фактически право отказа не работает. Многие врачи считают, что факт вызова скорой помощи говорит о согласии человека на медицинскую помощь.
Поэтому, если пациент без сознания, он не может выразить волю и у него отсутствует законный представитель, то решение принимается консилиумом из трех врачей.
Когда же пациент уже находится на ИВЛ или на искусственном питании и он приходит в себя, то на Западе, если он может выражать свою волю в отказе от жизнеподдерживающего обеспечения, врачи обязаны следовать его воле. В России о такой практике на сегодняшний день я не слышал, хотя тема начинает интенсивно обсуждаться, и это хорошо.
Медицина в первую очередь должна служить интересам пациента.
Что касается Великобритании, то, на мой взгляд, они всего лишь упростили уже существующую процедуру, убрав из нее одно звено. Необходимо детально изучить закон вместе с юристами, возможно, мы сможем почерпнуть что-то полезное для себя.
Это даже не эвтаназия, а просто убийство беззащитного человека
Врач анестезиолог-реаниматолог иеромонах Феодорит (Сеньчуков)
Иеромонах Феодорит (Сеньчуков)
Решение Высокого суда Лондона о возможности прекращения жизнеподдерживающих мероприятий пациентам в вегетативном состоянии просто по взаимному согласию медиков и родственников потрясает.
Пациент явно не просил его убивать, то есть это не эвтаназия. Понятно, что это не самоубийство. Это и не смерть мозга, потому что при вегетативном состоянии электрическая активность сохранена. Более того, само по себе понятие вегетативного состояния неоднородно – в него входит как апаллический синдром («бодрствующая кома» – сохранена смена периодов сна и бодрствования), так и акинетический мутизм (больной следит глазами), аментивное состояние (глубокое угасание сознания) и некоторые другие.
То есть это чистой воды убийство беззащитного человека теми, кто должен быть его защитниками – близкими и врачами. И трудно сказать – насколько оно из милосердия.
Если мы можем предположить (только предположить!), что человек в коме обычной (по крайней мере, запредельной) ничего не чувствует (сознание угнетено), то «вегетативные» больные какую-то чувствительность имеют. И лишение их пищи и жидкости, не говоря уж о дыхании, вполне может усилить их мучения.
Возможно, здесь имеет место чисто финансовый интерес – не тратить средств на лечение безнадежного больного, получить наследство и т.д. Но, скорее всего, тут гуманизм показывает свой истинный диавольский оскал.
А то, что, если человек очнется, его качество жизни будет очень низкое, не имеет никакого значения – нельзя убивать людей даже из якобы гуманистических соображений. Гуманизм считает человека мерилом всего, поэтому естественным выводом появилось понятие «качества жизни». Если мы определяем жизнь как Дар Божий, то гуманизм предполагает, что этот Дар может быть недоброкачественным, т.е. Бог становится таким «бракоделом», а гуманист – эвтанатор – ОТК, исправляющим ошибки Бога.
Еще до недавнего времени убийство (даже из милосердия) все-таки порицалось. Сейчас же уже и эта ширма убрана. Убивать можно, нужно, и наплевать на возможные страдания.
Нужно рассматривать каждую конкретную ситуацию и мнение всех сторон
Главный внештатный специалист по паллиативной помощи Минздрава России, председатель правления Ассоциации профессиональных участников хосписной помощи Диана Невзорова
Диана Невзорова
В стране, где зарождалась паллиативная помощь в том виде, в каком она сейчас принята во всем мире, любые решения подобного рода принимаются только после долгих обсуждений с учетом разных точек зрения и рассмотрения всевозможных клинических случаев. Поэтому я уверена, что решение это безусловно взвешенное и обдуманное.
И нам еще предстоит к этому прийти – через совершенствование паллиативной помощи и всей системы здравоохранения с опорой на такие понятия, как целесообразность того или иного медицинского вмешательства, выражение воли пациента и, безусловно, качество жизни пациента.
В целом же это сложный морально-этический вопрос. С одной стороны, пациент имеет право отказаться от любого медицинского вмешательства. Это закреплено законодательно: «право на свободу и личную неприкосновенность» зафиксировано в статье 22 Конституции РФ, «право на отказ от медицинского вмешательства» – в статье 20 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
Если же пациент не может лично выразить свою волю, его интересы защищают опекуны или близкие родственники. С другой стороны, неоказание медицинской помощи уголовно наказуемо и медики обязаны оказывать всю возможную помощь.
Другой вопрос – насколько перспективна эта помощь.
В любом случае, всегда нужно рассматривать каждую конкретную ситуацию и мнение всех сторон – и родственников, и врачей.