— Сначала о терминах: чекап, диспансеризация, скрининг и ранняя диагностика — это все примерно одно и то же?
Вадим Гущин
— Чекап, или диспансеризация — это когда здоровый человек приходит к доктору, который меряет давление, спрашивает о симптомах. Это больше имеет отношение к терапевтической практике. Я — хирург-онколог, ко мне с чекапами лучше не ходить, моя задача думать о самом плохом.
Скрининг также подразумевает работу с бессимптомными пациентами, — они, собственно, и пациентами пока никакими не являются. Это здоровые люди, но мы хотим в будущем предотвратить у них какое-то конкретное заболевание, которое может сильно повлиять на продолжительность жизни или привести к увечьям. Например, скрининг фенилкетонурии у новорожденных (по сути, анализ мочи) предотвращает тяжелые неврологические расстройства. Это простейшая процедура, которую делают во всех странах с развитым здравоохранением.
— Скрининг — это единственный способ не упустить злокачественное заболевание? Ведь разбуди человека ночью — и он скажет: «Рак надо лечить на ранних стадиях».
— Да-да, люди ходят на работу, все у них в порядке, и вдруг вы им говорите: «Обязательно пройдите этот тест, он может сохранить вам жизнь». Это самый простой уровень понимания скрининга, на уровне начальной школы. Даже девятилетний ребенок знает, что надо чистить зубы, потому что у тебя не будет кариеса.
Такой вот детерминистический подход, на нем построена любая реклама. «Сделай маммографию — защити себя от рака молочной железы».
— Что здесь не так?
— На самом деле все сложнее. Я вижу, что даже врачи не всегда это понимают, потому что в российских медицинских вузах не изучают доказательную основу скрининга, а без этого сложно понять позиции и «за» и «против» выявления рака молочной железы, например.
Когда мы говорим о скрининге, хорошо бы заранее решить, чего мы хотим достичь и какой ценой. Это статистический уровень понимания — уже не школа, а мединститут. Совершенно ясно, что нет соотношения 1:1. Не будешь делать маммографию — умрешь, а будешь делать — не умрешь. Такую зависимость вообще доказать очень трудно, на этом любят играть курильщики: «Мой дедушка курил всю жизнь и умер в 90 лет вовсе даже не от рака легких».
Возьмем тысячу женщин в возрасте от 50 до 70 лет, которые на протяжении 10 лет каждые два года делают маммограмму. Что с ними произойдет? Четыре женщины в любом случае умрут от рака молочной железы, даже если мы его выявим, и у одной женщины смерть от рака молочной железы удастся предотвратить. Таким образом, вероятность смерти в четыре раза выше, чем вероятность ее предотвращения.
Не все раки надо лечить
— Не так давно в фейсбуке был большой спор про скрининги, и там вы приводили другую статистику: правильно организованный скрининг способен предотвратить 20–40% смертей. Это никак не один человек из 1000.
— Снижение смертности с 5 человек из 1000 до 4 человек из 1000 за 10 лет и есть 20-процентное. Это называется relative risk, относительное снижение риска 20%. Но пациенты часто интерпретируют эти слова совершенно по-другому — вот ровно как вы сейчас. Когда говоришь, что ты снижаешь смертность на 20%, они понимают это так, что из 100 женщин ты спасаешь 20. Типичное эвристическое искажение.
— Итак, на 1000 человек при наличии скрининга четыре умрут, один выживет, а остальные?
— 21 женщина умрет от какого-либо другого злокачественного заболевания. Еще у одной сотни женщин по результатам маммографии заподозрят рак молочной железы, назначат им дополнительные исследования, в том числе биопсии, и после серии издевательских и волнительных анализов скажут, что все нормально. И у пятерых выявят рак, от которого и так никто бы не умер.
Можно найти и другие цитируемые цифры, но масштаб пользы и вреда в абсолютных цифрах, взятых из разных исследований, примерно одинаков.
— Что значит «рак, от которого и так никто бы не умер»? Как это заранее узнать?
— Заранее никак. Когда смотришь под микроскопом на рак молочной железы, от которого умирают, и рак молочной железы, от которого не умирают, они не различаются. Мы знаем, что от них не умирают, сравнивая тех женщин, которым мы делали исследование, с теми женщинами, которым его не сделали. Взяли 5 тысяч женщин с маммограммой и пять тысяч без маммограммы — и увидели, что в этой второй группе выявляемость меньше, в первой группе намного больше женщин проходит лечение от рака молочной железы, но это редко приводит к спасенной жизни. Это означает, что у некоторых женщин рак молочной железы никогда не приводит к проблемам со здоровьем. То есть опухоль есть, но она не беспокоит.
Заболевания, которые не обнаруживаются без дополнительных усилий и не приводят к смерти или к болезни, от которой надо долго лечиться, называются гипердиагностикой.
При раке легкого или поджелудочной железы гипердиагностика встречается очень редко. Например, ты диагностировал рак легкого, по какой-то причине пациент отказался от лечения, либо ты сам не можешь его лечить из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, — и этот рак живет себе 5–10 лет, и ничего с ним не происходит. Такого почти не случается.
А вот при раке щитовидной железы и простаты гипердиагностика — обычное дело. Если делать всем подряд биопсии, то выявляются раки, а если есть рак, то всегда руки чешутся его полечить.
Общественный договор
— Я не могу все-таки принять эту логику: чтобы не лечить лишнего, лучше не диагностировать лишнего. Принцип «меньше знаешь — лучше спишь»?
— Логика другая. На одну спасенную жизнь у нас придутся сотни ненужных инвазивных процедур. Мы помогаем одному за счет многих. Но этим одним может оказаться любой из нас. Поэтому скрининг — это своего рода общественный договор: да, мы одного спасем, а другим навредим.
Но есть и третий уровень понимания проблемы. Ведь выявить рак — это полдела. Главное — что делать потом. Будет ли работать система скрининга в данных медицинских условиях или нет?
— Кто решает, будет ли она работать?
— Никто не решает. И правила не записаны на скрижалях, за которыми надо снарядить экспедицию в пустыню, добыть, расшифровать и донести миру. Эффективный скрининг — это когда вы заранее посчитали, какие ресурсы готовы потратить, чтобы за такое-то время предотвратить столько-то смертей, а потом провели исследование и поняли, получается или нет. В процессе этой работы и выстраивается качественная система помощи женщинам с раком молочной железы.
Сегодня мы уже знаем, что процесс будет эффективным, если радиолог проходит определенный цикл образования; если у него 5% маммограмм отправляется на аудит; если лаборатория сертифицирована по определенным критериям; если диагноз ставится в течение нескольких дней, а направление на лечение происходит в течение 2–3 недель; если рак молочной железы лечится с помощью биопсии сигнального лимфоузла, а не путем удаления всех лимфоузлов, как это до сих пор делают в России в большинстве случаев; если процент сохраняющих грудь операций составляет 60–75%. Все это вместе и показывает, насколько эффективна система помощи, частью которой является скрининг.
Скрининг как лотерея
— Все-таки, мне хотелось бы получить не медицинский, а потребительский сценарий. Как мне-то себя вести?
— У меня однозначного ответа нет. Своим пациентам я объясняю все с цифрами на руках, а уж они решают.
Поскольку рационально такие решения принимаются очень редко — речь все-таки о здоровье и жизни — я привожу сценарий из области финансов. Допустим, ваши отчисления в пенсионный фонд идут на покупку лотерейных билетов. Через 10 лет вы выйдете на пенсию, и тогда одному из тысячи повезет, и он себе обеспечит старость, получив тот самый выигрышный билет. Четыре человека залезут в долговую яму, а остальные не выиграют ничего. Вот и решайте, делать ли отчисления в пенсионный фонд.
— Своей жене, своей матери вы тоже так объясняете?
— У одного из членов моей семьи, которая тоже врач, был неприятный опыт — причем в Америке. Были исследования, показания для биопсии, которую сделали и сказали, что все хорошо, рака нет. Однако на деле это было два месяца, выброшенные из жизни, записи к врачам, потом все бегали по потолку с ожиданием результатов, и настроение, мягко говоря, было ниже среднего. Это при том, что вся система работала как часы.
Поэтому обычно я говорю пациентам: «Я вам высказал все за и против, а вы решайте. Шанс, что вас будут мучить дополнительными обследованиями, примерно один из десяти, а выгода сомнительна».
— А как же простой обывательский страх — что вот сейчас пропущу начало процесса?
— Да-да, «я себе не прощу, если я не сделаю все на 100–150%» — это очень американский подход. Тогда я прошу пациентов повторить то, что они от меня услышали: 5 из 1000 за 10 лет или 4 из 1000 за 10 лет — вот выигрыш. А не снижение смертности на 20%, как многим кажется. Я поправляю их, если они что-то поняли неправильно, плюс даю всякие информационные материалы.
В общем, это достаточно затратный, но честный способ. И ему я учу врачей.
Рак — это очень редкое заболевание
— Рак молочной железы — далеко не самый агрессивный. Можно ли колоректальный рак предотвратить с помощью скрининга?
— Все, что я сказал про рак молочной железы, имеет отношение к предотвращению рака толстой кишки. Но колоноскопия — это немножко другое дело. Тут мы выявляем полипы и, удаляя их в ходе исследования, можем предотвратить сам рак.
Но все же рак — это очень редкое заболевание, а предотвращать редкие вещи сложно. Нет стопроцентно надежных тестов: положительный тест не всегда оказывается положительным, а отрицательный не всегда бывает отрицательным. Это свойство любого теста, как солнце восходит на востоке и заходит на западе, тут ничего не поделаешь.
Почему женщинам не рекомендуют делать маммографию до 40 лет? Одна из причин в том, что вероятность найти рак настолько мала, что тест может быть отрицательным и положительным, но он все равно не показателен. А почему мужчинам не делают скрининг? Ведь рак молочной железы у мужчин — это 1% от всех раков молочной железы.
— Да, действительно, почему мужчин не гоняют на маммографию? Это ужасный сексизм.
— А на самом деле просто заболевание очень редкое. Поэтому медицинское сообщество пришло к выводу, что профилактика рака толстой кишки и рака шейки матки — это самые разумные и самые понятные и приемлемые скрининги. Ко всем остальным — большие вопросы.
Мы все хотим пациентам добра, чтобы они жили долго и счастливо. Поэтому, если я не рекомендую скрининг, то не потому, что мне жалко, а потому что я понимаю, как это работает, стоит оно того или нет.
Например, в Швейцарии, где налажена прекрасная система скрининга, есть консенсус, что скрининг рака молочной железы вообще не нужен. Проще и эффективнее вылечить его по жалобам, чем прогонять через исследования всех. Это супер-рациональное решение.
А попробуй скажи что-нибудь против скрининга рака молочной железы в Канаде или в США, тебя сразу запишут в женоненавистники.
«Пациенту кажется, что о нем заботятся, а на самом деле просто обманывают»
— В России в обязательном порядке проводят школьные диспансеризации. Есть ли такое в Америке?
— В Америке ребенка ведут к педиатру, заодно делают прививки, спрашивают о проблемах. Чекап существует. Но чтобы от школ водили централизованно — такого я не слышал, и никакой литературы по этому поводу не знаю.
Но вообще смысл таких поголовных обязательных, у детей или у взрослых, чекапов непонятен. Обычно терапевты говорят: «Если вы курите, откажитесь от курения». Или «если у вас лишний вес, то постарайтесь сбросить». Вот такая профилактика заболеваний. Насколько это эффективно? Я, честно говоря, не знаю.
— И еще анализы регулярно назначают: кровь, моча и так далее.
— Прежде чем назначить анализ, я должен подумать, что я буду делать с показателем, который выбивается из нормы, иначе это плохая медицина. Например, возьму и назначу какой-нибудь анализ на витамин D. И что дальше?
Пациенту это кажется, что я о нем забочусь, а на самом деле я просто его обманываю.
Бывает, что и я назначаю тесты на «всякий случай», но я не горжусь этими моментами совершенно.
Разговор должен быть такой: мы считаем, что такая-то стратегия оправдана, если предотвращается такое-то количество смертей, или госпитализаций, или ненужных вмешательств. Теперь смотрим: помогает нам в этом анализ мочи? Нет? Тогда я бы не рекомендовал.
— Можно ли создать какой-то положительный гайдлайн для пациентов, что и в какой момент нужно делать? Например, раз в год мужчинам после 50 лет нужно делать скрининг рака простаты.
— В Америке есть American Preventive Services Task Force, когда онкологи собираются и решают, надо ли рекомендовать скрининг рака простаты. И это не просто обмен мнениями. «Я говорю, надо». — «А я говорю, не надо». — «А ты ненавидишь мужчин». — «А я уже 40 лет в профессии», и так далее.
Разговор другой: рационально ли потратить 10 тысяч долларов на предотвращение одной смерти в течение года? А в течение 10 лет? Мы считаем, что 10 тысяч мы не можем потратить, потому что это не только деньги, но и еще нагрузка на систему, время врачей, персонала и так далее. Или: 10 тысяч — это нормально, чтобы предотвратить одну смерть. Или: нет, мы не укладываемся в 10 тысяч, нужно 12 тысяч — и так далее. Вот это нормальная дискуссия. А не то, что кто-то решил с завтрашнего дня всех проверять на рак простаты после 50, потому что так захотелось.
«Мы поколем вас иголкой, потому что так надо»
— Не могу привыкнуть к этому математически-рационалистическому подходу, когда речь идет о здоровье. Он, как я теперь понимаю, совершенно правилен, но для России непривычен.
— Есть такой психологический тест. Охотнику говорят: «За Полярным кругом много снега, и все животные имеют белый окрас меха. Если вы встретите медведя, какого цвета он будет?» Охотник отвечает: «Конечно, бурый, я сколько охотился — других не видел». Как я понимаю, в российской медицине преобладает именно такой тип мышления, что есть причина и есть следствие, один к одному.
В первые полгода онкологи, с которыми я занимаюсь, меня вообще не понимают. Это полный разрыв их представлений с тем, как устроена современная онкология. Которая в том числе опирается на цифры, которые я вам привел.
— Русскому врачу плохо дается, наверное, вот такой математически-рационалистический подход. Да и пациенты в массе своей будут шокированы: тут речь о жизни, а вы с какими-то статистическими таблицами. Это как-то негуманно.
— Только это и гуманно. Я же не прикручиваю механистически цифру к человеческой жизни. Моя задача — объяснить с цифрами на руках, как это все будет происходить, и дать человеку возможность принять решение.
Отказ от патерналистской модели в западном мире происходил где-то в 70-х годах прошлого века. Врач принимает решение не в одиночку, а вместе с пациентом. Естественно, пациент не может знать всей медицинской подоплеки, поэтому моя задача рассказать в понятных ему терминах, в чем дело. Примерно как автомеханик рассказывает, что не так с машиной и какие работы надо провести. Вы же удивитесь, если вам заменят вам какую-то деталь без спроса? Или придет к вам домой приятель и скажет: «Что-то обои так себе, сейчас я тебе стены покрашу». Вы же не потерпите такого?
Но, когда вам говорят: «Мы вам сейчас потискаем грудь аппаратом, а потом еще иголкой поколем, потому что так надо», — вы это принимаете как должное. Почему? Мне это непонятно. Лично я врачей не люблю, к ним без острой надобности не хожу и лишним процедурам себя не подвергаю. Зачем раньше времени становиться пациентом?