Доктор Хайдер Варрайч получил диплом врача в Пакистане и окончил резидентуру по внутренним болезням в бостонской больнице Бет-Изрейел — одной из важнейших учебных клиник Гарвардской медицинской школы. Сотрудник кафедры кардиологии медицинского факультета Университета Дьюка в Дареме, США.
Доктор Хайдер Варрайч
Июль в больнице — месяц, когда все нужно перепроверять дважды. Новые интерны, только что окончившие университеты, выходят из-под опеки профессоров и назначаются ответственными за пейджеры, которые связывают их со всей остальной больницей. В основном, особенно в ночное время, их просят назначить какому-нибудь больному снотворное. Но порой случаются у них и экстренные вызовы в отделения.
Однажды ночью я работал с группой свежеиспеченных интернов, когда нам на пейджер поступило сообщение, которое показалось мне настолько странным, что его стоило бы перепроверить даже трижды. Медсестра сообщала, что у пациента с электрическим кардиостимулятором возникла какая-то очень долгая асистолия, то есть сердце у него не бьется ни само по себе, ни при помощи кардиостимулятора.
Это было очень странно, потому что, как правило, если у пациента возникает асистолия, то есть остановка сердца, такую информацию не передают в виде хорошо сформулированного, практически невозмутимого сообщения на пейджер — об этом оповещают посредством экстренного вызова, и специалисты сломя голову бегут проводить пациенту сердечно-легочную реанимацию.
Я немедленно повел одного интерна в нужную палату и по дороге попросил его рассказать мне об этом больном, и он начал нервно копаться в кипе распечаток с данными о пациентах, которых ему поручили.
Мистера Смита перевели к нам из другой больницы, потому что ему нужно было поменять кардиостимулятор. Судя по нашим данным, ранее в тот день ему поставили новый аппарат с тремя подходящими к сердцу проводками. Один проводок стимулировал предсердие, а два других — желудочки.
На подходе к дверям палаты я вновь испытал некоторое недоумение, так как ожидал увидеть толпу врачей и медсестер, готовящихся к проведению реанимации, но там никого не оказалось.
Сам пациент спокойно лежал на койке и читал газету.
Он вполне нормально себя чувствовал и не особо понимал, чем обязан нашему визиту в столь поздний час.
Должно быть, тут какая-то ошибка — иногда системы телемониторинга, которые считывают сердечный ритм пациентов, отображают данные неверно. Я подошел к стойке, за которой можно было видеть на мониторах сердцебиение всех пациентов в палате в режиме реального времени. Увеличив окошко с сердечным ритмом мистера Смита, я с изумлением обнаружил, что у него почти 20 секунд не было ни одного сокращения — ни естественного, ни, что еще невероятнее, вызванного стимулятором, который, по идее, должен был подстегивать его сердце в те моменты, когда оно не сокращалось само.
Пока я чесал голову, у мистера Смита вновь остановилось сердце — но на этот раз медсестра закричала из палаты, что мы его теряем. До этого он спокойно сидел на кровати, но вдруг откинулся назад к стене, уронив голову на грудь, и перестал дышать. Он словно висел все это время на тонкой проволочке. А теперь эта проволочка оборвалась, и он полетел в пропасть.
Когда мистеру Смиту начали проводить сердечно-легочную реанимацию, я потребовал подключить ему наружный кардиостимулятор, который посылает электрический разряд через электроды, прикрепленные к груди и левому боку. Как только аппарат доставили, я выкрутил регулятор напряжения на максимум в надежде на то, что от мощных разрядов снаружи сердце мистера Смита начнет сокращаться им в такт.
Однако, несмотря на то, что его тело забилось в конвульсиях, на ЭКГ упорно не появлялось никаких колебаний.
Вскоре над ним нависли анестезиологи, которые ввели в трахею пластиковую интубационную трубку и подключили его к аппарату ИВЛ. Отчаянные компрессии грудной клетки продолжались без всякого результата, и у меня возникла идея: быть может, вместо того, чтобы срочно ставить ему другой кардиостимулятор, я мог бы перепрограммировать и заставить нормально работать этот?
Я спросил у коллеги, какой кардиостимулятор стоит у пациента, потому что от этого зависел выбор консоли, необходимой для настройки его программы. Выяснив все, я побежал за консолью — это что-то вроде очень большого, громоздкого ноутбука с присоединенной к нему проволокой с маленькой антенной на конце, которую надо поставить прямо над кардиостимулятором, чтобы между ними прошел сигнал.
Я ворвался обратно в палату и протиснулся между членами бригады, пытающимися реанимировать пациента. Приставил антенну к груди мистера Смита, но она все время соскальзывала и падала от мощных толчков, поскольку больному продолжали делать непрямой массаж сердца. Когда мне наконец удалось ее зафиксировать, я позвонил одному из вышестоящих специалистов, и мы начали вместе настраивать кардиостимулятор, словно это был компьютер, в котором произошел сбой. Мы увеличили мощность разрядов, поступающих в оба желудочка, и, хотя электрод, введенный в правый желудочек, по-прежнему не вызывал сокращений, электрод, введенный в левый желудочек, все же заставил сердце реагировать на стимуляцию.
Как только сердце мистера Смита начало отзываться на ритмичные разряды стимулятора, который я настроил на 60 ударов в минуту, по одному каждую секунду, в теле мистера Смита и вокруг него воцарился покой.
Чем мы обязаны той спокойной уверенности, с которой работает наше сердце от своего первого до последнего удара? В среднем человеческое сердце сокращается два миллиарда раз за жизнь. Где та связующая нить, что определяет весь этот процесс? Кто тот дирижер, по мановению руки которого наше сердце отбивает свой ритм? Ведь сердце не автомат — в отличие от песочных часов, отмеряющих наше земное время, — и скорость его сокращений может меняться.
Стоит нам оказаться на пути несущегося поезда, и оно забьется быстро, как крылышки колибри, и мы будем всем телом ощущать эти удары. А стоит уснуть за рабочим столом, пока никуда не вызывают, и пульс станет редким — словно последние капли воды, падающие из неплотно закрытого крана. Дирижер этого оркестра не может утомиться, моргнуть, заснуть или отвлечься на что-нибудь на протяжении всей своей жизни.
К счастью, главный дирижер сердца, водитель его ритма под названием «синусовый узел», самой природой предназначен для такой бесперебойной работы. Синусовый узел располагается там, где выходящая из шеи верхняя полая вена впадает в правое предсердие в его верхнем правом углу. У клеток синусового узла есть уникальная способность, которой лишены сократительные клетки миокарда: они могут спонтанно генерировать электрические импульсы. Клетки в этой небольшой, изогнутой полумесяцем части сердца (всего несколько миллиметров длиной) постоянно автоматически деполяризуются, испуская волны электрических импульсов и заставляя ткани сокращаться.
Синусовый узел задает ритм, в котором бьется сердце, — в норме от 60 до 100 ударов в минуту.
Он может, при необходимости, существовать абсолютно автономно, но у большинства здоровых людей он получает приказы через импульсы, исходящие от мозга.
Эти импульсы могут ускорить сердечный ритм в моменты как физического стресса, когда вы, например, убегаете от стаи бешеных оборотней, так и эмоционального стресса, когда, скажем, у вас в телефоне вот-вот сядет батарейка. И наоборот, мозг может повелеть сердцу притормозить, когда все ваше тело расслабляется после теплой ванны или сытного обеда.
Электрический импульс, который генерирует синусовый узел, проходит сначала через правое предсердие, а потом переходит на левое. Но сразу перейти в желудочки он не может. Желудочки отделяются от предсердий преградой, которая замедляет проведение импульса. Эта преграда представлена структурой, которая называется атриовентрикулярным (предсердно-желудочковым) узлом, расположенным в верхней части межжелудочковой перегородки. Здесь изначально быстрые импульсы ненадолго останавливаются, как пассажиры на досмотре в аэропорту или машины у пункта сбора дорожной пошлины, что позволяет предсердиям завершить сокращение, а потом устремляются вниз по межжелудочковой перегородке до самой верхушки сердца и расходятся в обратном направлении по боковым стенкам желудочков.
Фото: freepik.com
Эта задержка в АВ-узле не позволяет предсердиям и желудочкам сократиться одновременно и плеснуть кровью друг в друга. А поскольку электрические импульсы исходят из одной точки в межжелудочковой перегородке, оба желудочка сокращаются примерно одновременно, что также необходимо для слаженной работы сердца. Левый желудочек при этом сокращается так, как будто кто-то выжимает мокрое полотенце: он сжимается, скручивается и тянет сердце вниз.
Что же происходит, когда синусовый узел заболевает и перестает генерировать импульсы, как было в случае с мистером Смитом?
Как правило, подключается другая часть системы, проводящей импульсы из синусового узла, и начинает стимулировать сердце, но в более медленном ритме, чем в норме, — этот ритм называется ускользающим ритмом, так как в этом случае роль водителя ритма берут на себя участки, в норме находящиеся как бы под опекой синусового узла, который не дает им разряжаться самостоятельно. Когда же синусовый узел выключается, то нижележащие участки проводящей системы выскальзывают из-под его опеки. Этот водитель ритма более низкого порядка — последняя надежда сердца на спасение. Однако у некоторых пациентов такого ускользания не происходит, и сердце просто останавливается, если только врачи не успевают вовремя прийти им на помощь.
