Про детского хирурга Владимира Руненко родители пишут: «врач от Бога», «золотые руки», а подросшие пациенты благодарят его за возможность жить полноценно. К Владимиру Игоревичу едут со всей России оперировать рефлюкс или сложнейшую экстрофию — патологию, при которой мочевой пузырь оказывается снаружи.
Недавно заведующий урологическим отделением больницы святого Владимира в Москве помог мальчику, который прожил с этим недугом пять лет. Обычно экстрофию начинают лечить в первые дни после рождения, но эта семья живет в маленьком поселке, в отдаленном регионе России, добраться до профессиональной помощи им сложно — они несколько раз приезжали в Москву, но операция срывалась из-за других проблем со здоровьем ребенка. Сейчас мальчик восстанавливается и готовится к следующей операции — обычно дети с такими пороками остаются пациентами уролога на всю жизнь.
— Вы недавно оперировали мальчика. Он жил с такой патологией пять с половиной лет. А как это вообще возможно? Как с этим живут?
— Это точно такие же дети, как и все остальные, за исключением того, что у них нет передней стенки мочевого пузыря и поэтому моча изливается наружу. Тяжело, конечно, жить: абсолютно другой уход, нужно постоянно ходить в памперсах, с прокладками, делать специальную повязку на стенку мочевого пузыря, чтобы не воспалялось.
Владимир Руненко
— Отчего развивается экстрофия?
— Сейчас проводятся генетические исследования, есть даже названия генов, с латинскими буквами и цифрами, которые вроде как переносят запуск экстрофии мочевого пузыря. А вообще это порок развития, который формируется на 4-7-й неделе, связан он с неправильным развитием стенки мочевого пузыря. Частота, согласно литературе, разная: кто-то пишет 1:10 000, кто-то 1:100 000. В среднем получается, что 1 на 40-50 тысяч. Причина на сто процентов не ясна, предрасполагающих факторов много, в том числе и применение гормонов женщиной во время беременности, и наследственность. Но наверняка не знает никто.
— Насколько это сложная операция, что в процессе происходит?
— Это многоэтапное лечение. У девочек несколько попроще, потому что можно сразу сформировать мочевой пузырь. Формируется он из собственных тканей, то есть выделяется площадка, слизистая, и она формируется в шар, после чего сверху покрывается мышцами и кожей. В ряде случаев необходимо сводить кости таза, потому что они при экстрофии расходятся в стороны. Лучше такие операции делать в период новорожденности, потому что проще свести эти кости и меньше затрат со стороны ребенка. Если ребенок старшего возраста, необходимо эти кости рассекать.
Вторым этапом формируется уретра, а третьим — замыкательные механизмы, направленные на удержание мочи, которые у таких детей тоже не сформированы. Бывает, конечно, что лечение и заканчивается в три этапа, но чаще длится значительно дольше, потому что патология очень сложная. Иногда пузыри становятся маленькими, это заставляет обращаться к другим операциям — увеличивать объем мочевого пузыря за счет прямой кишки; иногда механизм замыкания не работает, то есть происходит подтекание мочи, приходится делать повторную операцию, чтобы устранить это и обеспечить ребенку социализацию; кроме того, уретру нужно сформировать красиво, анатомично.
В случае с нашим пациентом мальчик пока перенес одну операцию, мы ему сделали пластику мочевого пузыря, закрыли мочевой пузырь, попытались сделать пластику шейки мочевого пузыря, той зоны, которая обеспечивает удержание мочи. К нам на операции подключились ортопеды, которые рассекли тазовые кости, свели лонные кости и зафиксировали зоны рассечения костей специальными спицами, то есть у ребенка нет кокситной повязки (это такая гипсовая повязка от головы до пяток). Обычно дети долго лежат в коксите, а у нашего ребенка все внутри, снаружи только швы. Сейчас он проходит реабилитацию.
Владимир Руненко с пациентом
— А какой у вас самый маленький был пациент с экстрофией?
— Мы оперируем двухсуточных, трехсуточных детей. Не могу сказать, проще это или сложнее, тут все зависит от площади мочевого пузыря. Если она большая, то операция попроще, если маленькая, то сложнее. А малышей мы берем, потому что это лучше для ребенка.
— После, когда до конца патология устранена, какие есть ограничения для жизни?
— Если все гладко, то человек возвращается к обычной жизни. Конечно, патология сложная, и невозможно гарантировать стопроцентную излечимость. Самая большая проблема — подтекание мочи, но современные средства гигиены позволяют жить нормально и в этом случае.
— Операции, как эта, и вообще другие операции по вашему профилю — это все-таки вопрос жизни или вопрос качества жизни?
— Сложно представить, что человек будет с открытым мочевым пузырем жить. Там проблемы и воспалительного характера, и кровоточивость, и восходящие инфекции, и в конце концов малигнизация этой слизистой — превращение в объемные онкологические заболевания. Это точно будет не жизнь, а существование.
В том, что при экстрофии ребенку помогут, мама может быть уверена
— Недавно Русфонд собрал миллион для трехлетнего мальчика из Белгородской области Дани Леонова на лечение в Лондоне. У него экстрофия. Получается, у нас в России сложно получить такую помощь?
— Меня тоже давно интересует вопрос, почему люди собирают деньги на лечение за границей, когда у нас есть высокоспециализированная и высококлассная медицинская помощь именно по поводу экстрофии. Я думаю, что, скорее всего, тут где-то кто-то лукавит и не хочет лечиться в России.
Существует программа «Москва — столица здоровья» — любой гражданин нашей страны может попасть на лечение в любую московскую клинику. В Москве очень много специалистов, которые делают операции по поводу экстрофии мочевого пузыря на современном мировом уровне, такие же специалисты есть в Санкт-Петербурге, Новосибирске. А самое интересное, был ли результат оперативного вмешательства за границей. Я сам часто по телевизору вижу, что детей отправляют, но результатов я не вижу. С уверенностью говорю: люди могут абсолютно спокойно по поводу экстрофии получить любую помощь в Российской Федерации.
— Я читала, что эту патологию, как и, наверное, многие другие по урологии, видно на УЗИ во время беременности. А что делать женщине, которой сказали, что у нее родится ребенок с таким диагнозом? Она может быть уверена, что врачи помогут ему?
— В том, что помогут, она может быть уверена. Существуют такие вещи, как перинатальный консилиум: беременная женщина приходит на консилиум и предоставляет данные ультразвукового исследования, где виден тот или иной порок, и врачи дают прогноз по жизни и здоровью плода. В случае с экстрофией прогноз относительно благоприятный при проведении ряда оперативных вмешательств.
— В случае с тем же Даней Леоновым врачи не предупредили его маму. Часто родители ваших пациентов не знают про порок?
— Специалисты высокого класса, конечно, всегда видят этот дефект. Существуют определенные правила осмотра: если ты, например, не видишь у ребенка мочевого пузыря, нужно дать женщине попить, подождать какое-то время, может быть, вызвать еще на осмотр. То есть врачи должны быть ориентированы на эти пороки.
Наверное, около 60% наших родителей не знали об экстрофии до рождения ребенка.
Но дело в том, что мы лечим не только жителей Москвы, а не везде в регионах, к сожалению, ультразвуковые службы могут диагностировать экстрофию. Я говорю именно об уровне специалистов.
— А ранняя диагностика как-то облегчает лечение?
— Она только для родителей, чтобы они знали, что будет и к чему им готовиться.
— За 2019 год в вашей больнице прооперированы шесть мальчиков с такой патологией. О чем это говорит? Случаи участились?
— Я не думаю, что частота экстрофии увеличилась, как раз благодаря программе «Столица здоровья» к нам поехали дети из регионов. О нас знают и везут к нам даже новорожденных.
— А почему, кстати, у мальчиков патология встречается чаще?
— Это просто нужно принять как факт. Может быть, генетики ответят вам на этот вопрос. Опять-таки, в разных странах по-разному. В одной стране 1:4, в другой — 1:6, но мальчиков всегда больше. У нас в России экстрофией болеет одна девочка на шесть мальчиков.
Иногда хочу бросить все и уехать куда-нибудь в деревню
— Читала, что именно к вам приезжают лечиться со всей России. А как люди о вас узнают?
— Не могу себя назвать самым большим специалистом в области экстрофии мочевого пузыря, у нас есть профессора, которые великолепно это делают и которые много лет назад начинали разрабатывать комплекс лечения экстрофии. На таких врачей прицельно едут люди.
Как узнают? По социальным сетям, хотя мы, наверное, даже поздно к ним обратились, может, воспитание у нас было старорежимное, не понимали их ценность. На базе клиники есть Российская академия последипломного образования, мы там работаем с врачами со всей России, они знают про нас и отправляют к нам своих пациентов. Ну, и слухи народные, кого-то полечил хорошо, люди услышали и едут.
— Как вы начинали? В какой больнице?
— Я пришел сюда, в больницу святого Владимира, в 1987 году, в ординатуру после университета, и остался работать.
Детскую больницу святого Владимира в 1876 году основал Павел Григорьевич фон Дервиз, предприниматель и крупный промышленник, один из двух «железнодорожных королей» России. Старшие дети Дервиза умерли во младенчестве. Самого старшего из них звали Владимиром, в честь его небесного покровителя - святого князя Владимира - и названа больница.
— Вы знаете историю этой клиники? Ее вообще нужно знать, если работаешь здесь?
— Я к истории очень трепетно отношусь, несмотря на то что ее сейчас переписывают, как угодно. Ну, не историю больницы, а вообще. Не знаешь историю — будущего нет, я так считаю. Каждый год проходит конференция, посвященная дню рождения больницы, туда приглашается весь больничный персонал, нам обязательно рассказывают нашу историю, так что и мы, и молодые сотрудники ее хорошо знаем.
— А влияет такое религиозное посвящение на работу больницы?
— Вряд ли. Кто-то из медперсонала верит, а кто-то в духе атеизма воспитан. У нас есть храм при больнице, приходят священнослужители, проводят там молебны, дети крестятся, и в отделение священники приходят. Мы позитивно на это реагируем, но на операционную деятельность, на нас, это никак не влияет. Может, сверху как-то и влияет, но мы сказать наверняка не можем.
— Коллеги ваши говорят про вас, что вы буквально живете в больнице. Это входит в обязанности завотделением?
— Это преувеличение. Мы все проводим здесь много времени, потому что работа этого требует.
Все хирурги были бы рады только в операционную ходить и больше ничего не делать, но есть еще много бумажной работы.
И так не только у меня, а у всех врачей. Если по больнице вечером пройтись, часов в 7, то процентов 70 врачебного состава вы застанете на рабочих местах.
— А операций сколько у вас бывает?
— Если операция относительно легкая и недолгая, можем сделать пять-шесть в день, если операция серьезная, то стараемся делать одну-две. Конечно, самые сложные операции обычно я забираю себе, но только по общему согласию. А вообще в отделении от четырех до семи операций проходит каждый день. Сейчас, к сожалению, новая тенденция, связанная с модернизацией в медицине, — все больше и больше оперировать. Мы за тенденциями не гонимся, потому что количество не должно вредить качеству. Я считаю, что хирург, который делает в день по пять операций, в пятницу уже плохо будет себя чувствовать. А человек должен быть свеж, у него должна быть свежая голова и спокойное сознание.
— Бывает такое, что вам не хочется думать о работе, об урологии и о пациентах?
— Да, бывает, конечно, как у каждого человека. Думаешь: надо бросить все это и уехать куда-нибудь в деревню. А следующая мысль: ну, и что ты будешь делать в деревне? Через день ведь станет грустно и захочется пойти на работу. Поэтому эмоциональные срывы бывают, но, естественно, никому это не показываешь, а работаешь в том же режиме. Любовь к профессии — это такие серьезные слова. Может, и любовь, но просто уже не представляешь себе другой жизни, без хирургии. Определенная ответственность есть и перед пациентами, которых начал лечить, мы ведь своих детей если взяли на лечение, то долечиваем столько, сколько нужно, никому не отказываем в помощи, тяжелые патологии ведем и до 18 лет. Есть ответственность перед отделением, перед коллегами, потому что мы много лет работаем вместе.
— Почему, кстати, вы остались в этой больнице?
— Мне здесь комфортно. Конечно, мне предлагали и другие места работы, и места с повышением. Но я себя здесь чувствую абсолютно комфортно в психологическом плане, а теперь и материальном. У нас увеличили зарплаты, и я могу без скромности сказать, что получаю очень достойную зарплату. Коллектив, опять же, пациенты. Помните, как в «Белом солнце пустыни»? Хороший дом, хорошая семья, что еще нужно, чтобы встретить старость.
— Как отдыхаете, восстанавливаетесь после операций? Я у вас тут в кабинете вижу гантели…
— В выходные дни могу на рыбалку, на охоту, на дачу с семьей, в общем, на природе стараюсь больше времени провести. А гантели, да, это я иногда с утра делаю разминку, чтобы быть в тонусе. Организм нужно поддерживать постоянно, а если ты бросишь это дело, то станешь похож на борца сумо. Ничего не хочу сказать, они очень физически развитые люди, но до определенного момента. Опять-таки тяжелые операции. Отстоять три-четыре часа в операционной проще, когда ты в хорошей физической форме, вот для этого гантели и нужны.
Плохо, когда у хирурга руки идут впереди головы
— Вы уролог-андролог, лечите заболевания мужской половой сферы. А как в этой области обстоят дела? Какие сейчас самые страшные-опасные болезни?
— Андрология разнится в детско-юношеском возрасте и во взрослом периоде. У нас детско-юношеская андрология. В принципе, ужасных заболеваний нет, все лечится, но не все до конца вылечивается. Естественно, для репродуктивной функции лечение ряда таких заболеваний — это важная вещь, и мы этим занимаемся. Банально — перекрут яичка. Попал ребенок к нам в первые шесть часов, мы его однозначно вылечим. Попал через сутки — скорее всего, яичко погибнет. Мы попытаемся сделать все возможное, но не все зависит от нас.
— Недавно Минздрав сообщил, что увеличилось число больных раком в России. И так со многими болезнями. А как в вашей сфере? Больше ли становится у вас пациентов?
— Действительно, объемные злокачественные образования стали появляться чаще. Мы их не лечим, а только можем заподозрить и направить к коллегам. Но вообще пациентов с урологической патологией стало больше. Это прежде всего связано с хорошей диагностикой. Но сейчас и самой патологии стало больше. Я думаю, здесь какое-то влияние оказывает экология, продукты, которыми мы питаемся. Мы с вами, жители крупных городов, не знаем наверняка, что мы едим.
— А как обстоят дела с возможностью оказывать помощь, с диагностикой, с технологиями? Сильно ли изменились наши больницы с тех пор, как вы 30 лет назад пришли в медицину?
— Конечно, прогресс в медицине гигантский. Если раньше, когда я пришел, только-только начиналась в больнице ультразвуковая диагностика, был только рентген, то сейчас и магнитно-резонансная, и спиральная компьютерная томография. Кровеносные сосуды раньше надо было прошивать и перевязывать, а сейчас инструментом касаешься — и они завариваются. Та же самая экстрофия. Когда я пришел работать в клинику, у нас экстрофию оперировали два человека: Станислав Яковлевич Долецкий, академик, светило хирургии, человек, который создал это отделение детской урологии, и профессор Вадим Георгиевич Гельдт. Тогда мочеточники просто пересаживали в прямую кишку, соответственно такие дети довольно рано погибали от пиелонефритов.
Потом перешли на создание мочевого пузыря из собственных тканей и потихоньку совершенствовали эти механизмы. Мне сложно объяснить всю технику операции, но вот приведу пример. Мы лечили мальчика с экстрофией с рождения до 18 лет. Недавно он мне позвонил по другой проблеме — мы не общались все эти годы, но я его сразу, конечно, вспомнил — ему сейчас 38 лет, у него семья, двое детей, работа и живет он полноценной жизнью.
— Почему вы решили стать врачом?
— Я уже сейчас и не вспомню, почему именно, так как было это в 8-м классе. Я тогда попал в больницу, полежал и решил, что очень хорошая профессия — хирург, наверное, надо попробовать. Дальше пошел в медуниверситет имени Пирогова и попал сюда. Урологию выбрал, кстати, случайно. Все молодые хирурги идут по определенному пути развития: заканчиваешь ординатуру, если остаешься в больнице, работаешь в приемном отделении. Вот я работал в приемном отделении, набирался опыта и вдруг появилось место в урологии. Я посоветовался со старшими товарищами, они сказали, что, конечно, надо идти, место в отделении — это счастье и не каждому оно достается. Не жалею ни секунды, великолепная специальность, очень многогранная — и почки, и мочеточники, и органы репродуктивной системы. Опять-таки, у нас и большие операции, и малые операции, где можно просто в удовольствие пооперировать.
— А спустя 30 лет, когда вы уже, наверное, все патологии видели, вам до сих пор интересно, что-то вас до сих пор удивляет?
— Конечно, интересно. Не бывает двух одинаковых пациентов, а некоторые вещи и за 30 лет первый раз видишь. Например, сросшиеся близнецы с удвоением мочевыделительной системы. Мы их оперировали, сейчас у них все хорошо. Что в такие моменты чувствуешь? Удовлетворение от хорошо сделанной работы.
— Кстати, по поводу операций. Многие врачи занимаются научной деятельностью, а у хирургов есть такая задача?
— Меня этому научил мой преподаватель хирургии Николай Никанорович Сафронов, у которого я в Четвертой градской больнице на третьем курсе учил хирургию. Он мне сказал: «Вова, очень плохо, когда у хирурга руки идут впереди головы». Поэтому мы и литературу читаем, и посещаем конференции. С написанием работ у нас хуже обстоят дела, но мы знакомы со всеми современными методиками лечения, пытаемся перенять их и свой опыт кому-то передать.
— Почему вы решили оперировать детей? Разве с ними не сложнее, чем со взрослыми?
— Я никогда не хотел взрослых оперировать, шел в институт и уже знал, что буду работать с детьми. Мне кажется, с ними даже проще, они более непосредственны в общении. Конечно, они могут и бояться, и плакать, и кричать, но все равно с ними мне приятнее работать.
— Как вы пытаетесь бороться с этим страхом?
— Дети очень разные, и вот здесь понимаешь, зачем тебя в институте психологии учили. С кем-то видно сразу, что можно разговаривать, можно объяснить. С кем-то надо построже поговорить, не повышать голос, но прибавить стальных ноток, и он тебя уже будет слушать. По некоторым детям сразу видно, что у них такой характер, они тебя слушать не будут. Тогда нужны другие методики, чтобы побыстрее успокоить перед операцией — успокоительные препараты дать, чтобы не плакал, чтобы притормозила нервная деятельность.
— Вы лечите страшные вещи. Тот же мочевой пузырь наружу. Родители просят объяснить, почему это случилось именно с их ребенком? Что вы говорите в таких случаях?
— Постоянно приходится на такие вопросы отвечать. Обычно говорю, что это не зависит ни от меня, ни от вас уже не зависит.
Почему патология произошла, мы не знаем, но мы уже имеем этого ребенка и наша задача - его вылечить, значит, совместными усилиями мы будем лечить.
Я всем родителям пытаюсь внушить уверенность, что должно быть хорошо. Как нас учили при советской школе медицины, надо говорить о хорошем, не пугать, а наоборот, вдохновлять. Беседы с родителями — это очень важно, я обязательно рассказываю об операции, что буду делать, о послеоперационном периоде, на любые вопросы отвечаю. Когда родители уверены во враче, тогда и врачу проще, потому что их уверенность передается детям.
— А дети задают вопросы, что с ними происходит?
— Задают, конечно, но вопросы все равно детские. А что это? А что будете делать? А почему это торчит? А что за ниточка? Почему нитка синяя? Для красоты, говорю. Тебе повезло, всем белыми шьют, а тебе зашили синей, специально выбрали для тебя. И ребенок доволен, улыбается. Вообще я с детьми разговариваю, как со взрослыми, абсолютно спокойно объясняю им, что происходит, и они лучше на это реагируют. И с малышами мы тоже разговариваем. Я думаю, что они понимают. Ответить не могут, но понимают.
— Вам важно получать ответную реакцию от своих маленьких пациентов? В чем может проявляться детская благодарность?
— А по ребенку все видно, не надо никаких благодарностей. Ты ему делаешь перевязку — ему больно, страшно, он кричит. А потом приходишь к нему в палату, он лежит и улыбается тебе. Приходишь на обход, а он тебе еще и рисунок подарит. Сидел, рисовал. Тоже приятно.