Татьяна Голикова: «Медицина — как плохой ребенок»

— Позавчера.

— В России.

— В Москве.

— Как стояла на учете в поликлинике Минфина, так и стою. С момента перехода из Министерства финансов в Минздравсоцразвития к врачу не обращалась.

— Нет, почему? Может, просто здоровье хорошее.

— Позавчера.

— Там были разные врачи. (Имеется в виду визит в больницу скорой медицинской помощи в Набережных Челнах. — «РР»). Пока Владимир Владимирович не приехал, я достаточно долго ходила по больнице, общалась и с врачами, и с пациентами.

— Почему вы так считаете?

— Откровенное не всегда значит нелестное. Не все зависит от министерства. У нас медицина на самом деле децентрализована, есть федеральный уровень ответственности, и есть региональный. Врач, может быть, и думает, что министерство виновато, но происходит это в силу того, что нет полного понимания, как здравоохранение устроено на сегодняшний день. И сама постановка вопроса очень странная. Вы хотите мне задать вопрос, была ли я в московской больнице? Была. Была ли я в тульской больнице? В тульской не была. Была в ярославской, в белгородской и во многих других. Для меня ваш вопрос не выглядит провокационным.

— Еще раз говорю — очень странная постановка вопроса. Вы ставите вопрос, исходя из негатива. Почему он исходит из того что я не общаюсь с врачами и пациентами, я достаточно часто общаюсь, и с врачами, и с пациентами.

— Это ваше мнение, которое, видимо, сформировано… я не знаю, под влиянием кого или чего. У меня противостояния с врачебным сообществом нет.

— Они хоть раз со мной бы подискутировали на какую-нибудь тему.

— Конечно. Но они скорее не так говорят: не делается не так, а как бы им хотелось, чтобы было сделано, это будет более правильным ответом на ваш вопрос. Вы ставите вопрос, исходя из негатива.

— Проблема не в этом. Проблема в том, как они хотят разговаривать. Когда речь с их стороны идет только о том, что нужно критиковать и ничего взамен не предлагать, это очень «хороший» подход. Я здесь работаю четыре года. Пироговское движение, Общество доказательной медицины — что они сделали для российского здравоохранения? Задайте им такой вопрос. Они давно существуют. Что с их помощью было изменено к лучшему в здравоохранении? Я всегда исхожу из того, что есть разумная критика и есть предложения, которые можно обсуждать. И тех, кто нормально сотрудничает, мы никогда от себя не отталкиваем. Я не знаю, чем они недовольны. Потому что я всегда исхожу из того, что есть разумная критика и есть предложения, которые можно обсуждать. И тех, кто нормально сотрудничает, мы никогда от себя не отталкиваем.

— Когда люди предоставляют свои предложения, говорят: нам хотелось бы, чтобы было так, вот здесь у нас пробелы, давайте решать. Естественно, мы находимся в режиме обсуждения, естественно мы принимаем решения. Почему вы считаете, что мы закрыты? У нас есть внештатные эксперты при министерстве, врачи, которые возглавляют профессиональные сообщества — хирургов, терапевтов, педиатров, офтальмологов, онкологов… А то, что некоторые люди делают себе имидж только на критике – это их выбор. Простой пример. Они все пытались участвовать в известном законе об охране здоровья. И что? Что они – Пироговское движение, Общество доказательной медицины – предложили? Ничего.

— Да, поправки были внесены. Но ни Пироговское движение, ни Общество специалистов доказательной медицины их не формулировали. Участвовали профессиональные сообщества, пациентсткие организации, региональные специалисты, которые представляют соответствующие врачебные общества

— Смотря что вы понимаете под тарифом.

— Но ведь квота — это не все. Объясню. Стоимость квоты на сегодняшний день – это не стоимость лечения. Знака равенства между этими понятиями нет. Федеральные учреждения, которые оказывают высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП), помимо квот получают финансирование из бюджета. В стоимость квоты, рассчитанную, между прочим, самими специалистами по каждому профилю, входят только несколько статей расходов – заработная плата, расходные материалы, лекарственное обеспечение и маленькая часть расходов на оборудование, а остальные расходы лечебного учреждения финансируются по смете. Такой подход был сформирован еще до моего назначения на эту должность. На данный момент лечебные учреждения пока не готовы все свои расходы собрать в стоимость квоты. Поэтому оставшиеся затраты финансируются по смете.

— Почему вы так думаете?

— А вы хотите сказать, что благотворительные фонды существуют не потому, что они благотворительные, а потому, что государство не дает достаточно денег? Я хочу сказать спасибо всем фондам, которые участвуют в этой работе, как и в других странах мира. Но это не значит, что государство это не финансирует.

— Я вам только что объяснила. Вы получили какую-то информацию от специалистов, и говорите, что это истина в последней инстанции, а я вам говорю иначе – и вы говорите, что это не так.

— Я вам объяснила, что размер квоты не равен всем затратам на лечение. Вы не слушаете. Ну, хорошо.

— Я хочу сказать другое: денег на лекарственное обеспечение пациентов, которые находятся на амбулаторном лечении, действительно выделяется недостаточно. Но, к сожалению, не все зависит от федерального бюджета. На сегодняшний день это лекарственное обеспечение закреплено за регионами, и иногда они выделяют недостаточно средств. Что обязан обеспечивать федеральный бюджет — он обеспечивает. Но при этом ежегодно при формировании бюджета объемы ресурсов на ВМП увеличиваются, и количество людей, которые этой помощью пользуются, растет.

— Очень долго мы подбирались к тому, чтобы изменить законодательство. В сфере здравоохранения оно достаточно чувствительное, и любые решения принимаются очень сложно. Я неоднократно говорила, что законодательство в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования с 93-го года не менялось. На мой взгляд, большой ошибкой было то, что систему полностью децентрализовали. Эту ошибку пришлось исправлять, когда мы готовили закон об основах охраны здоровья граждан. В советское время система была абсолютно централизованной, но в 90-е годы, когда совсем не было денег, решили сбросить полномочия на регионы, потом углубили это и переложили еще часть полномочий на муниципальные образования. А при том количестве муниципальных образований — более 20 тысяч, — которые есть в России, понятно, что они ввиду разной финансовой обеспеченности не в состоянии предоставлять медицинскую помощь одинакового уровня. В новом законе мы это исправили.

— Я считаю, что нет, Федерация и регион — это уже достаточный уровень централизации.

— Есть. Мы достаточно долго это обсуждали и приняли консолидированное решение. Мы все-таки считаем, что нормативная база, которая выстраивает саму систему, должна быть единой.

— Программа государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи, порядки, стандарты, перечень жизненно важных и необходимых лекарственных препаратов.

— А они уже устанавливают отношения непосредственно с лечебными учреждениями.

— По законодательству, я не могу напрямую повлиять, как организуются в регионе конкурсы на закупку лекарств. Это компетенция регионов. Но нельзя сказать, что мы  ничего не предпринимаем. Ежегодно и не по одному разу мы с регионами проводим селекторные совещания, руководители местных департаментов здравоохранения перед нами отчитываются.

— По лекарствам есть федеральные полномочия, и если конкретный регион не исполняет их, я могу выйти в правительство и предложить изъять эти полномочия. Если региональные — то решения принимает губернатор. Я могу его только просить, поскольку жалобы поступают к нам. Если я вижу вопиющую ситуацию, я направляю соответствующую проверку Росздравнадзора. Поднять финансы на уровень Федерации мы не можем, потому что законодательство устроено так, что за кем записаны полномочия — за ним закреплены и финансовые ресурсы на реализацию, и разорвать это невозможно. Но если поднять и полномочия, и деньги, то Минздрав будет заниматься централизованно закупкой лекарств для всех регионов страны. Это нереально.

— Если антибиотики продаются без рецепта — значит, те, кто их продает, нарушают законодательство. Потому что есть норма: если в инструкции написано, что препарат отпускается по рецепту, то так и должно быть.

— Не в любой. Но если есть такие случаи, то это прямое нарушение, и Росздравнадзор должен пресекать эти нарушения посредством проверок, штрафов и лишения лицензий.

— Это ответственность того конкретного человека, который отпускает. Если есть недобросовестные исполнители, то их надо либо увольнять, либо наказывать. Не так?

— И я вам отвечаю. В процессе контрольных проверок, если эти факты фиксируются, выносятся предписания.

— Я считаю, что внутри самой системы здравоохранения еще есть ресурс. Это не значит, что в ней есть лишние деньги. Я имею в виду ресурсы более эффективного перераспределения средств. Хотя, конечно, даже получив сейчас дополнительное финансирование от работодателей в виде отчислений 2% в ОМС (всего 5,1%), мы все равно не имеем достаточного ресурса.

— Есть.

— А вы не считаете последние решения о модернизации здравоохранения — 460 миллиардов — достаточными для первого этапа?

— За четыре года сам бюджет здравоохранения, без учета средств системы ОМС, без учета этих 460 миллиардов, полученных за счет увеличения отчислений работодателей, вырос почти в два раза. Кроме того, с первого января мы ввели специальную норму о страховании неработающего населения, это только в 2012 году позволит привлечь в систему дополнительно 40 миллиардов. Что касается программы модернизации, на которую планируется потратить 460 миллиардов, то было принято единственно, на мой взгляд, правильное решение: на первом этапе привести в порядок лечебные учреждения, обеспечить оборудованием, информатизировать. Начиная с 2013 года эти расходы (порядка 230 миллиардов в год) пойдут дополнительно на обеспечение тарифа, то есть на зарплату медработникам, на лекарства и так далее. Теперь отвечаю на вопрос, а надо ли сейчас, сию минуту еще денег. Когда мы в прошлом году деньги передали в регионы, для их учреждений, то в первые полгода они вовсе не осваивались. Потому что система не видела никогда таких больших денег одномоментно и не была готова к их освоению. И только во втором полугодии прошлого года, а в некоторых регионах даже позже, наконец-то начали выходить на понимание того, как надо расходовать, куда вкладывать. Важно, чтобы система была подготовлена к тому, чтобы потребить ресурс на тариф. До 2014 года средства на все программы и проекты в здравоохранении заложены в бюджете.

— Вообще, я должна сказать, мне очень странно, что сегодняшнее интервью построено на противопоставлении министерства и сообщества. Мне представляется, что только совместная работа на благо наших пациентов и есть то, чем мы должны совместно заниматься. Я не знаю, откуда у вас возникло это ощущение…

— А где она работает?

— Я могу сказать, что это перегиб на месте. Дело в том, что мы исходили из того, что стандарты должны быть введены окончательно по завершении программы модернизации здравоохранения. Не может лечебное учреждение, если оно не имеет необходимого оборудования, если оно не имеет переподготовленного, готового работать на этом оборудовании персонала, исполнять стандарты.

— Это абсолютный перегиб на месте. Я могу и маме это ответить, и можете совершенно спокойно это зафиксировать в интервью. Потому что, когда мы ориентировали регионы на систему совершенствования стандартов, они должны были так распределить финансовый ресурс, чтобы врачи и средний медицинский персонал не имели между собой противостояния по финансовому обеспечению. Потому что ресурс приходит на учреждение, а не на конкретного специалиста. И эта система управления организуется главным врачом.

— Так я не понимаю, это плохо или хорошо?

— Видимо, просто недостаточный объем… То есть количество пациентов большое, а количество ресурсов, которые территория дает на обеспечение этих пациентов, — оно недостаточное. Поэтому врачи, понимая, что внедряется стандарт по кардиологии, они направляют сюда больше сил и средств, оттягивая от других пациентов… Чистый перегиб.

— Ну понятно, живые деньги. А что, другие пациенты с другими заболеваниями — это второго сорта люди?

— Плохой главврач? Надо главврача уволить?

— Вы, наверное, понимаете, что управлять каждой больницей с федерального уровня невозможно. Поэтому есть управление здравоохранением региона и есть специальные тарифные комиссии в регионах, которые распределяют ресурсы между лечебными учреждениями в зависимости от имеющегося контингента больных. При этом я хочу сказать, и никогда этого не скрывала, что система ОМС в целом по России дефицитна, и насколько дефицитен регион, настолько дефицитно и здравоохранение в этом регионе. Мы хотим, чтобы эти стандарты, которые будут внедряться, были полностью обеспечены финансовым ресурсом. И, понимая, что за один год это сделать нельзя, мы рекомендовали главам регионов, чтобы они сориентировали главных врачей, что нельзя ущемлять интересы пациентов из-за того, что по одному заболеванию уже внедряется стандарт, а по другому еще нет.

— Ресурс должен рационально распределяться, повторяю. Это так устроено в регионах.

— Надо, видимо, с главврачом разбираться. Сдерживающие механизмы есть, они определяются тем, каких больных ведет учреждение. Все равно в системе конкуренция будет так или иначе развиваться. И пациенты будут идти в то учреждение, где оказывается более качественная медпомощь. К сожалению, в системе управления… Это просто более глубокий разговор, чем одно интервью… Очень важна организация самой системы внутри региона, схема направления пациентов и соответствующее финансовое обеспечение. К сожалению, этим регионы начали заниматься только совсем недавно. Никто не хотел этим заниматься, когда не было денег. Сейчас деньги появились, и система начала очень медленно, пробуксовывая, выстраивать себя. Было бы абсурдным мне вам говорить, что завтра будет все хорошо. Должен пройти определенный период настройки и организационной, и финансовой, пока система не перейдет на новый уровень. Завтра не будет все хорошо. Когда говорят, что медицина в Германии или какой-то другой стране на порядки лучше, чем у нас… Это правда. При этом уровень недовольства там почти такой же, как у нас, но само здравоохранение существенно лучше. Но она десятилетиями, столетиями там складывалась. Мы, извините, развалили в 90-е годы, более-менее серьезные деньги начали появляться в здравоохранении с появлением нацпроекта. Сейчас запустили программы модернизации, это фактически впервые за 20 лет система получила зримо больший ресурс, чем получала в предыдущие годы, даже в советское время. И мы не можем требовать от нее, чтобы она перестроилась мгновенно. Нужно хотя бы два года, чтобы стали проявляться качественные изменения.

— А вы знаете, что сообщество врачебное крайне пассивно? Оно начинает обсуждать что-либо, только когда про это начинают говорить публично. Вот сейчас такая же история. Вслед за законом об охране здоровья идет закон по внесению изменений в другие законы в связи с его принятием. Он был опубликован более полугода назад на сайте министерства. Сколько там комментариев? Три. Среда консервативная. Но вы ж понимаете, Аня, что здравоохранение нужно развивать.

— А вы думаете, мы не объясняем? Объясняем. Более того… Я вам говорю сейчас не как министр здравоохранения, а как человек. Я когда сюда пришла, у меня был ужас. Это мое было первое ощущение. Потому что мне казалось, что я попала в Министерство финансов двадцатилетней давности. Ничего нет. Вообще. Вся законодательная база старая, все приказы — Советского Союза или РСФСР, и по ним живут, потому что других нет. А жизнь уже ушла вперед. Отрасль осталась даже не консервативной… Ей, как плохому ребенку, внимания не хватило.

— Да вообще никакого. И ужас-то состоял в том — можете верить этому, можете не верить, жизнь нас рассудит потом, — что понадобилось два года, чтобы только подступиться… Не будешь же сразу какие-то деньги кидать куда-то. Надо как-то готовить, адаптировать систему. Поверьте, получать дополнительный ресурс на здравоохранение — это не банальная задача.