Елизавета Ерохина
Топ-5 проблем, с которыми приходят к неврологу
Тики
Тики встречаются примерно у 10% детей. Зажмуривания, гримасничанье, подергивание плечами, подпрыгивание — все это может быть проявлением моторных тиков. А покашливание, похрюкивание, шмыгание носом относятся к вокальным.
Тики — доброкачественные самопроходящие состояния, если они ребенку не мешают, то лечение, как правило, не требуется. Однако множественные, сложные тики (запрокидывание головы, частое неконтролируемое выкрикивание различных звуков или слов) могут мешать учебе и социальной адаптации.
Терапия первой линии — когнитивно-поведенческая. Она позволяет принять тики и снизить выраженность тревоги из-за симптомов. Но если наряду с тиками у человека наблюдается, например, депрессия, то здесь понадобятся препараты.
Другая проблема, с которой часто обращаются родители, — навязчивые действия, когда ребенок ковыряет кутикулу или грызет ногти. Они отличаются от тиков тем, что не носят насильственного характера. Это способ саморегуляции, с его помощью ребенок может снимать напряжение. Но иногда стрессовая ситуация проходит, а такое поведение входит в привычку, и ребенок возвращается к нему в моменты переживаний или когда ему нечем заняться.
Головные боли
Они бывают первичными и вторичными. К первичным относят, например, мигрень, головную боль напряжения, вторичные связаны с каким-либо состоянием (аневризмой, опухолью).
Хорошая новость в том, что в преобладающем большинстве случаев головные боли первичны, то есть носят доброкачественный характер.
У детей школьного возраста головная боль — одна из самых частых жалоб. Наиболее частая причина — мигрень, хотя до сих пор есть мнение, что это исключительно «взрослая» болезнь. На самом деле, мигрень может дебютировать как у детей начальной школы, так и у подростков. Ребенок жалуется на интенсивную головную боль, которая сопровождается тошнотой, иногда рвотой, чувствительностью к звуку и свету. Учителя и медработники должны знать, как помочь ребенку с таким диагнозом.
Во время учебного года из-за высоких нагрузок приступы мигрени могут происходить по нескольку раз в неделю. Такие интенсивные приступы, особенно когда они случаются в первый раз, ужасно пугают родителей. На какие только инструментальные исследования они не ходят с детьми, и, к счастью, ничего не обнаруживается.
Первичная головная боль на то и первичная, что никаких изменений при дообследовании нет. Диагноз мигрени и головной боли напряжения ставится клинически на основании диагностических критериев. Внимательно выслушиваем соображения родителей, они нередко могут указать на провоцирующие факторы, которые регулярно приводят к развитию головной боли у ребенка. Обычные триггеры — голод, нарушение режима, стресс, большая загруженность в школе. Но некоторые, на первый взгляд, могут показаться крайне необычными.
Например, заболела голова от мороженого. Разве такое возможно? Однако у некоторых людей при попадании холодного объекта на мягкое небо и стенки глотки развивается интенсивная головная боль. Она так и называется — головная боль, вызванная холодом, или головная боль от мороженого.
Многие считают, что если боль не сильная, то ее можно перетерпеть. Так вот, терпеть боль ни в коем случае не надо. Можно попробовать снять приступ немедикаментозными способами, например, поесть, попить воды, отдохнуть, выйти на свежий воздух. Но часто этого бывает недостаточно. Тогда препаратами выбора будут ибупрофен, парацетамол, напроксен. Врач на приеме помогает подобрать эффективную дозу для купирования приступа.
Сон
Родители часто обращаются с жалобами на плохой сон у их детей для исключения неврологической патологии. В подавляющем большинстве случаев нарушения сна у детей носят поведенческий характер, реже могут быть обусловлены неврологическими и соматическими причинами (например, гипертрофия аденоидов у детей может приводить к остановкам дыхания и более поверхностному сну).
До 2-3 месяцев многие дети спят хорошо, потому что суммарно им в этом возрасте требуется много сна, а также у них еще нет циркадных ритмов. Однако нередко сон нарушается коликами и младенческой дисхезией (когда ребенок еще не научился координировать акт дефекации). Есть исследования, которые демонстрируют взаимосвязь между коликами у детей и развитием мигренозных головных болей у людей в будущем. Возможно, колики — это своего рода прототип мигрени.
На 4-м месяце жизни происходит регресс сна. У ребенка начинает вырабатываться собственный мелатонин, структура сна меняется. У детей циклы сна короче, чем у взрослых, поэтому в течение ночи дети могут просыпаться по нескольку раз. Конечно, все зависит от конкретного ребенка. Есть дети, которые заснут везде, где их уложат, хоть в торговом центре, а есть беспокойные, которые просыпаются от любого шороха. Но большая часть — это середнячки, которым на первом году нужно помогать заснуть.
В 2-3 года ребенок — особенно если он темпераментный и активный — понимает, что играть гораздо увлекательнее, чем спать, и пытается максимально продлить время бодрствования. И тут основная задача родителей — это взять на себя ответственность и выстроить режим, подходящий ребенку, организовать активность в течение дня. В 95% случаев плохой сон у малышей носит поведенческий характер.
Подростки нередко страдают от бессонницы. Циркадные ритмы сдвигаются на более позднее время, дети ложатся за полночь, не высыпаются, а с утра нужно вставать в школу, получается замкнутый круг.
В первую очередь важны правила гигиены сна: чтобы в комнате было прохладно, темно и тихо; чтобы за час до отхода ко сну не использовались гаджеты (вместо этого принять душ, почитать книгу, собрать вещи на утро); сон должен быть не слишком долгим и не слишком коротким, а также важно вставать и ложиться примерно в одно и то же время. Если же гигиена сна и режимные факторы соблюдаются (что бывает очень редко), то нужно обращаться к узким специалистам: неврологам, сомнологам, иногда психиатрам. Повышенная тревожность, депрессия могут сопровождаться как бессонницей, так и повышенной сонливостью.
Резкие перепады настроения
Перепады настроения, раздражительность, агрессия — со всеми этими симптомами обычно сначала обращаются к неврологу, в надежде, что им-то все и ограничится и что «это нервы». Наша задача — исключить неврологические проблемы, однако уже в ходе консультации приходит понимание, что без помощи психиатра, скорее всего, нам не обойтись.
Иногда может показаться, что все было хорошо, а вот в первом классе начались проблемы. Но все-таки вряд ли они начались с нуля, просто раньше были не так заметны, потому что к ребенку не было особенных требований.
Неусидчивость, импульсивность в дошкольном возрасте воспринимаются как норма. А вот в школе, когда нужно высидеть 45 минут за партой, это становится проблемой и может быть красным флагом СДВГ.
Энурез
До пяти-шести лет ребенок имеет полное право на эпизоды недержания мочи в ночное время.
Если у ребенка наступил длительный сухой период, а потом случился регресс, то в таком случае мы направляем его на УЗИ и к урологу, ведь причиной могут быть инфекционные заболевания. Основная задача — исключить соматическую патологию.
Нередко в семье, где есть ребенок с энурезом, имеет место положительный семейный анамнез.
В качестве терапии первой линии мы можем предложить перераспределение объема потребляемой жидкости и опцию мочевого будильника. Это гаджет, который крепится к трусам, имеет датчик жидкости. Как только на него попадают первые капли, он начинает вибрировать и издавать сигнал. Таким образом ребенок привыкает просыпаться в момент мочеиспускания и бежит в туалет.
Мифы
«Мой ребенок неправильно ползает!»
Родители часто жалуются, что ребенок ползает на животе, ползает рывками, отталкивается одной ногой, а должен двумя, что в год должен ходить, а не ходит, и так далее.
У нас есть шкала развития двигательных навыков, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения, и на нее мы в первую очередь ориентируемся. Если невролог осмотрел ребенка и не выявил никаких отклонений, а тот планомерно приобретает новые навыки, то поводов для беспокойства у нас обычно нет.
Сейчас в соответствии с нормами ВОЗ ребенок до полутора лет может формировать навык самостоятельной ходьбы. Если у него в срок сложились остальные навыки, он вовремя сел, вовремя начал ползать и ходить с опорой, то мы просто ждем, что вот-вот он самостоятельно начнет делать первые шаги.
В частных случаях мы можем добавить занятия с физическим терапевтом, однако это должен быть грамотный специалист, так как сейчас довольно много «специалистов по двигательному развитию», которые просто зарабатывают на повышенной тревоге родителей, пугают их, что ребенок отстает в развитии, время потеряно, — и продают различные курсы.
«Мальчики начинают говорить позже»
Элементарная речь с использованием двух-трех слов должна появиться уже у двухлетнего ребенка, но, когда ее нет, родители нередко слышат от родственников, друзей и даже врачей: «Ну ничего, в три заговорит», или: «Твой папа тоже поздно начал говорить, у мальчиков всегда так». Это ошибочное представление возникает из-за того, что у мальчиков несколько чаще встречаются такие нарушения развития, как РАС (расстройство аутистического спектра), нарушение развития речи и языка. Но если мы берем нейротипичных детей, то никаких гендерных различий в овладении навыком речи не наблюдается. Это последовательный процесс, и ждать трех лет не совсем рационально, потому что в три года ребенок заговорит, как двухлетка.
Если ребенок не начал в срок произносить первые слова, можно начать с осмотра невролога, чтобы определить, есть ли дефицит какого либо навыка: экспрессивной, рецептивной речи или коммуникативных умений. В части случаев мы можем направить ребенка к детскому психиатру.
«Мой ребенок заикается»
Дети от двух до пяти лет нередко могут запинаться, что тревожит родителей. Но наиболее часто это связано с тем, что происходит активное развитие речи, а при этом не все речевые центры до конца сформированы.
При общем отсутствии неврологических проблем, запинки в речи — это физиологический феномен, не имеющий отношения к нейрогенному заиканию и не требующий логопедической коррекции. Он может носить волнообразный характер, усиливаясь на фоне повышенных эмоций и стресса.
«Ходит на носочках — а вдруг аутизм?»
Дети, делающие первые шаги, учатся осваивать новый навык, и это совершенно нормально, что они периодически встают на носочки. Но поскольку это один из красных флагов для выявления расстройств аутистического спектра, то родители начинают тревожиться.
РАС — это прежде всего нарушение коммуникации, поэтому если ребенок хорошо взаимодействует с родителями и со сверстниками, то нет поводов для беспокойства.
Также мы обращаем внимание на динамику. Если ребенок уже научился ходить и вдруг полностью встал на носочки, то это может быть первым симптомом нервно-мышечного заболевания — например, мышечной дистрофии Дюшенна или первично-ортопедической патологии. Тогда важно обратиться к неврологу, который проверит рефлексы, тонус, мышечную силу.
«Нам поставили вегетососудистую дистонию»
Этот диагноз может скрывать в себе что угодно, от мигрени до депрессии. Он освобождает от необходимости разбираться и дает возможность назначить препарат без доказанной эффективности.
«Из-за соски неправильный прикус»
Если ребенок находится на грудном вскармливании, педиатры не рекомендуют давать ему соску первые 5–6 недель, чтобы не нарушить правильный захват соска. Тогда дети могут и вовсе отказаться от груди, придется кормить их сцеженным молоком из бутылки, что сильно осложнит всем жизнь.
Тем не менее соска — это не какое-то абсолютное зло. Обычно мы рекомендуем отказываться от соски после 2 лет. В идеале постепенный отказ должен начаться после года. Если ребенок использует соску только на сон, это не повлияет на прикус.
«Мой ребенок — кривошея»
Кривошея — состояние, которое связано с укорочением грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, что встречается не часто. А вот привычный поворот головы — распространенная история. В этом случае у ребенка есть предпочтительная сторона, в которую он более охотно смотрит, однако никаких ограничений движений в шейном отделе позвоночника не выявляется. Рекомендуется почаще менять положение ребенка в кроватке, чтобы он поворачивал голову в «нелюбимую» сторону.
Неврологические осмотры и исследования
- Нейросонограмма. Это первое аппаратное исследование, которое в рамках скрининговой программы проводят всем детям первого месяца жизни. УЗИ делают через большой родничок для визуализации структур мозга и выявления возможных пороков развития. Если все хорошо, больше к этому исследованию не возвращаются.
- Стандартный неврологический осмотр. В него входит оценка черепно-мозговой иннервации, когда мы просим зажмуриться, показать язык, последить за молоточком и так далее. Также неврологический осмотр включает оценку мышечного тонуса, сухожильных рефлексов и силы мышц Если мы ударяем по колену молоточком и нога вздрагивает — значит, импульс проходит, и никаких проблем с периферическими нервами, скорее всего, нет. Когда мы этого рефлекса не получаем, требуется проведение дополнительного обследования для исключения патологии периферической нервной системы.
- Что еще? Если мы подозреваем поражение центральной нервной системы, то нам нужно выполнить нейровизуализацию — МРТ или КТ. При подозрении на патологию периферической нервной системы — нервы, мышцы, синапс — делаем электронейромиографию, то есть оценку проводимости импульса по периферическим нервам. Видео-ЭЭГ-мониторинг — это запись продолжительностью в несколько часов, проверяющая активность нейронов головного мозга при подозрении на эпилепсию.
Каждое исследование имеет четкую функцию, поэтому проводить их на всякий случай, «для успокоения», не стоит. Страшно, когда у маленького ребенка болит голова, но мы стараемся сохранять спокойствие и действовать логически, а не на основе нашего страха. Ни УЗИ сосудов, ни рентгенография, ни ЭЭГ, как правило, при головной боли не информативны.
Фото: freepik.com