«У меня был один ИВЛ на 10 больных». Реаниматолог Анна Успенская — об эпидемии в Италии и спасенных жизнях
«Правмир» публикует интервью Анны Успенской Первому медицинскому телевидению.
— Добрый день, уважаемые друзья! Спасибо, что присоединились к трансляции. Наша гостья — Анна Успенская, врач-анестезиолог, реаниматолог из миланского госпиталя «Сан-Рафаэлли» в Италии. Анна, здравствуйте!
— Добрый день, Анна. Очень приятно, спасибо большое за приглашение.
— Спасибо. Как ваши дела, расскажите?
— Расскажу, что происходит у нас в Италии, в Милане. Мы работаем в штатном режиме. Прошел этот знаменитый пик, и сейчас, конечно же, ситуация намного лучше, мы видим свет в конце туннеля. По подсчетам вирусологов, к концу июня мы должны выйти из пандемии, если события и дальше будут развиваться так же.
Но это большой вопрос. Никто прежде не мог себе представить, что после Китая второй удар примет на себя Италия. Исходя из того, что происходило в Китае, Италия была подготовлена. Но Америка сейчас обвиняет Китай в том, что его власти скрыли большое количество информации. То ли это ошибки в расчетах, то ли данные не давали преднамеренно.
Когда мы смотрели новости из Китая, у меня не сложилось ощущения реальной угрозы. Мы были морально подготовлены — да, скоро начнется эпидемия. Но, по данным их статистики, не сложилось ощущения приближающейся угрозы.
— Я в 20-х числах февраля была в Италии, когда закрыли Милан. Наши миланские друзья приезжали к нам в гости, у них совершенно не было ощущения надвигающейся бури, угрозы. А медики уже в тот момент понимали, что ситуация развивается стремительно и очень опасно?
— Да, мы поняли это в конце января — начале февраля. Именно тогда началась вспышка в городе Кадони, меры были приняты очень быстро. Правительству тяжело было оценить ситуацию, оно руководствовалось мнением экспертов, врачей, политиков… Счет уже шел на дни.
Когда закрыли Милан, поставили блокпосты. Город Кадони, где началась эпидемия в Италии, моментально оцепили. Новых заболевших выявляли каждый день. И тогда у всех нас появилось ощущение катастрофы.
Прошла неделя, в том городе объявили чрезвычайную ситуацию, соседние территории начали принимать больных оттуда — местная больница уже не справлялась. Так втянулись практически все города, которые начали принимать этих больных. Естественно, после этого начали выявлять больных и там, то есть ситуация развивалась крайне быстро.
— То есть это дни и часы?
— Да-да.
— Когда в «Сан-Рафаэлли» появился первый пациент с коронавирусом?
— Наверное, в начале марта мы принимали первых больных. «Сан-Рафаэлли» — это вообще частная больница. Большая, очень хорошо обеспеченная. Из Ломбардии пришел запрос — у нас просили помощи, государственные больницы уже не справлялись.
Несколько волонтеров из нашей больницы и других клиник Милана отправились помогать, я была в их числе. Почему согласилась поехать? Мне хотелось помочь коллегам, это были гуманитарные соображения.
И я отдавала себе отчет, что эпидемия спустя недели начнется у нас, поэтому нужно перенимать опыт коллег, которые уже находятся в этой ситуации на протяжении нескольких недель. Тогда этой болезни было два месяца, поэтому даже двухнедельный опыт был бесценен.
Про риск заражения и дефицит ИВЛ
— Заразиться не боялись?
— Я думаю, что каждый человек, который планирует работать в медицине, должен отдавать себе отчет, что окажется в зоне риска по любым инфекционным заболеваниям. Морально мы уже должны быть готовы к такой ситуации.
Информация о заболевших и умерших в Италии не скрывается, все данные публикуются в масс-медиа. И мы видели, что смертность очень велика. Естественно, это психологически давило, очень тяжело было принять решение.
Ни у меня, ни у моих коллег не возникло боязни, отторжения. Но был очень большой стресс. Перед тем, как поехать туда, я не спала две ночи. Снились кошмары. Это было действительно тяжело — сесть в машину, надеть на себя маску, поехать туда…
Было ощущение, что ты входишь в горящий дом, как пожарный. Очень страшно было и за себя, и за своих близких.
Но от этого не уйти. Мы все прекрасно понимали, что пандемия днем раньше, днем позже коснется каждого из нас. От этого не скрыться, нельзя сесть в самолет, куда-то улететь, спрятаться и переждать. Тем более, что наша профессия обязывает быть готовыми к этой ситуации. Но, конечно, там было очень тяжело.
— Вы не зря упомянули пожарных, протоколы работы врачей в «красной зоне» аналогичны действиям в чрезвычайных ситуациях. Так работает МЧС, пожарные и другие экстренные службы. Что для вас оказалось наиболее тяжелым с точки зрения психологического состояния?
— Было два тяжелых момента.
Я занимаюсь спортом и бегаю полумарафоны. Перед забегом ощущение, что накапливается адреналин, тело готовится к тяжелой физической нагрузке. И я в «красной зоне» чувствовала то же самое, только не час-два, а практически неделю — постоянное ощущение заведенности.
Со следами от средств защиты на лице. Фото: Анна Успенская / VK
Коллеги практически жили на работе. Я знала, что, например, начальник этой больницы уже две недели из нее не выходил, он работал сутками. Естественно, он пытался своих коллег отпустить домой, дать передышку хотя бы на 12 часов — поспать, поесть. Врачей катастрофически не хватало, потому что нагрузка большая, потом коллеги тоже начали болеть. Поэтому им пришлось дать клич по регионам, искать волонтеров.
И второй момент — вовлеченность. Когда ты видишь человека, нуждающегося в помощи, и не знаешь реально, сможешь ему помочь или нет, потому что работаешь в ситуации ограниченных резервов. У тебя есть реанимационное место — одно на десятерых нуждающихся в реанимации больных. Ты должен провести сортировку. Это настоящая экстремальная ситуация, военное положение — как на поле боя. У тебя есть один вентилятор на 10–20 потенциальных пациентов, и ты должен определить…
— Это не фигура речи? Один аппарат ИВЛ на 10 пациентов, которые в нем нуждались?
— Да, так было в первую неделю вспышки. Сейчас, конечно, ситуация кардинально изменилась. Мы обеспечены абсолютно всеми материалами — и спецзащитой, и медикаментами, и аппаратами ИВЛ. В первые дни, конечно же, было не так, когда одновременно тысячи больных поступали в госпитали. Я вас уверяю, ни одна страна в мире не смогла бы справиться с этим.
После итальянской ситуации все страны мира поняли [опасность пандемии].
Я разговаривала с коллегами из России, Германии, Америки. Все смотрели на китайский опыт. Но там озвучивали цифры смертности, совместимые со вспышкой гриппа. Каждая страна обладает резервами, чтобы справиться со вспышкой гриппа. Ни в одном государстве не возникало экстренной ситуации во время сезонного гриппа.
Но пандемия коронавируса была абсолютно несоизмерима с гриппом. То есть смертность, конечно же, намного выше. Сыграла свою роль особенность итальянского населения — у нас много пожилых людей. Но опять же — это люди с хорошим здоровьем. 80-летние итальянцы ходят на прогулку в горы, они абсолютно самостоятельны, сами покупают себе продукты. Но когда, находясь в зоне риска, заболевают все, я вас уверяю, ни одна страна мира не сможет выдержать такой поток больных.
— Это, конечно, большую эмоциональную нагрузку создает на медицинский персонал. В частности, необходимость производить сортировку. Как это было организовано? Я читала рекомендации ВОЗ и руководителей этического комитета американской медицинской ассоциации о том, что врачи, которые лечат пациентов, не должны принимать решений относительно предоставления ресурсов. В частности, ИВЛ, потому что если это организовано таким образом, то это создает невыносимый моральный груз для врачей. Им потом очень тяжело с этим справиться. Как это было у вас? Кто принимал решение?
— Нет, конечно, это решение принимает исключительно врач. Потому что никто другой не может этого сделать. Я не читала этих рекомендаций, но мне кажется, это абсолютно…
— Неправильно?
— Неправильно, да. Только врач может решить, кто из больных нуждается в реанимации, а кто — нет. Естественно, в первые дни приходилось это делать анестезиологу. Все этажи больницы были переведены под COVID-больных.
В нормальной жизни, в спокойное время это решение принимает инфекционист, терапевт, а здесь из-за нехватки персонала привлекались абсолютно все специалисты. То есть это мог быть и хирург, и терапевт и так далее. Они занимались своей обычной работой — осматривали больных, вели документацию, назначали лечение. Когда они видели, что больные ухудшаются, привлекали анестезиолога.
Зачастую в крупных больницах анестезиологи занимаются больными в реанимационном отделении. Плюс несколько коллег работают и в других отделениях. Существует телефон экстренной службы, на которую врач из любого отделения может позвонить и сказать: пациенту становится хуже, пожалуйста, проведите осмотр.
Во всех госпиталях я помогала врачам — мы осматривали больных, быстро их сортировали, делали назначения. У нас был список пациентов, на которых нужно было особенно обратить внимание. И естественно, этой сортировкой занимались мы. Кто еще может определить, кому нужна реанимация?
Про нехватку персонала и график работы
— Хватало ли, например, койко-мест для пациентов? Мы видели какие-то ужасающие кадры, как пациенты лежат в коридоре… Насколько это было правдиво?
— Да, в Испании я видела эти жуткие видео, где в приемном покое на полу были размещены больные. Я даже в «красной зоне» в Ломбардии не видела такого. Там все быстро удалось организовать — подключились все остальные больницы, скорая помощь, другие госпитали, которые экстренно принимали больных.
Приехав в тот город, я отработала ночь, а потом осталась еще. После этого, на другое дежурство, я вывозила пациентов из больницы, которая не справлялась, где не было мест. То есть, например, в той же реанимации на 15 мест уже 10 человек запланировано, которых они должны принять через час.
Оперативный центр, куда сообщалась вся информация, сообщал о свободных местах в других больницах Милана, куда сразу же скорые отвозили больных, нуждающихся в реанимационной помощи. Либо создавались места в других больницах, которые принимали и тяжелых нереанимационных больных. Все было очень слаженно, моментально организовано.
— Анна, а вы упомянули, что отработали ночь, а потом остались еще на дежурство. Как это было регламентировано? Сколько вы работали?
— Мы установили в нашей больнице и во многих других 12-часовой график дежурства. Это связано с тем, что мы стремились экономить СИЗы. В нормальной жизни дежурства занимали 6–8 часов, то есть нам потребовалось бы больше расходников. В таком режиме тяжело было работать морально и физически.
Трудно работать 12 часов в респираторе, в костюме, нельзя выйти лишний раз в туалет. Поэтому, заходя в «красную зону», надо продумывать — ты не выпьешь воды, потому что потом уже не сможешь выйти. За смену есть 20 минут на обед и туалет. Все должно быть четко спланировано и регламентировано на уровне больницы. Надо все просчитывать.
Поэтому, когда у нас началась вспышка, я звонила в Москву, предупредила там высокое руководство, потом создала YouTube-канал. Там давала рекомендации, но нацеленные не на лечение, а на организацию работы. Самым трудным оказалось именно организовать работу в экстренной ситуации.
Нам было сразу же понятно, что не хватит медсестер. На врачей нагрузка возросла, на одного реаниматолога приходилось очень большое количество больных. Мы справлялись. Но медсестер катастрофически не хватало. Поэтому я позвонила в Россию и сказала: переучивайте весь персонал — операционных медсестер, медсестер из отделений. Потому что в отделениях реанимации будет не хватать их.
— Как выходили из ситуации?
— Все операционные анестезиологи автоматически стали реаниматологами. Но здесь никакой загвоздки нету — у нас одна специальность, для удобства во многих больницах делятся анестезиологи на реанимационных и операционных. Но это одна профессия, и естественно, им потребовался день или два, чтобы все вспомнить, но здесь большой проблемы не было.
Фото: Анна Успенская / VK
Проблем больше было со средним медицинским персоналом, потому что у реанимационного отделения есть своя специфика работы. Операционным медсестрам пришлось в нее вникнуть. Но они быстро втянулись, все было нормально. Дальше пришлось подключать уже медсестер, которые работают в отделениях. Конечно, им пришлось тяжелее всех. Медсестра, которая в обычной жизни заполняет карты, раздает таблетки и делает внутримышечные уколы, пришла в реанимацию. Это другая работа. Конечно, им тяжело.
Но мы нашли выход. У нас был эксперт среди сотрудников, у которого был опыт, он руководил другими медсестрами и медбратьями с опытом. А они уже помогали среднему медицинскому персоналу, который был только вовлечен в этот процесс. То есть всегда есть супервайзер, который смотрит за работой, дает советы. Поэтому самое главное — это организовать процесс.
В экстренной ситуации возможна нехватка оборудования, средств защиты и персонала. Но надо грамотно выстроить и просчитать работу.
Про тревогу и страх
— Вы в начале нашего разговора упомянули, что сами руководствовались гуманитарными соображениями, когда предлагали свою помощь другому госпиталю, и наверняка многие медики на таком эмоциональном подъеме вовлекались в этот процесс. Но это ведь все достаточно сложно — и эмоционально, и физически. Были ли случаи, когда медики не хотели так активно участвовать?
— Я не могу сказать, что не было таких ситуаций. Но никого не заставляли работать в очаге. Волонтеров, которые предложили помощь, было много. Те, кто остался дома, тоже знали, что придет и их час работать в своей больнице с COVID-больными.
— А они могли отказаться?
— Я не думаю. Но у меня нет такой информации. Никто из моих коллег из соседних больниц [не отказался]. Мы делимся информацией о лечении больных с COVID-19, мы обсуждаем наши наблюдения, принимаем вместе какие-то решения еще до того, как выходит директива от больницы. По всей Италии медики ежедневно проводят вебинары. Если есть новая информация, сразу же ей делятся.
Естественно, подключились специалисты разных областей и провели статистический анализ, сколько больных с определенной патологией и так далее. То есть это очень хорошо налажено, в этом, конечно, очень большой плюс. И вот, возвращаясь к вопросу — чтобы кто-то отказался, честно говоря, я не слышала.
— Я много сталкиваюсь с тревогой и страхом у медиков, связанных с дефицитом СИЗов, с возможностью заразиться, принести болезнь домой и заразить своих близких. Есть ли какие-то организованные мероприятия по расслаблению, по помощи медикам в преодолении таких психологических аспектов?
— Да, конечно. Единственное, хочу только уточнить один момент. Здесь важную роль играет государство. В Италии рано ввели карантин, это способствовало ограничению инфицирования. Поэтому мы уже несколько недель наблюдаем очень сильный спад заболеваемости. Работаем в штатном режиме, без перегруженности, благодаря тому, что был введен карантин, никому не разрешалось выходить на улицу.
Государство позаботилось о тех, кто сидит дома, выплатив пособия. Подключились волонтеры, огромная сеть, которыми так славилась Италия в мирное время. Пенсионеры у нас не выходят на улицу, им приносят продукты, ставят под дверь, звонят и уходят. Есть волонтеры-врачи, которые наблюдают больных, спрашивают по телефону, как пациенты себя чувствуют. Это все помогло работе медиков в стационарах.
О нехватке СИЗ. Мне опаснее выйти на улицу, чем работать в отделении, где ты обеспечен одноразовым бельем, маской, очками.
Перед тем, как выйти из больницы, мы обрабатываемся, принимаем душ, переодеваемся в чистое. И опаснее выйти без СИЗ в город, чем остаться в больнице. Я смотрю на проблемы российских коллег. Средств защиты не хватает в госпиталях, и это проблема.
В больнице нужно четко соблюдать инструкции, чтобы не заразиться. Но на улице защититься сложнее, когда вы выходите в город без защиты. Поэтому все должны использовать маски и перчатки.
Я рада, что мои близкие уже давно находятся дома. Мама послушалась моего совета, она на пенсии, уже месяц не выходит из дома. Продукты покупает на месяц вперед. Поэтому я спокойна за нее.
— Мама с вами в Милане или в Москве?
— Мама в Москве.
Про то, что помогает работать дальше
— Анна, как вы поддерживаете себя? Я так понимаю, семья в Москве, вы очень много работаете, выкладываетесь, ваши эмоциональные ролики на ютюбе, как мне кажется, внесли огромный вклад в формирование представлений российских врачей о том, с чем придется столкнуться. Что делаете для себя?
— Для себя времени сейчас не остается. Полноценно отдохнуть не получается. И не получится — это экстремальная ситуация, к которой нужно было морально себя подготовить с самого начала. Работать придется не день, не два, не месяц… В лучшем случае мы будем работать до осени в этом режиме. Не знаю, когда начнется нормальная жизнь — с работой, отдыхом, отпуском. Не думаю, что это будет раньше конца лета или начала осени.
Фото: Анна Успенская / VK
К этому надо морально подготовиться, иначе будет очень тяжело. Этот период надо просто пережить.
— Есть какие-то лайфхаки?
— Конечно. Очень поддерживает сплоченность персонала. Во время пандемии проявились все лучшие качества коллег. В экстренных ситуациях вообще человек проявляет свою сущность. Подавляющее число людей сплотилось, потому что трудно все это пережить в одиночку. Очень поддерживают коллеги.
Силы дает то, что больные выздоравливают, возвращаются к нормальной жизни. Я недавно рассказывала своим друзьям, как это происходит у нас в реанимации. Процесс выздоровления очень трудоемкий, зачастую больные приходят в сознание, еще когда находятся на искусственной вентиляции легких. Чтобы экстубировать больного, нужно быть абсолютно уверенным, что он пройдет все тесты. Мы уделяем максимум внимания пациентам, которые находятся в сознании, чтобы поддержать их морально.
Недавно звонили родственникам больного, который хотел увидеть своих детей. Это была очень трогательная история. Пациенту 47 лет, у него трое детей. Когда он поступил в реанимацию, то переживал за них. Но ни разу не пожаловался, что боится за свою жизнь. Прошел месяц, его состояние было тяжелым. Мы сообщили его детям, что папа хочет с ними поговорить.
Я предупредила его сына, что это будет тяжело — мол, будь готов. Мы звонили семье по вотсапу из его палаты. Это был взрыв эмоций. Сын сначала кричал от радости — так он соскучился по отцу. Но представляю, как тяжело ему было видеть его в таком состоянии. Мы рыдали все. Рыдал сын, рыдал папа, рыдали все медсестры, врачи, это было очень тяжело.
Но это подстегивает работать дальше. Ты знаешь, что идешь в правильном направлении. Мы вернем отца троим детям. Естественно, мы понимаем, что это очень большая семейная трагедия, что останутся отдаленные последствия, но мы вернем этого человека в его семью.
— Ой, какая история, у меня аж мурашки! Анна, я хотела еще один вопрос задать, под занавес нашего разговора, и еще хотела вас попросить рассказать про тот сайт, который вы упомянули…
— Да. Хочу еще рассказать о том, что мне сейчас помогает справиться со стрессом. Когда я только столкнулась с эпидемией, стала думать о доме, членах моей семьи, коллегах в России. Понимала, что им это все только предстоит. Половину времени я проводила на работе, а когда освобождалась, думала, как им помочь.
Поэтому я позвонила Денису Проценко, он познакомил меня с другими врачами. Мы сразу же организовались, как только выходили новые рекомендации, я уже через пять минут переводила их и передавала коллегам в Москву. Потом подключились волонтеры, которые помогали быстро переводить рекомендации. Спасибо им большое.
Девушка по имени Ирина создала сайт, где выкладывалась вся информация, переведенные руководства — из Китая, Испании, Италии. Сайт оснащен материалами на русском языке, переведенными для врачей.
И что немаловажно, там есть личный опыт врачей по тактическому ведению больных — и российских, и зарубежных. Там есть ответы на часто задаваемые вопросы — как надеть и снять СИЗ, как лечить пневмонию и так далее.
Спасибо большое всем, кто участвовал в работе над сайтом, была проведена огромная работа. И меня это поддерживало. Когда дома у меня было свободных пять минут, я сразу же бежала и передавала информацию волонтерам, которые ее переводили, выкладывали в чат, обсуждали. Я знала, что могу помочь другим. И это морально поддерживало меня.
Сплоченность и взаимопомощь помогут нам справиться с пандемией. Большое спасибо психологам. В тяжелые моменты мне, конечно же, пришлось прибегнуть к их помощи. Уровень стресса зашкаливал, невозможно было с ним справиться, несмотря на подготовку. Спасибо всем коллегам, моим друзьям, которые постоянно звонят и пишут. Я не всегда могу ответить, потому что не хватает времени. Но даже когда ты видишь на экране сообщение — «мы с тобой и за тебя переживаем, не отвечай, но знай» — это очень помогает! Спасибо всем!
— Анна, спасибо огромное! Наше время неумолимо заканчивается, и я вижу довольно много вопросов, которые задавали и на сайте Первого медицинского канала, и у меня в чате. Не будет возможности их задать вам. Отрадно слышать, что вы говорите. Вы обещали, что все закончится к концу июня…
— У нас, в Италии. Я очень надеюсь, что закончится.
— Спасибо огромное за то, что вы нашли возможность прийти сегодня и поделиться этим рассказом. До свидания.