Михаил Шейфер
«Мы не более здоровые, а менее информированные»
— Самые свежие данные по психическому здоровью россиян, которые мне удалось найти, — за 2018 год. Неблагополучные регионы — это Ямало-Ненецкий, Чукотка, Алтайский край, Свердловская область. Как рост психических заболеваний зависит от региона? И есть ли какая-то более свежая статистика по психическим заболеваниям в стране?
— Что касается пациентов с тяжелыми формами генетических психических расстройств — шизофрении, в частности — то эта цифра, как правило, малоизменчива, она приблизительно из года в год одинаковая. Это 1–2% популяции, будь то в Африке, в Америке, в Азии или в любой другой части планеты.
Но общая тенденция, которую мы наблюдаем последние годы, — это прирост количества пациентов с неврозоподобными, аффективными расстройствами. Они приходят к государственному врачу, потому что понимают, что им нужна помощь. И это значит, что люди стали более информированными и меньше боятся психиатров. Это скорее плюс.
С другой стороны — стало ли больше таких людей? Ну конечно, да. Это перенесенный ковид и целый спектр постковидных состояний. Появляются люди с ПТСР: это и участники СВО и члены их семей, и жители приграничных районов. Их немного, но раньше такие пациенты встречались не часто, а сейчас встречаются достаточно регулярно.
— В прошлом году выросли продажи антипсихотиков и антидепрессантов. Это тоже говорит, что с психическим здоровьем нации дела обстоят плохо.
— Да, действительно, увеличились продажи подобных препаратов, но этот показатель следует считать позитивным.
У нас в России потребление антидепрессантов было значительно ниже, чем в Швеции, Дании, Финляндии и других странах. Это не значит, что у нас люди более здоровые. Просто они были менее информированы о том, что их неблагополучие можно скорректировать с помощью терапии.
Профессионалы много говорят и о проявлениях, и о диагностике, да и общество меняется, становится более терпимым к психическим расстройствам, тема обсуждается публично и в прессе, и на телевидении.
Если ребенок с ментальными особенностями появляется, например, в кафе и его прогоняют, возникает общественный резонанс. Появились общества родителей детей с синдромом Дауна, аутизмом и другие общественные организации, защищающие и отстаивающие права людей с ментальными особенностями.
«На проявления старых расстройств начинают смотреть по-новому»
— В МКБ-11 появилось много новых диагнозов, которые раньше не квалифицировались как заболевания, вроде СДВГ или игровой зависимости.
— Много было уже совещаний на эту тему, и пока что мы пользуемся МКБ-10. Где, кстати, говорится о «классификации психических и поведенческих расстройств». То есть речь идет об особенностях поведения, которые в ряде случаев не нуждаются в лечении, а могут быть только классифицированы. Но я, честно говоря, не очень углубляюсь в эти споры, потому что данная категория для практикующего врача вообще большого значения не имеет. Такие люди, как правило, не обращаются к нам вовсе, а если обращаются, то по поводу депрессий, тревоги. И лечим мы именно это.
В МКБ-11 много спорного, но я прекрасно помню, как принимали МКБ-10. Консервативное звено говорило, что это плохая классификация, а более молодые и продвинутые говорили, что нормальная. И в конце концов, все улеглось. Что такое вообще классификация? Это то, что ученые договорились называть вот так-то.
— Ключевое слово здесь «ученые». Они же не просто так договариваются, а потому что у них появляются новые данные.
— Конечно, это основано на новых данных, не только биологических, но и социологических, технологических. Меняются представления в обществе, появляются новые лекарства. Я не думаю, что возникают новые психические расстройства, а вот на проявления старых начинают смотреть иначе.
Что, у нас не было игровой зависимости? Достаточно вспомнить Достоевского. Его никто не лечил, он и сам понимал, что это такая страсть. Изменились оценки, изменились социальные проявления расстройств, а биологическое содержание осталось. Не было в предыдущем МКБ никакой страсти к азартным играм. Это оценивалось как проявление навязчивости. А тут появилась конкретная характеристика этих действий.
Фото: pexels.com
Мы и раньше ставили болезнь Альцгеймера, но сегодня можем подтвердить ее картиной МРТ, а наличие эпилептической болезни — патологией, которую видно при электроэнцефалографическом исследовании.
Еще более глубокая форма выявления болезни — наличие генетических предрасположенностей. Сейчас идут активные исследования в этом направлении, и мы в дальнейшем будем ставить диагноз не только в результате сбора анамнеза и проведения исследований, но и с учетом генетических данных. Многие психические расстройства имеют генетическую природу. Чем больше мы будем узнавать о генетических особенностях пациентов с психическими расстройствами, тем щепетильнее будет диагностика и лечение.
«Мест в ПНИ не хватает, поэтому люди часто остаются в больнице»
— Есть расхожая фраза, что психиатр — это слуга общества и друг пациента. Нет ли здесь противоречия? Возможно, психиатр, служащий обществу, должен ограничивать права пациента с психической болезнью?
— Любой профессионал — слуга общества, и психиатры не больше других. А хирург — друг пациента? Мы просто делаем свою работу. Защита интересов психически больного человека, забота о нем входит в нашу профессиональную задачу. И после лечения возникает круг социальных проблем, которые хочешь не хочешь нужно решать.
Мы оформляем инвалидность, помогаем социально адаптировать человека, проводим психотерапевтические занятия с ним и его родственниками.
Объясняем, как своевременно оплачивать коммунальные услуги, решаем вопрос об отдельном проживании, даем заключение о необходимости дополнительной жилой площади. Кроме того, мы помогаем в отношениях с правоохранительной системой, защищаем права больных при решении вопросов о недобровольной госпитализации, дееспособности. Это тоже часть работы психиатра. Если суд говорит, что пациент невменяем, то мы и общество защищаем, и пациента, поскольку даем ему возможность лечиться и в конечном счете все равно адаптироваться к жизни, пусть и с некоторыми ограничениями.
— Нечасто психиатры помогают своим пациентам с коммунальными платежами. Были ли в вашей практике примеры удачных адаптаций после психиатрического лечения?
— Не знаю, как в других больницах, но у нас огромное количество больных недееспособны, поэтому я как главврач исполняю функцию опекуна. В больнице есть социальная служба, которая занимается делами недееспособных людей, восстановлением их паспортов, имуществом, коммуналкой, покупкой еды и так далее. Есть юридическая служба, которая в случае необходимости выступает в защиту пациентов и их собственности. Иногда родственники отказываются делить жилплощадь с пациентом. У нас были прецеденты, когда мы ставили вопрос о размене в интересах пациента, наши юристы представляли его интересы в суде и добивались выделения ему квартиры.
Была ситуация, когда кто-то из социальных служб сообщил, что пациент не может проживать в квартире, он недееспособен. К нам пришли работники прокуратуры и сказали: «Что же вы не подписываете отказ пациента от жилой площади? Мы из-за этого не можем закрыть жалобу». Мы им объяснили, что человеку, независимо от дееспособности, причитается жилплощадь. Если родственники не хотят с ним жить, то ему положена отдельная квартира. Прокуроры говорят: «Ну он же все равно не будет ею пользоваться». А мы отвечаем: «Ну и что? Он сдаст ее в аренду и будет получать доход. Деньги поступят на его счет, он сможет купить себе одежду, телефон или айпад».
Фото: Андрей Кокшаров / Правмир
Органы опеки и попечительства ставят вопрос о признании пациентов недееспособными, если в этом они нуждаются по своему психическому состоянию. Мы им сообщаем о том, что такой-то вопрос, по нашему мнению, должен быть рассмотрен.
В каком-то смысле я пилю сук, на котором сижу, потому что у меня в больнице на 1330 человек оказывается более 250 недееспособных. Это, грубо говоря, минимум 4 отделения. По идее, им нужно находиться в доме-интернате, но у нас в Самарской области, к сожалению, их пока не хватает. В этом году нам выделили всего 40 путевок. Поэтому недееспособные люди находятся в больнице.
— Может быть, не инициировать признание недееспособности? У нас лишить дееспособности легко, а вернуть сложно. В результате ПНИ переполнены, причем там живут люди, которые вполне могли бы жить самостоятельно или с минимальной поддержкой.
— Есть психические расстройства, при которых возвращать дееспособность не стоит, а есть, наоборот, болезни, при которых возникает улучшение состояния. Более года назад одна женщина была признана недееспособной и лишена родительских прав. Но сейчас она, принимая назначенное лечение, находится в медикаментозной ремиссии, прекрасно отдает себе отчет в том, что с ней происходит, и сама инициировала вопрос о восстановлении дееспособности. Экспертная комиссия дала положительное заключение.
«Пациентка потеряла речь, но объяснилась с помощью аппарата»
— Как выглядит комиссия по возвращению или лишению дееспособности? Приходит человек, какие вопросы ему задают?
— Самые элементарные. Где вы будете жить? Какая пенсия? Какой сейчас год? Если человек говорит: «Я построю себе замок, моя пенсия — 15 рублей, на дворе 1965 год», то все уже примерно ясно с порога. Но, помимо общения, у нас есть психологи, которые помогут провести психодиагностику и определить степень выраженности или отсутствия тех или иных проблем. Есть определенная симптоматика, патопсихологические изменения, их динамика; есть критичность отношения к себе и к болезни либо отсутствие этой критичности.
Фото: pexels.com
У нас было одно уникальное дело. Молодая женщина пришла к нам для того, чтобы восстановить дееспособность. Она в 16 лет отравилась со своим парнем в машине угарным газом. Он погиб, а у нее, после перенесенной комы, появилась тяжелая неврологическая симптоматика — исчезла речь, изменилась походка, а также возникло психическое расстройство в виде нарушения памяти, внимания. Была оформлена инвалидность. Ее представили на комиссию, а она не говорит, не понимает и плохо ходит. Признали недееспособной.
Несколько лет спустя она пришла снова. По-прежнему не говорит, контакт наладить невозможно. Опять отказали. В третий раз она пришла с аппаратом, в котором она набирает слова, а он преобразует их в речь. За то время, что мы эту пациентку не видели, она встретила человека и родила от него ребенка. Потом они расстались, она ушла к другому, живет с ним. Ребенка ей не дают официально признать, потому что нет дееспособности. Однако она им прекрасно занимается, делает работу по дому. И все это она нам рассказала с помощью аппарата. Ну и плюс к тому мы имеем стороннюю информацию от ее сестры, которая является ее официальным опекуном.
Дело в том, что на момент травмы мозг был молодой и имел, по всей видимости, способности к восстановлению. Органические поражения есть, она инвалид второй группы, но социально адаптирована, живет обычной жизнью домашней хозяйки и заботливой мамы и, как только ей вернут дееспособность, она заберет ребенка.
Мы дали положительное заключение.
— С другой стороны, существуют яркие кейсы — и мне о них рассказывал один директор ПНИ — когда людям возвращают дееспособность и они сразу становятся жертвой мошенников, набирают на свои паспорта микрокредитов. Он говорит, что в ряде случаев дееспособность лучше не возвращать людям для их же блага.
— Мы долго бились за понятие ограниченной дееспособности, у меня по этой теме была одна из первых публикаций. Сейчас мы даем и такие заключения — например, выпускникам детских домов-интернатов.
В ряде случаев это не очень здоровые люди не только в силу социальной депривации, но и в силу легкой пограничной умственной отсталости. Они даже имеют дипломы об образовании, но социально совершенно дезориентированы.
Недавно одна девочка получила квартиру, тут же ее продала, деньги пропали. Что с ней делать? Социальные службы должны проявлять ответственность и инициировать вопросы о дееспособности лиц, которые находятся в зоне риска. Но они этого не делают по формальным признакам. Получил квартиру — свободен.
«Найти понимание не на уровне “я врач — ты пациент”, а на человеческом»
— Когда человек не хочет лечиться, буйно себя ведет, могут ли помочь слова?
— У меня был маниакальный больной. Он пришел в отделение, ему не понравился императивный тон медицинского персонала, и он достал нож. А парень крупный, бывший спортсмен, который в состоянии обострения ударом убил человека. Из отделения прибежали ко мне — что делаем, вызываем группу быстрого реагирования? Я пошел к нему, спрашиваю: «Ты чего?!» — а он отвечает: «Они меня не уважают, не по-человечески относятся». — «Так давай перейдем в другое отделение!» — «Давай!» — «Только ножик-то отдай, чего ты им машешь?» Он отдает нож. И мы идем по территории, разговариваем, он переживает: «А как же мои вещи?» — «А мы их сейчас заберем, я сумку захватил». И так мы с ним, не торопясь, прошли метров 250–300.
Я полагаю, что в данной ситуации, действительно, имело место провокативное поведение персонала. Я его убедил лечиться, сказав, что, дескать, давай выходить из этой ситуации. Он согласился, и дальше все было уже более-менее. Бывает, что с человеком нужно долго разговаривать, а иногда, вы уж извините, приходится применять физическую силу и привязывать на какое-то время, пока не наступит улучшение.
Фото: freepik.com
Я не думаю, что есть какие-то универсальные слова и советы, которые могут помочь. Кроме одного. Надо найти понимание не на уровне «я — врач, ты — пациент, что я тебе скажу, то ты и делаешь», а на человеческом. Мы же одним делом занимаемся — ты болеешь, я лечу. У нас проблема общая и интерес общий.
— Как вы пришли в эту профессию? Она же довольно стигматизированная.
— Есть такое шутливое выражение, я его услышал студентом от старого профессора, еще той, дореволюционной школы. Он говорил: «Психиатры — с психинкой, невропатологи — с нервинкой». Я начитался Владимира Леви — «Я и мы», «Охота за мыслью», меня все это очень впечатлило. Но главное, меня интересовали связи криминальных, противоправных деяний с психиатрией. Я ведь сначала хотел на юридический, но там не было военной кафедры. Поэтому я отчасти реализую свое юридическое «недообразование» тем, что занимаюсь в том числе правовыми вопросами в психиатрии.
Кстати, я хочу уточнить, что люди с психическими расстройствами, признанные невменяемыми, совершают противоправные действия, но количество таких людей относительно общего числа людей с психическими заболеваниями просто мизерное.
— Если человек чувствует, что ему нужна помощь, но боится, что его поставят на учет ПНД, потому что это клеймо и ограничения?
— Количество обращений, как я уже сказал, увеличилось, потому что люди заинтересованы в собственном здоровье. При этом многие хотели бы посоветоваться приватно, и сейчас для этого есть все возможности.
И даже если вы обратились к государственному психиатру с нарушениями сна или депрессивным эпизодом, никаких ограничений это не повлечет, они строго лимитированы.
Но совсем без них нельзя. Вспомните летчика, который уничтожил самолет вместе с пассажирами (авиакатастрофа компании Germanwings 2015 года на рейсе Барселона — Дюссельдорф, официальной причиной которой стало самоубийство пилота. — Примеч. ред.). Кто пустил его за штурвал? Так же опасно для людей с психическими расстройствами вождение автомобиля. Я знаю случаи, когда люди гибли из-за того, что водитель находился в момент аварии в сумеречном состоянии сознания.
Мы также проводим экспертизу при приеме на госслужбу. Правильно это? Ну, наверное, да. Я уж не говорю про военных и сотрудников прочих структур, которым тоже необходимо пройти освидетельствование. А дальше все зависит от совести персонала и способности держать информацию конфиденциальной.
В целом я считаю, что наша система организации, наблюдения и помощи психически больным в корне отличается от европейской системы, которая декларирует полнейшую свободу. Эту вольницу, этих явно психически не сохранных, неухоженных, брошенных, побирающихся людей мы иногда видим на улицах европейских городов. В Италии, где распустили все психиатрические больницы, некоторая часть пациентов просто погибла. Сейчас у них психиатрические отделения в обычных больницах. Мне все же кажется, что советская и российская психиатрия с ее диспансерным учетом лучше обеспечивает наблюдение, лекарственное обеспечение и, в конечном счете, интересы пациента.
Главное фото: firstsamara.ru