У здорового подростка сердечный приступ — как это предотвратить? Кардиолог Софья Крупянко

Софья Крупянко

«Если бы был дефибриллятор, ребенок остался бы жив»

— Школьник умер на уроке физкультуры — такую ужасную новость видишь довольно регулярно. Почему?

— Синдром внезапной сердечной смерти не имеет границ, это может произойти и в раннем детстве, и на протяжении всей жизни. Да, что-то можно отследить на этапе диагностики, но иногда это невозможно. 

Есть очень высокий процент заболеваний, которые приводят к инцидентной смерти, и мы не можем их верифицировать на более раннем этапе. Около 20% случаев внезапной кардиальной смерти не имеют явной кардиологической причины, по данным исследований. 

Но если бы в каждой школе был врач, который мог бы провести эффективную реанимацию, если бы у него в доступе была необходимая аппаратура, если учителя и любые люди в той зоне, где это случилось, могли бы правильно оказать доврачебную помощь — будь то физкультурный зал, школьный класс и любое другое общественное место — умели провести первичное реабилитационное мероприятие, если бы поблизости был аппарат для дефибрилляции, то ребенка можно было бы спасти. Это та потеря, которая могла быть предотвратима.

— То есть упор на быстроту реакции, а не на предупреждение причины?

— И на предупреждение тоже. Если у ребенка до 14 лет не диагностировали сердечную патологию, то это проблема и диагностического, и лечебного звеньев. Но, допустим, она была диагностирована, и он находился бы в группе риска. 

Если бы ребенка начали спасать сразу, на месте, то, возможно, он был бы жив. Есть данные, что немедленные кардиореанимационные меры снижают смертность в каждом четвертом случае. Причем дело не только в наличии в немедленном доступе дефибриллятора (его ведь может и не быть), но и в приезде скорой помощи со всем необходимым оборудованием, заряженным и готовым к работе, в течение 2–3–4 минут, пока мозг ребенка еще жив. То есть внезапная смертность — это системная проблема, которая требует системного решения.

— Чтобы как можно раньше выявлять проблемы с сердцем у детей и предотвращать случаи внезапной смерти, что необходимо?

— Должна эффективно работать система диспансеризации. Мы делаем ультразвуковое исследование сердца на первом месяце жизни, оно входит в обязательный скрининг, как и электрокардиограмма. Потом это делается в 1 год жизни, затем перед школой. То есть, в принципе, все реперные точки охвачены.

Но, если поднять медицинские карты погибших детей, то было ли все это выполнено по стандарту? Увы, не факт. Мамы забывают либо не хотят ждать в очереди по два-три часа, и в итоге дети записаны как «условно здоровые».

К сожалению, поздняя диагностика тоже имеет место, это уже вопрос квалификации и компетенции врачей, которые тоже не всегда идеальны.

«ЭКГ не всегда помогает выявить нарушения ритма»

— Если человек после 40 лет умирает от сердечно-сосудистого заболевания, то мы можем предположить, что это стресс, неправильное питание, вредные привычки. А если это же самое произошло в 14 лет, то это значит, что были какие-то врожденные патологии, которые либо не заметили, либо не стали наблюдать?

— Человек мог погибнуть и от диагностированного ранее заболевания, и от не диагностированного вовремя заболевания, и от заболевания, которое невозможно предугадать. Вероятности этих трех сценариев примерно равны. Многое зависит от формулирования адекватной и полной экспертизы летального случая. 

Регулярно ли он проходил диспансеризацию и необходимые чекапы, сделал ли себе кардиограмму, при необходимости коронарографию — эта процедура занимает 45 минут, для нее давно не нужна госпитализация, и так далее.

Что касается детей, то им тем более нужно проходить скрининги и диспансеризацию вовремя, в те сроки, которые прописаны в нормативных медицинских документах. И быть уверенными в качестве врачей, в качестве той помощи, которую вам оказали. К сожалению, у нас бывали случаи, когда весь чек-лист был сделан, но врачи по месту жительства ребенка просто не выявили порока, даже не заподозрили его.

— Мы все — противники ненужных исследований, которые в итоге повышают тревожность и приводят к тому, что мы лечим анализы. Но, может быть, в данном случае лучше перестраховаться? Например, сделать не одно ЭКГ, а три, или повесить холтер.

— Если у ребенка в анамнезе есть эпизоды нарушения ритма, падения в обморок, то ему однозначно нужен суточный мониторинг ЭКГ. Для этого мама должна прийти с этими жалобами, врачу надо собрать анамнез и назначить исследование. 

— В какой мере ЭКГ может сигнализировать об опасности? Это исследование похоже на формальность. 

— ЭКГ, безусловно, помогает заподозрить, зафиксировать и понять. Ее роль в диагностике первичных нарушений ритма очень велика. Но есть ситуации, которые с помощью ЭКГ можно не успеть зафиксировать. Ведь ЭКГ — это момент фиксации сердцебиений в тот момент, когда ты лежишь на кушетке и у тебя снимают запись. 

Однако нарушения ритма могут случиться и за пределами кушетки. Если это грубое нарушение ритма, которое продолжается 23 часа из 24, то мы, конечно, его поймаем. А если нет? Поэтому, к сожалению, этот момент неожиданности, выпадения, случайности есть всегда.

Но если мама говорит, что ребенок жалуется на повышенное сердцебиение, или, наоборот, она прикладывает ухо к грудной клетке, и ей кажется, что сердцебиение не ритмичное, а на кардиограмме все чисто, то, конечно, мы прибегаем к суточному мониторингу ритма. Есть клиники, где вешают монитор на 7–10 дней для того, чтобы четко поймать эпизод, который мы имеем в анамнезе.

Пролапс митрального клапана — и зубной врач. Где связь?

— Я неоднократно слышала такой диагноз, как пролапс митрального клапана, с которым детей в школе освобождают от физкультуры. Это особенность строения или опасная патология?

— Ну, начнем с самого начала. Что такое клапан? Это как бы дверь между одной комнатой и другой, между одним предсердием и желудочком. Митральный клапан — это двустворчатая дверь между левым предсердием и левым желудочком сердца (митральным его назвали потому, что он похож на митру, церковный головной убор). Эти створки смыкаются во время сокращения сердца и размыкаются во время его расслабления. Иногда во время смыкания-размыкания эти створки прогибаются. 

«Пролапс» — значит «прогиб». Степень пролапса может быть различной. Возможно, это просто особенность строения клапана, когда у человека более тонкая ткань на створке. Естественно, мы это лечить не будем. А вот если створка не только прогибается, но еще и не полностью смыкается, то это может повлечь за собой изменение функции клапана. Тут надо следить. 

Это не означает, что ребенку не показаны физические нагрузки и нельзя ходить на физкультуру. Мы можем порекомендовать ему вести обычный образ жизни, но хотя бы раз в два-три года делать ультразвук сердца, чтобы понять, не усугубляется ли недостаточность с ростом пациента. А так мы даем обычные рекомендации — регулярно посещать стоматолога, поддерживать чистоту ротовой полости, полностью исключить возникновение очагов постоянной инфекции, чтобы у ребенка не было мины замедленного действия в организме. Ведь где тонко, там и рвется. Если инфекция «сядет» на уже скомпрометированную створку, то это может привести к ее значительному разрушению. То есть главная рекомендация — здоровый образ жизни в целом. 

Эти рекомендации подходят ко всем абсолютно людям, и без проблемы на клапанах.

— Дети любят мучное, жирное, сладкое. Входит ли в здоровый образ жизни диета, или для маленьких это неактуально?

— Еще как актуально, потому что, к сожалению, бывают случаи наследственной патологии липидного обмена. Иногда уже в раннем возрасте мы можем назначить препараты, которые корректируют липидный профиль.

Это входит в набор мер адекватного педиатрического сопровождения. Не кардиологического, а именно педиатрического.

— Что еще в него входит, кроме ЭКГ, хотя бы разовой биохимии и УЗИ сердца? 

— Хороший врач сможет составить картину даже из тех небольших рутинных анализов, к которым мы все привыкли, — биохимия, общий анализ крови. Не надо сразу класть ребенка на магнитный резонанс и контрастное усиление.

Я бы для начала советовала найти адекватного педиатра, который не будет говорить, что не надо делать прививки и нельзя мочить манту.

— Кстати, родителей в последнее время пугают прививки от ковида, поскольку они якобы провоцируют образование тромбов.

— Я не обладаю достаточной информацией на эту тему, особенно в том, что касается детей. При воспалительном заболевании, конечно, могут меняться параметры свертываемости крови, но как это связано с прививками от ковида? Не возьму на себя смелость выявлять причинно-следственные связи, просто нет данных.

Главный ужас: внезапная смерть младенца 

— Можно ли что-то отследить на внутриутробном этапе развития?

— Адекватный перинатальный скрининг важен. Но дело не только в том, что доктор приложит датчик к животу, а в том, что он там увидит и как правильно интерпретирует. Галочка поставлена, а что было выявлено? И это вторая проблема. 

Наиболее угрожающие пороки видны эксперту с 9–10 недель беременности. С 13–15 недель они видны уже очень хорошо, и в эти сроки родители еще могут принять решение, если мы говорим о тяжелых пороках развития. Если мама и папа хотят во что бы то ни стало оставить ребенка, то надо успеть разработать маршрутизацию для семьи. Мать должна переехать рожать в город, где есть кардиохирургический стационар, чтобы максимально сократить время трансфера критически больного ребенка. Бывают идеальные стационары третьего уровня, когда родильное и хирургическое отделения для новорожденных находятся в пределах одного здания. Но их пока очень мало. 

Есть героические родители, которые переезжали из одного конца страны в другой, чтобы была возможность оперативно доставить ребенка в кардиоцентр и обеспечить ему максимально высокие шансы на выживание.

При качественной перинатальной диагностике и адекватной психологической поддержке матери трагедии можно избежать. Но при этом у нас есть большое количество мам, которые вообще не проходят скрининги. Некоторые рожают дома и не считают нужным соблюдать рекомендации.

— Когда я родила своего первого ребенка, я слышала краем уха о том, что младенец может ни с того ни с сего умереть, и по несколько раз за ночь просыпалась и щупала ее во сне. Это ведь тоже неадекватность?

— Такой страх абсолютно понятен. Внезапное прекращение дыхания у детей — не такая уж редкость, но оно длится несколько миллисекунд. После этого дыхательный центр активизируется, и ребенок продолжает дышать сам. Существуют мониторы наблюдения за дыханием, которые можно использовать в домашней практике. Это датчик, который крепится под матрас кроватки и отслеживает микродвижения дыхания. Если оно становится нерегулярным, то надо срочно принимать меры. 

Понятно, что мать не сможет сама начать искусственную вентиляцию легких, но она может даже просто потормошить спящего младенца, чтобы «перезапустить» дыхание, а потом срочно вызвать скорую. А дальше остается только надеяться на то, что детская реанимационная бригада быстро приедет и окажет помощь.

— Но невозможно осознать, как это «забыл дышать и умер». Должна же быть причина.

— Синдром внезапной смерти младенцев существует, на какой уровень развития науки ни выходи. Если сделаны все необходимые скрининги, кардиограмма, ультразвук сердца и не найдено какой-либо патологии, то тогда мы не сможем предугадать, мы же не волшебники. Бывают ситуации, когда причину смерти можно понять только на вскрытии. Но процент таких «необъяснимых» летальных исходов мал среди тех смертей, которые, по сути, мы имеем. Большое число из них можно было предотвратить.

Потом не забывайте, что ребенок может ночью срыгнуть и, к сожалению, подавиться, но это тоже могут записать как синдром внезапной смерти. Причина далеко не всегда выставляется корректно.

«Сердце с собой»

— Чем взрослый кардиолог отличается от детского?

— Проблема в том, что детские и взрослые кардиологи имеют дело с абсолютно разными диагнозами. Нарушения ритма, артериальные гипертензии — да, системно они похожи, но тактика лечения и ведения пациента имеет серьезные возрастные особенности. А уж если мы затронем проблемы врожденных пороков сердца — то это всегда была прерогатива только детских врачей. Взрослые с ними не сталкивались совсем. 

— То есть детский кардиолог — это отдельная специальность?

— Раньше не было ординатуры по детской кардиологии. Детские кардиологи вырастали из взрослых кардиологов или педиатров. 

В 2005 году, когда стало окончательно ясно, что есть запрос именно на детских кардиологов, такую специальность создали. Врачей стали готовить через ординатуру педиатрии, а оттуда они уже приходили в детскую кардиологию. Либо они проходили через ординатуру по кардиологии, но с обязательной профессиональной переподготовкой по детской кардиологии. 

Лично я пришла из неонатологии. Сначала просто занималась новорожденными детьми, потом новорожденными с пороками сердца — и стала детским кардиологом.

Теперь наша отрасль медицины дошла до следующей актуальной специальности — кардиолог для выросших детей с врожденными пороками сердца. Таких детей немало, 500–600 тысяч на всю страну. Когда им исполняется 18 лет, они выходят во взрослую систему медицинской помощи. И выясняется, что взрослые кардиологи мало знают о врожденных пороках сердца. Иногда они даже не подозревают, что эти дети способны дожить до взрослого возраста, а не умереть на первой неделе жизни. Но в последние десятилетия медицина так далеко шагнула вперед, что эти дети уже сами рожают детей и ничем не отличаются от нас с вами.

— Что теперь научились делать, чего не умели раньше?

— Очень многое: биопринтинг, 3D-моделирование, успешные мосты жизнеобеспечения. Но бывают состояния, когда единственным выходом все же остается пересадка органа, в том числе и пересадка сердца. 

Конечно, наука придумала различные поддерживающие механические устройства — например, есть система, которая называется искусственный левый желудочек.

Таких детей достаточно много. 

И мы могли бы им облегчить жизнь, если бы была доступна пересадка сердца. Да, это не панацея, это очень сложно, но все-таки дает возможность прожить еще долго и с достаточно высоким качеством жизни.

Но органов не хватает, их, можно сказать, просто нет, потому что нет законодательной базы.

— Но ведь у нас в стране априори любой человек становится донором органов, если при жизни не подписал нотариально заверенный документ о том, что он отказывается от пересадки.

— У нас не утверждена инструкция о констатации смерти мозга у ребенка. Фактически, мы должны подтвердить, что он не может вернуться к жизни. Крайне жаль, что ответственные медицинские учреждения до сих пор не подготовили этот регламент. В результате мы не можем пересадить орган от одного умершего ребенка другому и спасти жизнь хотя бы одному из них. Хотя вообще органы одного человека могут спасти жизни очень многим, иногда даже 20–30 людям.

Если мы говорим о подростке с больным сердцем, то у него этот орган очень большой по сравнению со своими сверстниками. Ему можно пересадить сердце взрослого, и это делается. Но в более раннем возрасте в нашей стране пересадка невозможна. А еще есть почка, печень, легкие, роговица, кожа — это могло бы спасти столько семей! Не надо забирать органы с собой на небо. 

— Каким должен быть медицинский маршрут человека с врожденным пороком сердца?

— Абсолютное большинство таких людей, выйдя во взрослую жизнь и во взрослую медицину, все равно возвращаются к нам, своим детским кардиологам, потому что мы их знаем, давно ведем. Но мы много над этим работаем, способствуем созданию Ассоциации взрослых с пороками сердца. Это отдельная тема, она существует не только в России. Есть курсы повышения квалификации, где обучаются врачи разных специальностей для работы со взрослыми, имеющими врожденные сердечные патологии. 

Это большая проблема, но это ведь и совершенное счастье для нас! Наша работа приносит свои плоды. Я знаю пациентов, которые уже пошли в институт, и даже девочку с очень сложным пороком сердца, которая сама собирается стать мамой.

Фото: freepik.com