— Владимир Давыдович, этой весной обострились многие наши страхи — потерять работу, серьезно заболеть, оказаться в изоляции от родителей, друзей. Как изменился профиль ваших больных?
Владимир Менделевич
— По моим пациентам серьезных изменений нет. Люди с тяжелыми психическими заболеваниями, диагностированными еще до атаки COVID-19, живут в таком гнетущем мире, что коронавирус больших перемен не принес.
Вообще процент таких заболеваний во все времена сохраняется на одном уровне. К примеру, распространенность шизофрении в популяции — 1%.
— Станет ли больше невротических расстройств? Например, навязчивое желание мыть руки…
— Число таких расстройств действительно может вырасти. Но не сейчас, а по прошествии времени. Первый шок прошел, люди адаптировались. Это видно по числу поисковых запросов в интернете — уже нет тысяч вопросов о коронавирусе. Кстати, многие бросились в другую крайность: недооценивая опасность инфекции, нарушают самоизоляцию.
Неврозы появляются на фоне истощения и перенапряжения психической деятельности. Но возникают не от перемен в обществе, а от изменений в жизни конкретного человека, к которым он не смог адаптироваться.
Не думаю, что после эпидемии будут проблемы с доступностью помощи. Психиатров, психологов, неврологов, занимающихся неврозами, в государственных и частных клиниках достаточно много.
— В Татарстане после введения электронных пропусков женщина ушла с детьми в лес, испугавшись «повального чипирования». Они жили там, питаясь листьями, спали на ветках, пока старший сын не пошел искать помощь.
— Здесь может быть и психическая болезнь, и просто высокая внушаемость этой женщины. На нас из интернета и СМИ выливается такое количество заблуждений, что реакция уйти в лес неудивительна. Все эти ТВ-программы о чипировании под видом вакцины от COVID-19, «Битва экстрасенсов», которая на наших экранах больше 10 лет… А научной информации дефицит, она подается малоубедительно. Поэтому и множатся противники «чипирования», ВИЧ-диссиденты, антипрививочники.
Нужно наладить спокойные отношения с человеком
— Многие сейчас испытывают приступы тревоги, страдают бессонницей, но не идут к врачу — боятся потом не слезть с таблеток. Когда необходимо прибегнуть к лекарствам, а когда можно обойтись без них?
— При психогенных нарушениях — вызванных стрессами — главная роль отводится психотерапии. При тяжелых заболеваниях, например, биполярном расстройстве, органических нарушениях, основа терапии — лекарственные средства. Но эти методы нельзя противопоставлять — они дополняют друг друга. Фармакология вообще хорошо продвинулась в последние десятилетия, и сейчас даже в случаях серьезных нарушений можно иногда обойтись без больничного.
Другое дело, что в рамках импортозамещения нам приходится применять дженерики, а не оригинальные препараты. Психиатры не очень любят дженерики. Что касается привыкания: на антипсихотики, антидепрессанты, противотревожные препараты не «подсаживаются».
— Сейчас мы много времени проводим дома. А когда в семье живет человек с психиатрическим диагнозом, например, с шизофренией, то обстановка становится тяжелой, иногда невыносимой.
— Очень сопереживаю родственникам. Я понимаю, что значит годами жить с таким больным.
— Дело осложняется тем, что больной не принимает лекарства, считая, что он здоров, при этом не прочь выпить, поскольку алкоголь на время снимает остроту проявлений болезни. Что делать?
— Нужно наладить спокойные отношения с человеком. Это значит не обвинять его в симуляции болезни, не говорить «это тебе мерещится», потому что для него галлюцинации и «преследование» — реальность.
Когда отношения неплохие, больше шансов уговорить близкого принимать препараты. Они снимают остроту психоза, возбуждение, иллюзии. То есть облегчают состояние человека, а значит, и его родных. Сейчас есть лекарственные средства, которые вводят в виде инъекций раз в месяц.
К слову, в последнее время медицина заметно прогрессирует в медикаментозном лечении шизофрении: при грамотной терапии треть больных можно полностью излечить. Каждого четвертого больного шизофренией можно удерживать в медикаментозной ремиссии, так что он может вести полную жизнь. Правда, лекарства придется принимать постоянно.
— Психическое заболевание само по себе большое испытание, но пациенты оказываются еще и десоциализированы. Отворачиваются друзья, начальству проще уволить, чем войти в положение. Теоретически могли бы помочь группы психологической поддержки, которые бы работали постоянно.
— Да, такая форма, как группы поддержки, отлично работает, например, при наркомании, игромании, алкоголизме (программа «12 шагов»). Сейчас активно развиваются группы поддержки при расстройствах аутистического спектра.
В случае с психическими заболеваниями работу таких групп следует координировать медикам. Организуют такие сообщества в основном некоммерческие организации. И государство, убежден, должно поддерживать такую деятельность НКО.
В крупных городах работают также «Клиники памяти», куда приходят люди с болезнью Альцгеймера — не только для лечения, но и общения. Общение очень важно для самочувствия таких пациентов.
Почему люди боятся обращаться за помощью
— Как вы работаете и живете в условиях пандемии?
— У меня по-прежнему режим самоизоляции. Никакого общения с друзьями, все личные контакты по любому вопросу сведены к минимуму.
С пациентами работаю дистанционно. По-прежнему много консультирую тех, кто находится на поддерживающей терапии — по скайпу, электронной почте, в соцсетях. Когда требуется очная консультация, например, при острых состояниях, направляю к коллегам в больницу.
Обучение тоже перешло в онлайн. Я вижу тут много плюсов. Студенты более сконцентрированы, не «втыкают» в гаджеты. Лекции для врачей и психологов читаю чаще, несколько раз в неделю — у людей появилось время на учебу. Среди слушателей и российские специалисты, и зарубежные. Например, на этой неделе обучал белорусских психиатров и психологов.
— Какие проблемы волнуют вас сейчас?
— У меня много научных интересов. Если говорить о прикладных вопросах, то это реформа психиатрической службы, которая происходит сейчас. Она выражается, в частности, в переводе большого числа специалистов со стационарной формы на амбулаторную. Второе новшество — передача работы по нетяжелым расстройствам (тревожным, депрессивным и прочим) от психиатров неврологам.
Проблема назрела давно: пациенты не обращаются за помощью к психиатрам из опасений, что их поставят на диспансерный учет и ограничат в правах.
Например, невозможно будет получить водительские права. Многие ограничения для пациентов действительно сохранились еще со времен СССР. И как показывает мировой опыт, они излишни. Западная медицина разъединяет потоки больных: тяжелыми расстройствами занимаются психиатры, а прочими — неврологи и врачи общей практики.
В психиатрическом сообществе у меня много единомышленников. Но не меньше и противников, которые говорят — «не отдадим». Я им отвечаю: но ведь к психиатрам с невротическими расстройствами все равно не обращаются, не бросать же пациентов. А к неврологам пойдут, давайте научим этих врачей навыкам диагностики и другой работе по этим нарушениям. Я готов учить их и терапевтов, уже учу.
Второй вопрос, который меня волнует — это низкая квалификация психологов. Сегодня выпускают множество консультантов, и непонятно, какие методы помощи они используют, на чем эти методы основаны.
Чем заменить российские ПНИ
— При тяжелой форме психической болезни как альтернативу проживания в семье врачи предлагают психоневрологический интернат. В том числе — для людей с сохранным интеллектом. На это родственники не соглашаются до последнего. Но должны же быть еще варианты устройства таких больных?
— В СССР функционировали ночные стационары, когда днем человек работает, занимается семейными делами, а на ночь уходит на лечение. Сейчас я о таких не слышал, и если они и есть, то лишь единичные. Или вот знакомый нам дневной стационар — полдня на работе, потом терапия в стационаре, потом домой. К сожалению, эта форма тоже предлагается не так часто, как хотелось бы.
Что касается психоневрологических интернатов, раньше их называли интернатами для психохроников, то есть для людей, которые уже не выздоровеют. Такие учреждения можно сравнить с хосписами, когда человека отправляют на доживание.
К сожалению, ПНИ — это практически тюремные заведения.
— Да, по восемь человек в комнате в 16–17 метров, крайне скудный быт и досуг. Жители ПНИ в основном предоставлены самим себе. А сейчас еще и свидания с близкими запрещены — карантин.
— Эти заведения действительно никак нельзя назвать социальными. От такой формы вообще нужно избавляться.
— А что может прийти им на замену?
— В западных странах создаются целые деревни для больных, где они живут в благоустроенных домах. Там минимум медперсонала — острые состояния ведь не наступают без предупреждения, зато много социальных работников, людей не держат на лекарствах, нет убивающей даже здорового человека скученности.
Но чтобы реформировать эту систему, нужно признать, что нынешние условия в интернатах нечеловеческие. А затем реформировать всю эту систему, взяв за основу какую-то удачную модель.
— Что для этого нужно, как считаете?
— В первую очередь, финансирование.
А пока даже психиатрические больницы финансируются по остаточному принципу. Они размещаются в старых зданиях, требующих ремонта, часто в отдалении от городов. О чем говорить, если в некоторых регионах в больницах не хватает половины медицинского и обслуживающего персонала? Это в советские времена были надбавки за вредность, а сейчас этого нет, и люди не хотят работать.
Кстати, на Западе начали с заведений для психически здоровых — с частных и государственных домов для престарелых. А потом перенесли этот опыт на людей с душевными болезнями.
Российская психиатрия как медицинская дисциплина соответствует мировой. У нас замечательные ученые и врачи. А над условиями в психиатрических больницах и интернатах работать и работать. Но мы должны это делать, а не изолировать больных и не изолироваться самим от их проблем.