22 июня Марьяне Лысенко было присвоено звание Героя труда «за особые трудовые заслуги, самоотверженность и высокий профессионализм, проявленные в борьбе с коронавирусной инфекцией». Очень хочется, чтобы инфекция эта уже сошла на нет, но пока она все еще с нами.
— Маски, перчатки, санитарные гели — трудно поверить, что когда-то мы жили без этого. Когда это все уже кончится?
— Зависит от нас. Чем тщательнее мы соблюдаем все эти требования, тем быстрее наступит ситуация, когда маски можно будет снять не только на улице.
— В метро почти никто не носит, кстати.
— И очень зря. В общественных помещениях без маски находиться пока рано. Иначе этот санэпидрежим никогда не закончится.
— А сама-то эпидемия в основном закончилась, вы сказали себе: «Уф, ну всё»?
— В нашей больнице все еще есть пациенты с коронавирусом, так что не выдыхаем, нет. Ну и вообще, пока не будет вакцинации, коллективного иммунитета, этот вирус никуда не денется.
— Говорят, титр антител падает в крови довольно быстро.
— Чего только не говорят, но пока нет серьезной доказательной базы. Только частные наблюдения.
Да, существуют отдельные люди, у которых титр антител снижается. Сколько этих людей? Насколько критичным является снижение? Возможно ли повторное инфицирование и как скоро? В общем, рано пугаться, что иммунитета нет.
— Вы сами-то переболели?
— Нет, я не болела. Есть категория людей, которые не болеют и при этом достаточно интенсивно контактируют с вирусами. Видимо, дело не только в средствах защиты. Это тоже отдельная тема. Почему кто-то болеет бессимптомно, а кто-то очень тяжело? Почему у кого-то тяжелое поражение легких, у кого-то сосудов, а у кого-то — и того, и другого? Это все очень интересно. Страшно, но интересно. Есть над чем работать.
Смены по 24 часа
— Вашу больницу назначили одной из «главных по ковиду»? Можно ли было отказаться — или вас особо не спрашивали?
— Вообще мне свойственно говорить: «Давайте я». И коллективу моему свойственно.
— Сами лезете в петлю?
— Почему в петлю? С каждой больницей обсуждались возможности и этапы перевода коек, корпусов под инфекционные мощности. Нужно было все выстроить так, чтобы плановая помощь тоже не пострадала.
Есть задачи, которые должны решать все. Почему не мы?
К тому же у нашей больницы определенный профиль, мы занимаемся системными ревматологическими, нефрологическими и аллергологическими заболеваниями, у нас имеется центр первичного иммунитета, поэтому мы и в мирное время работали с лекарствами, которые сейчас применяют при COVID-19 — не от него, а при нем. Тот же тоцилизумаб, который теперь все знают.
— К тому же шло дополнительное финансирование, что тоже, наверное, немаловажно.
— Москва приняла это решение с самого начала, затем подтянулись федеральные деньги, и врачи действительно получают за СOVID надбавки. Так решило государство — ну и хорошо. Хотя мы бы и без надбавок работали.
— Правда, что у вас в 9-м отделении реанимации и интенсивной терапии, например, смены длились по 24 часа?
— Да.
— Это же чудовищная нагрузка. В чем смысл?
— У нас были смены — и по 24, и по 12, и по 6 часов, хотя мы старались делать гибкий график. Персонала все время не хватало, потому что пациенты — даже те, кто не в реанимации, — требовали очень пристального мониторинга, особенно в самом начале, когда многие вещи отрабатывались, что называется, в режиме реального времени. В таких случаях лучше, чтобы решения принимал один и тот же человек хотя бы в течение суток. Но все имели возможность выйти в чистую зону.
—Я слышала, что даже в чистую было нельзя.
— Нет, это неправда. Люди работали по 24 часа, но они при этом имели возможность 3-4 раза выйти, посидеть, отдохнуть, поесть. Плюс у нас под отдых персонала в чистой зоне были отведены несколько комнат в подвале и в незанятых отделениях.
«Москва напрягла все силы»
— Если бы вы завтра стали министром здравоохранения…
— Ой, только не это.
— …то, уже пройдя сквозь ковидную мясорубку, какие решения вы бы приняли, а каких не приняли бы ни за что?
— В Москве (мне трудно говорить про всю страну) очень быстро и правильно отреагировали. Получилось даже оперативнее, чем у наших европейских коллег. Руководители перепрофилированных стационаров решали проблемы без всякой бюрократии. Я говорю это не потому, что мне по должности положено хвалить руководство, а потому, что это правда так.
И мне не нравится это бесконечное перетягивание каната: почему русские врут с летальностью? Мы не врем. Но, во-первых, у всех разная система мерок и метрик, по которым определяются показатели смертности.
А во-вторых, мы ведь действительно не столкнулись с этой ужасной ситуацией: Боже, где мне найти еще один ИВЛ-аппарат, куда мне положить еще одного больного, где найти кислородную точку?
Многое было сделано заблаговременно, койки выделены, кислород подтянут. Москва напрягла все силы, все участвовали. Поэтому практически с первого дня мы смогли сосредоточиться на подборе терапии, схемах лечения, а не искать, сбиваясь с ног, койки и технику. Это дорогого стоит.
— Тем более что люди далеко не сразу поняли, что с легкими симптомами не стоит в больницу.
— Ни один коечный фонд не справится в пик эпидемии с нарастающим количеством пациентов, притом, что большая часть болеет легко. Конечно, оставлять этих людей дома — огромная ответственность. Это можно делать, только если тебе понятно, что с этим человеком происходит, кто за ним смотрит, куда он маршрутизируется, кто за это отвечает.
Все организационные ноу-хау, КТ-центры, система мониторинга на дому, телемедицинские рекомендации, перевод на долечивание, машины, доставка лекарств и так далее — все это удалось отладить. Мы работали в непривычном для нас режиме, но в целом справились.
— И сейчас дикая усталость?
— Особенно, наверное, у тех докторов, которые были хирургами, гинекологами, урологами, а в силу обстоятельств стали инфекционистами. Это серьезная перестройка для профессионалов.
Но при этом я бы не сказала, что мы работали в безумии, все было достаточно неплохо выстроено. Нам задавали очень много вопросов, мы активно помогали коллегам из других больниц.
Мы бы не прочь уже завершить этот сериал
— В СПбГУ провели исследование — опросили 50 врачей, которые работали с COVID. Все они жаловались на бюрократическую зарегулированность — регламенты, писанину, отчетность. Вместо того, чтобы работать с пациентами, они должны были придумывать, как обходить бессмысленные правила.
— У меня прямо противоположное впечатление. Весь этот ковидный период ознаменовался как раз отсутствием жестких правил. Такой свободы за все время, что я работаю, в том числе на руководящей должности, не было ни разу.
Притом, что в обычное время у нас всяких регламентов и впрямь полно, и не всегда они помогают. Но здесь все менялось чуть ли не в ежесуточном режиме — новые рекомендации к лечению, новые протоколы маршрутизации и так далее. Но на первом месте была практика, за ней шли документы. Не наоборот.
Поэтому я как раз считаю, что у нас была свобода выбора, свобода решений, свобода мнений. Не знаю, как в Питере, а в Москве было так.
— И что, такого не было, что вы ведете свой корабль, а вам на голову сваливаются приказы, которые хочешь не хочешь надо выполнять, а потом еще и отчитываться?
— Мы предлагали собственные решения, был создан Клинический комитет, в который вошли главврачи ковидных больниц, внештатные специалисты Депздрава. Мы принимали участие в написании протоколов, были соавторами клинических рекомендаций Минздрава. Это все рождалось в ходе работы.
Когда у людей, которые что-то понимают в биологической терапии, после бессонной ночи телефон раскалялся уже в 6 утра, а к обеду садилась батарейка, мы решили делать вебинар. Потому что отвечать на каждый звонок невозможно. Наши вебинары посмотрели 200 тысяч человек по всей России. Мы бы уже не прочь завершить этот сериал, но от нас ждут продолжения.
Так что с точки зрения результативности и быстрого принятия никем не зарегламентированных решений это было особое время, но оно заканчивается. Мы входим в берега. Теперь нужна нормативная база, отражающая то, что происходит и произошло.
— Если бы сейчас снова начинали этот путь, то ничего бы не поменяли?
— Нет.
Ковидный мартиролог
— У вас кто-то погиб из врачей?
— У нас погибла одна медицинская сестра, и это трагедия.
— Как вы относитесь к спорам вокруг списка памяти? В нем несколько сот человек, а в Минздраве говорят, что не более сорока, потому что именно столько было сделано страховых выплат. Роспотребнадзор говорит, что умерло врачей не меньше, чем за аналогичный период прошлого года.
— В одной статистической норме считают физлиц, в другой — выплаты ФСС, в третьей — льготы и т.д. Строго говоря, никто раньше не задавался вопросом, сколько врачей умирает, исполняя свой профессиональный долг. Никакой статистики, связанной или не связанной с профильной деятельностью медицинских работников, не велось.
Как тут сравнивать? Дело же не в количестве. У нас погибла коллега — и мы с этим вынуждены жить. В прошлом и позапрошлом году мы тоже хоронили своих коллег. Вечная память.
— То есть ковидный мартиролог составлять необязательно?
— Каждый коллектив должен помнить и чтить память своих врачей, независимо от того, умерли они в COVID или не в COVID.
Но, если эти люди погибали (в России или в любой стране) оттого, что им не выдавали СИЗы, это совсем другая история. Это как если бы пожарным не выдали шланги для тушения. Чтобы разбираться в том, как и почему так произошло, нужны списки.
— Но об этом и речь: что врачей не обеспечили средствами защиты.
— Я не могу ответить за всех. У нас в больнице такого не было. На первом этапе мы использовали то, что у нас осталось еще после аэропорта в феврале, а потом все как-то выстроилось.
Не знаю, что было в регионах, но Москва достаточно активно помогала всем, и не один борт улетел в регионы. Может быть, в конечном счете мы придем к тому, что нужно защищать только органы дыхания и тщательно мыть руки. А тайвек — этот «противочумный костюм», который стал символом нашей ковидной жизни, — может быть, и не нужен.
В аэропорту я впервые поняла: «Оно уже здесь»
— Вы сказали, что у вас сохранились СИЗы «еще с аэропорта». О чем речь?
— В феврале, когда уже начинались карантинные мероприятия, но еще не отменили полеты, мы с коллегами четверо суток отработали в аэропорту «Шереметьево». Встречали рейсы, фиксировали контакты, брали мазки.
От этой работы у меня осталось сильное впечатление. Обычно в аэропорт попадаешь, когда летишь в отпуск или в командировку. Это смена впечатлений, ждешь чего-то нового. Я люблю путешествовать. И вдруг мы зашли в аэропорт со служебного входа, не как пассажиры, а как сотрудники, начали взаимодействовать с кучей разных служб.
Я впервые осознала, сколько же народу проходит даже через один терминал. Толпы и толпы, борт за бортом, и на каждом рейсе могут быть больные.
Тут меня торкнуло по-настоящему. Я поняла, что вирус уже здесь. Стало боязно за коллег, что они заразятся вот этим странным, неизвестным. Я всех замордовала, чтобы не снимали тайвеки. Народ надо мной подтрунивал, но ощущение, что «оно» прет на нас и никуда не деться, появилось у всех.
— А бывало такое, что просыпаешься, голову под подушку и вот это «Ох, зачем я туда полезла, хоть бы не вставать»?
— Конечно, мы же не роботы. Но это скорее от усталости, когда спишь два часа в сутки и просто не можешь себя заставить открыть глаза и подняться.
Но я ни секунды не жалею, что мне выпал этот опыт. Столько нового — и ты можешь в меру своих сил что-то придумать, найти, решить. Это ключ к дальнейшему пониманию многих патологических процессов, с которыми сталкиваешься и в обычное время. Про людей, кстати, тоже больше начинаешь понимать.
Наверное, если бы было много потерь среди коллег и среди пациентов, я бы относилась ко всему иначе. Хотя даже малые потери ужасны, смириться с ними невозможно, но без этого не бывает медицины, увы.
Несмотря на любую модернизацию, новые технологии и так далее, у каждого врача — свое кладбище.
— Что это значит?
— Нет медицинского работника, у которого никогда не было потерь. Я всю жизнь работаю в реанимации, я по-другому не привыкла. Помню каждого, кто умер, когда я была его лечащим врачом.
Но доктора, которые учатся из этого делать правильные выводы, — только они потом становятся хорошими специалистами. Если не разобраться, отчего человек умер, что пошло не так, а просто отгородиться от смерти, то врача из вас не получится. Зато когда ты победил, это драйвит необыкновенно.
Наверное, мы не так измотаны, как какие-то наши коллеги из других стран, потому что не пережили главного ужаса: когда нечем и негде оказывать помощь. Это мучительней, чем 24-часовая смена или тайвеки. Ты, может быть, и спас бы человека, но просто не можешь сосредоточиться: перед тобой поле непаханое, в руках палка — и копай как хочешь. А современная медицина — особенно европейская — давно разучилась так работать.
Палкой в поле
— Вы хотите сказать, что технологическая отсталость иногда на пользу?
— С одной стороны, палкой в поле — это звучит плохо. Но на самом деле это значит, что мы просто еще не разучились делать руками то, о чем многие уже и забыли. Это отчасти наш плюс.
Российский доктор может ставить диагноз посредством аускультации, перкуссии и пальпации, а западный уже не мыслит жизни без монитора. Я не отрицаю важности прогресса, мы пользуемся аппаратурой, без которой уже и жизнь-то трудно представить. Но я еще помню многоразовые капельницы и шприцы, отсутствие пульсоксиметров, когда пульс считали вручную и ориентировались по цвету ногтевой пластины.
— И больных сортировали.
— Сортировка раненых — это необходимая методика, придуманная, кстати, российской медициной. Очень многие вещи, которые могут показаться архаичными, в период инфекционной агрессии оказались полезны.
У меня вообще сложилось впечатление, что нам надо перестать все время оглядываться на других, а научиться делать что-то самим и доказывать свою правоту. Сколько раз бывало в этот ковидный период, что прочтешь какую-то статью и думаешь: «Надо срочно делать, как они. Это же Штаты, Европа, они лучше знают». Но стоит иметь и свое мнение — только аргументированное, подкрепленное фактами, а не криком.
Нам тоже есть что показать, чем поделиться, но у нас будто какой-то комплекс неполноценности. Возможно, это идет из 90-х годов, когда не хватало денег и ресурсов, а Запад был недосягаемым образцом.
— Так дело не в том, что Запад кому-то больше нравится, а в том, что именно там публикуются результаты исследований.
— Если есть исследование с правильным периодом проведения, доказательной базой, однозначными выводами, то неважно, кто его сделал: китайцы, американцы, русские.
Но по коронавирусу таких исследований нет! У каждого — свои наблюдения. Так почему нужно обязательно опираться на статью, основанную на наблюдении за 20 пациентами в некоем европейском госпитале, если у тебя у самого уже этих пациентов больше ста?
Когда учишься в ординатуре, у тебя всегда есть наставник, к которому ты можешь обратиться за советом. Но, мне кажется, мы немножко заигрались в эту оглядку на старших товарищей.
«Я буду солдатом, но только не в военных точках»
— В этом году в 1,5 раза больше народу подали заявки в медицинские колледжи. Такое ощущение, что профессия стала престижнее.
— Я была бы счастлива, если бы профессия стала не то что престижнее, а чтобы ее более правильно понимали. Очень многие дети не отдают себе отчета, в какую профессию они идут. У кого-то романтика, у кого-то родители врачи, и они невольно навязывают свой образ профессии. У ребенка может быть совершенно другая система координат, ему вообще это не надо.
Дети, которые сегодня приходят учиться, — чудесные, но им не хватает этого понимания, зачем они пришли. Отсюда — дискуссии, которые начались, когда речь зашла о привлечении студентов-медиков для помощи в ковидных стационарах.
— И как вы относитесь к этим дискуссиям?
— Да нечего обсуждать. Как бы родителям ни было тягостно сознавать, что их дитя сейчас подхватит какую-то неизвестную заразу, и на каком основании, собственно, он должен так рисковать, — это личная проблема родителя. Пусть договорится с самим собой, создаст благоприятную среду для ребенка, прочитает 100 книжек (особенно если папа с мамой сами медики), поймет, как его максимально защитить.
Но идти или не идти — так вопрос вообще не стоит. Человек выбрал эту профессию, такая вот у него теперь работа. Не может же солдат сказать: «Я буду солдатом, но только не в военных точках». Тем более что все студенты-медики работали в ковидных госпиталях не бесплатно, а на тех же условиях, что врачи и медсестры.
Когда было Спитакское землетрясение, я училась на 1-м курсе. Нас всех сняли с занятий и отправили в Армению. Не взяли только ребят с хроническими заболеваниями, и это были такие слезы, такие обиды. Приходили в учебную часть, настаивали: «Возьмите меня, это мое право!»
— Как было в Спитаке?
— Страшно. Мы впервые увидели такое количество людей с тяжелейшими поражениями в результате краш-синдрома — когда из-за сильного внешнего сдавливания отказывают почки, идет интоксикация. Мы делали, что могли, таскали какие-то тазы с водой, искусственные почки, помогали транспортировать больных в Москву.
Я уже плохо помню, чем мы были так дико полезны, но всячески старались помочь, выполняли какую-то физическую работу. У меня к тому моменту был уже значимый санитарский и сестринский опыт, я даже командовала какой-то группой студентов.
— Откуда же опыт? Ваш отец Анатолий Лысенко, выдающийся телевизионный деятель, журналист и вообще замечательный человек, вроде не особо хотел, чтобы вы становились врачом.
— Отец хотел, чтобы я пошла в Московский институт инженеров транспорта, его заканчивали все члены нашей семьи. При этом в транспорте, за исключением дедушек и бабушек, никто не работал. Папа закончил МИИТ и стал работать на телевидении. Мама закончила МИИТ и занималась патентным делом, в дальнейшем — дорожными покрытиями. Кто-то у нас информационщик, кто-то химик, кто-то физик, кто-то бизнесмен.
Но никто не понимал, зачем идти в медицину. Наверное, им в какой-то момент казалось, что с моей стороны это какая-то блажь, романтика, белый халат. Я ребенком часто болела, много сталкивалась с врачами, играла в больницу, писала рецепты, делала куклам уколы. Наверное, родители думали, что я никак не могу с детством расстаться. И меня отдали на перевоспитание.
— Отправили поработать в реальную больницу?
— Да. Я попала в Склиф, к профессору Каншину, в отделение гнойной хирургии. Конечно, все исключительно по знакомству. Мне было 14 лет, я даже санитаркой работать не могла. Была там каким-то вольнонаемным персонажем, который торчал в отделении, видел ужасы гнойной хирургии советского времени и должен был (по замыслу родителей) бежать оттуда с воплем: «Мама, забери меня отсюда».
Но я проработала с 7-го по 10-й класс, а потом оформилась на работу. Это был суперполезный опыт. Когда я поступала в институт, я знала, на что иду.
Медицина — это не просто стетоскоп и красивый белый халат, а страдания, боль, ответственность за чужую жизнь.
Это серьезная психологическая ломка для молодого человека, который говорит себе: «Почему я должен взять на себя ответственность вот за этого неопрятного, чужого, больного дядьку? Он вообще мне кто?»
«В медицине автопилот не работает»
— Я часто пытаюсь себе представить, как это у вас происходит. Вчера ты еще студент, а сегодня пришел в отделение реаниматологии, у тебя на руках настоящий пациент, а за спиной никого. Это же очень страшно!
— Редко бывает, чтобы со студенческой скамьи — и сразу в такую мясорубку, как реанимация. Но да, страшно. Люди, которые через это проходят, не всегда остаются потом в профессии.
Как только начинаешь самостоятельно практиковать и не зависеть от старших товарищей, первое, что понимаешь: «Я же ничего не знаю». Вот это ощущение того, что сейчас ты должен принять решение, а для этого собраться и вспомнить, как это тебе красиво объясняли на лекции или в учебнике. И ты такой «Боже мой, это же у нас где-то было! Я читал! Или не читал? Почему не читал?!» — и картинки из атласа прыгают перед глазами. Со времен Булгакова и его «Записок юного врача» мало что изменилось.
— Ну все же появился интернет.
— Много придумано всяких систем поддержки, но в конечном счете всегда рассчитываешь только на себя. В медицине автопилот не работает. Он никогда не заменит врача, ни медицинскую сестру, ни психологию общения с больным. Врач должен общаться с пациентом. Это базовая, каноническая вещь в медицине. Никакой искусственный интеллект тут не поможет.
— А между тем, у нас не особо учат грамотному общению с пациентом. Как проявлять эмпатию, но при этом не выгорать. Не может же врач вместе с каждым пациентом умереть.
— Конечно, не может. Но потери все равно надо пропускать через себя, иначе получится, что галочки все поставил, протокол выполнил, а что там будет с пациентом — не важно.
Ты должен внушить человеку оптимизм, даже если понимаешь, что будет, скорее всего, фатальный исход. Но думать о нем в первый момент знакомства с пациентом неправильно. Только о том, что можно сделать для того, чтобы он не умер, а ты — не умер вместе с ним.
Да, общению с пациентом надо учиться. В Штатах и в Израиле привлекают актеров, с помощью которых моделируют всякие конфликтные ситуации, и студент должен уметь реагировать на них.
Нынешние студенты вообще уже другие, у них другая система ментальных координат. Я в восторге от тех сим-центров, которые сейчас уже есть и в России, и в Москве.
— «Сим-центры» — это, наверное, здорово. Меня всегда смущало, когда ты лежишь или сидишь у врача в кресле, а вокруг толпа студентов.
— Вот, и так рассуждают все. Раньше пациенты более охотно принимали участие в учебном процессе, это даже было престижно — лечиться в вузовских клиниках. Люди понимали, что это нужно для будущего. А сейчас это не принято.
К счастью, появились умные симуляторы, потому что неправильно учиться сразу на живых людях. Но полностью уходить от этого нельзя, иначе не проникнешь в профессию. Конечно, конфликты лучше с актерами отрабатывать, но самостоятельно принимать медицинские решения — этому на симуляторах не научишься.
— Ваши дети не собираются становиться врачами?
— Мой сын с самого начала сказал, что медицина — это не для него. Сейчас он поступает в финансовую академию на международный факультет. Ему интересны финансы, бизнес-процессы, он всегда был абсолютный технарь.
«Так бывает весело, что не дай Бог»
— Вы командир по жизни?
— Наверное, да. Я была зампредседателя совета отряда всегда, потом в комсомоле. Что-то есть во мне, наверное, такое… Ура-патриотическое.
— Управленцем быть не скучно?
— Ой, иногда так весело, что не дай Бог.
— В отделение не хочется?
— Я часто в отделении. Никто не мешает управленцам оставаться врачами, и у меня все равно есть возможность заниматься лечебным процессом.
Самое интересное в работе администратора — то, что к тебе отовсюду стекается информация, ты видишь не плоскую, а объемную картинку. Тем более что у нас многопрофильная больница. Основное направление — нефрология, но, поскольку поражение почек случается при самых разных заболеваниях — ревматологических, гематологических, многих других — требуется мультидисциплинарный подход.
Я правда получаю колоссальное удовольствие от того, что мои коллеги прочли, увидели, узнали что-то новое — и предложили неожиданное решение. У меня есть возможность паразитировать (ха-ха, ну извините за такое слово) на своих развивающихся сотрудниках, видеть, как они думают, и потом это как-то складывать в голове. Очень расширяет кругозор.