На статью врача Григория Шеянова о новом порядке госпитализации «Между интуицией и инструкцией» отвечает врач скорой помощи иеродиакон Феодорит (Сеньчуков).
К Приказу по ССиНМП им. А.С. Пучкова № 3764 от 07 августа 2013 года «О тактике ведения больных и пострадавших на догоспитальном этапе» можно относиться по разному. Однако, на мой взгляд, комментируя документ, следует ориентироваться в скоропомощных реалиях и не допускать банальных ошибок.
Начнем по пунктам:
Доктор Шеянов пишет: » То бишь (читай между строк) —с учетом приведенного в приказе списка заболеваний, при которых больного госпитализировать не нужно.»
Но в приказе-то «нужно- не нужно» нет. Это некто читает между строк, а на самом деле пациент с тяжелой патологией при любом из перечисленных диагнозов госпитализируется. А искусство и профессионализм врача и состоит, в частности, в том, чтобы правильно определить тяжесть состояния.
«Мама будет просить госпитализации, требовать, предлагать деньги — но непреклонный фельдшер „скорой“ сделает инъекцию анальгина и уедет на следующий вызов»
«Фельдшер» — ух, как страшно: бедного ребеночка даже врач не посмотрел. Только к детям на московской скорой направляются врачебные бригады — фельдшер к ребенку практически не попадает.
«Если он страдает хроническими заболеваниями с опасностью развития осложнений при любой инфекции? Если в однокомнатной квартире проживает еще два ребенка и нужно предотвратить их инфицирование — что тогда?»
А ничего. Это и раньше поводом для экстренной госпитализации не было. Из детских учреждений — да, вывозят по карантинным соображениям, а из дома — нет. А вопрос о сочетании хронических и острых заболеваниях всегда решался индивидуально: понятно, что больной бронхиальной астмой, заболев ОРВИ, почти гарантированно получит приступ, но никогда таких пациентов для профилактики не госпитализировали
«А ребенок будет ждать визита участкового педиатра на следующий день».
И опять неправда — актив в таких случаях оставляется на детскую неотложку — ОКМПД, работающую круглосуточно, через 2 часа. Это же касается крупа 1 степени, тем более, крапивницы и кори (которых и раньше не госпитализировали). А госпитализацию тяжелых форм приказ никоим образом не запрещает.
«Странно выглядит приказ „обеспечить наблюдение“ поликлиниками пациентов после судорог или гипертонического криза, случившихся в „общественных местах“. Вероятно, это наблюдение должно начаться после того, как больной доберется до своей квартиры на общественном транспорте.»
Это действительно так. Актив на дом такой категории пациентов действительно прописан в этом и других приказах. Но давайте посмотрим беспристрастно — что, каждый эпиприпадок надо госпитализировать? Ведь есть люди, у которых эти приступы случаются очень часто — им, по мнению автора, видимо надо жить в стационаре. Да и гипертонический криз, коль скоро он купирован полностью стандартной таблетированной терапией — зачем его доставлять в стационар, если в 99% случаев его отпустят домой? А если не купирован — то показания к госпитализации такого пациента определяют совсем иные документы.
«Уровень медицинской культуры нашего населения зачастую не позволяет нам механически копировать западные стандарты. Есть определенная категория пациентов, требующая… как бы это сказать? — патерналистического отношения со стороны врача. Постоянных уговоров, разъяснений, контроля за выполнением назначений. Опасно таким людям (ну, или их маленьким детям) болеть вне стационара».
Вообще-то, социализм закончился 22 года назад. Но дело даже не в этом. Я обеими руками за патернализм, но почему патерналистом не может быть врач амбулаторного звена? Уровень медицинской культуры низкий, и пациенту на участкового плевать? Ну, так может, и на него следует… так же, а не отнимать койку у действительно нуждающихся (независимо от того, сколько украли чиновники — любая койка оплачивается из наших налогов, и лучше мои деньги пойдут на лечение настоящих больных)?
«Осмелюсь предположить, что существует немало участковых врачей, которые не с первого раза ответят на вопрос, что такое псевдотуберкулёз или болезнь Лайма (а ведь и такие мудреные слова встречаются в пресловутом приказе)».
Ой, какие мудреные слова?! Аж на 4 курсе проходят эти заболевания в институте, а дальше: «Дом — тайга, медведь — хозяин», ближайшая медицинская библиотека в 4000 врстах на материке, а об интернете бедный доктор от знакомого охотника слышал. Коллега, ну уж не позорьтесь сами, и своих коллег не позорьте! Если такие горе-доктора и есть, так пусть учатся, иначе «чемодан —
Вокзал — и т.д.»
«А чем еще можно объяснить пункт 1.2 данного приказа: „не требуется консультация токсиколога при отказе от госпитализации“ в случае отравления наркотиками или алкоголем. Действительно, а зачем? Человек в состоянии алкогольного или наркотического опьянения подписывает „информированный отказ“ от госпитализации, и бригада „скорой“ спокойно уезжает на новый вызов.»
Еще раз скажу — комментатор должен представлять, что именно он комментирует (я не могу предположить, что коллега намеренно вводит читателя в заблуждение). Консультация токсиколога — это звонок в Токсикологический Центр на базе НИИСП им. Н.В. Склифосовского. Если человек случайно (при суициде — порядок другой) отравился — неважно чем: шампунем, стрихнином, амитриптиллином все равно, то, при отказе от госпитализации (а человек имеет право отказаться от госпитализации — это ФЗ-323) сотрудник СМП обязан созвониться с дежурным токсикологом Токсикологического Центра и действовать по его указаниям. И это правильно, ибо нельзя требовать от линейного врача или фельдшера знания действия всех ядов на свете — для этого, собственно, консультативный Центр и создавался. Но тактику при отравлении алкоголем и наркотиками любой сотрудник должен знать назубок — встречаются эти отравления очень часто, поэтому названивать в Токсикологический Центр, занимать линию, не давая связаться всем остальным — не следует. Все правильно.
Я во многом могу согласиться с доктором Шеяновым — особенно, в его оценке чиновнической деятельности по «модернизации» нашего здравоохранения. Однако, как раз этот приказ ничего ужасного не несет. Другое дело, как его интерпретируют в разных подразделениях ССиНМП им. А.С. Пучкова. Но это уже тема совершенно другого разговора.