«Все болит от нервов». Врач Ярослав Ашихмин — о психосоматике и лишних анализах

Кетодиета, вегетарианство и долголетие

— Вы — терапевт и кардиолог, как вы пришли к вопросам долголетия и превентивной медицины? Все эти вещи кажутся бездоказательными. 

— Обычно считается, что серьезный врач — это тот, кто занимается лечением тяжелых болезней. А если болезни нет, то и медицина не нужна. Но на улучшение работы организма существует серьезный общественный запрос. Многие люди хотят оставаться здоровыми как можно дольше и хотят какие-нибудь препараты, «золотые пули», для продления жизни. Мало кому из врачей это интересно. Постепенно я занялся этим, возник интерес, понял, что это актуально, втянулся. 

— Долголетие — это ген, который можно выделить, или просто старые как мир правила «не пить, не курить, спортом заниматься»?

— У человека идентифицировано очень мало генов, которые напрямую завязаны на долголетие. Хорошая работа была в Nature — там сравнивалось количество генов, изменение функций которых сильно влияет на продолжительность жизни. У нас их практически нету, либо это какие-то регуляторные элементы, про функции которых мы мало что знаем.

Изучали продолжительность жизни на Сардинии и Окинаве, где больше всего долгожителей. Если обитатели этих зон эмигрируют в Америку, у них та же продолжительность жизни, что у американцев, из-за загрязнения воздуха, жирной пищи, стресса и отсутствия семейной поддержки. 

— Питание важно, тут вроде все исследовано, но появляются новые модные вещи — кетодиета, вегетарианство. Как все это влияет на продолжительность жизни?

— Есть работы, которые показывают, что у вегетарианцев и невегетарианцев продолжительность жизни не различается. По LCHF (низкоуглеводной высокожировой диете) публикаций почти нет. Хотя диеты с просто сниженным количеством углеводов — меньше 40%, но не кето — ассоциированы с повышением смертности. Есть риск дефицита железа и витамина В-12, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. 

Казалось бы, можно эту линию прочертить дальше и сказать, что мало углеводов — плохо, очень мало углеводов — совсем плохо. С другой стороны, мы не знаем, как организм работает в этом режиме «кето». Может быть, снижения продолжительности жизни нет. Но как кардиолог я во многих случаях против, потому что, когда снижается количество углеводов, повышается количество жиров, и это может вызвать преждевременное развитие атеросклероза. В стране с такими высокими рисками, как Россия, не очень хочется ее рекомендовать. 

Капли в нос, чтобы лучше думать

— Как бы вы определили биохакинг?

— Это улучшение организма за пределами стандартной концепции профилактики медицины у здоровых людей с использованием каких-то инновационных технологий. 

К сожалению, в этой области много спекуляций и бреда. Какие-нибудь богатые люди обследуются на миллионы долларов ежегодно и получают большое количество данных, которые неизвестно как трактовать. Мы ведь не знаем, как изменение определенных показателей у здорового человека транслируется в какие-то [клинические] исходы. Мы можем сказать, норма или не норма. И мы понимаем, как работают эти показатели при болезни, а при норме — уже не вполне. Поэтому очень многие вещи делаются просто впустую. 

— Есть ли грань между заботой о своем здоровье и стремлением улучшить то, что дано от природы?

— Не так уж часто приходят, чтобы усовершенствовать то, что есть. Я сужу не только по своим пациентам, но и в целом по популяции. Люди здесь слишком мало ценят себя и свою жизнь, чтобы сделать ее лучше. В основном приходят провериться. Если хотят улучшить свое физическое состояние, то понимают, что чудес не бывает и все равно придется заняться спортом. 

Многие становятся «зожниками»: сон, физические нагрузки, питание, профилактика. Но это находится в клинических рекомендациях, это не биохакинг. 

У биохакинга как такового просто «мяса» нет. Все время хотят уцепиться за то, что это такое. Но ларчик пуст.

Высокий риск — другое дело, здесь могут быть нужны статины.

Но ведь часто бывает как? Врач произносит речь про то, что надо худеть, правильно питаться, увеличивать физнагрузки, бросить алкоголь, а человек выходит после приема и говорит себе: «А ну его!» Здесь очень тонкая грань — как, с одной стороны, мотивировать, рассказать про риски так, чтобы пациент заботился о себе, а с другой — не напугать его.

Прием у врача, который занимается здоровыми людьми, должен приносить удовольствие, чтобы человеку было приятно общаться. Он должен быть воодушевлен. Поэтому нужно все объяснять поэтапно. Для начала просто предложить уменьшить степень воздействия вредных факторов. Многие люди не готовы бросить курить, но могут сократить количество сигарет и вредной пищи и похудеть на какое-то количество килограммов. Лучше так, чем никак.

Многие выберут посильный баланс между тем, как они привыкли жить, и идеальным образом жизни. То есть человек должен четко понимать, насколько растет риск, если он продолжает неправильно питаться, мало двигаться, не контролировать свое давление. Можно в цифрах показать десятилетний горизонт этих рисков, какова вероятность инфаркта и инсульта — фатального или нефатального, что для многих существенно страшнее. Оценив все это, люди могут принимать взвешенные решения. 

— Вы говорите, что нет запроса на улучшение себя. А как же огромное количество косметологических операций — подтяжки, липосакции и так далее? 

— Я не косметолог, тут мне трудно судить. Липосакция риски никак не снижает, это чистая косметология. 

Но продолжим про биохакинг. К людям, которые хотят улучшить то, что есть, я бы отнес тех, кто хочет быстрее думать. Такие пациенты ко мне приходят, и здесь требуется очень щепетильная беседа. Нередко человек жалуется, что не может сосредоточиться, а выясняется, что у него тревожность и депрессия. Назначаешь антидепрессанты — улучшаются когнитивные функции. У кого-то выявляют нарушение сна, и тогда применение специального прибора, предотвращающего остановки дыхания во время сна, дает большую бодрость.

Но если пациент не страдает тревожным расстройством, а именно хочет быстрее думать, то для этого есть препараты и способы. Правда, многое из этого  запрещено на территории РФ. Например, препарат, который используют многие американские студенты. У нас разрешены ноотропы, но считается, что они неэффективны. Хотя кто это доказал? Они позволяют хорошо сосредоточиться. Например, метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин (разработанные нашими учеными капли в нос) рекомендован для лечения инсульта, но там он вряд ли повлияет на исходы, а вот в отношении скорости мышления и концентрации этот пептидный препарат работает практически без побочных эффектов. 

Бездоказательность? Но это понятие имеет широкий спектр. В одной его части гомеопатия, в другой — препараты, прекрасно исследованные и на животных моделях, и в ходе клинических испытаний. [А что посередине? Какие-то исследования ноотропов] — может быть, не блеск по методологии, но все-таки существуют. Так почему их не назначить? Другое дело, что указанные выше капли в нос работают недолго, через неделю-другую к ним возникает резистентность. И об этом пациенту нужно рассказать. 

Но уж если есть запрос, то лучше врач что-то порекомендует, чем человек сам будет употреблять препараты с катастрофическими побочными эффектами. 

Как отличить врача от шарлатана

— Яркий пример биохакинга — недавняя история про девушку, которая ставила себе «капельницу бессмертия» и умерла.

— Вот в этом и ужас. Есть очень большой провал между общественным запросом и тем, что может предложить медицина. Грамотно объяснить тоже никто ничего не может. И люди назначают себе препараты сами или идут к шарлатанам — рынок-то многомиллиардный. 

Медицина, естественно, в основном занимается более серьезными болезнями, которые снижают продолжительность и качество жизни. Исследования в отношении препаратов, которые могут снизить биологический возраст, начались совсем недавно. Исследовательские ресурсы ограничены. На земном шаре невозможно все исследовать. 

— Где грань между еще медициной и уже шарлатанством? 

— Прежде всего, должно насторожить большое количество исследований в ответ на несерьезные жалобы: всякие вычурные анализы на витамины, минералы, иммунный статус, генетическое тестирование. Должно смутить, что врач ничего внятного не может объяснить с точки зрения патофизиологии и начинает что-то про чакры. Третье — это БАДы. Тоже опасный звоночек. Может быть, что-то будет эффективно в будущем, но я их практически не назначаю и считаю, что здесь надо быть предельно аккуратным. 

— Биохакинг не ведет к «гламуризации» медицины? Ведь всегда проще лечить здоровых и богатых, чем бедных и больных.

— Бедных и больных тоже вполне готовы лечить, есть хорошие программы диспансеризации, и на региональном уровне тоже. Просто к ним у людей небольшой интерес. Все больше занимаются самолечением. 

Или мобильные технологии в моде. Люди хотят медицину без врачей. Да и как иначе, если прием длится 20 минут? Пациенту проще пообщаться в мессенджере. Если сегодня доктор не находится постоянно на связи в мессенджере, он неконкурентоспособен. 

У меня прием длится час, а иногда и дольше. Даже если человек приходит с самой простой артериальной гипертензией, то все равно нужно послушать, посмотреть, рассчитать риски на специальных калькуляторах. Затем все объяснить про питание, про физнагрузку, про соль. Это 40 минут минимум. А еще наши люди любят поговорить «за жизнь». Может быть, врач — единственный человек, с которым пациент может поговорить о своих бедах и тревогах.

— При этом вы рассуждаете не совсем как врач, а как бизнесмен — говорите про конкурентоспособность, рынок, запрос.

— Ну так мы же для людей работаем. Часто бывает, что пришел человек за одним, а получил другое. Пришел с жалобами, что не может сосредоточиться, а нашел депрессию. Или пришел, чтобы улучшить свое физическое состояние, а у него артериальная гипертензия. Меня удивляет, когда человек приходит с запросом на биохакинг, но при этом элементарно не следит за давлением и холестерином. Мечтает о какой-то волшебной таблетке для продления жизни, а получает банальные статины.  

Но в итоге пациент прошел нормальный чекап, ему назначили терапию. Это очень полезно.

Анализы: полезный, ненужный, вредный 

— К чекапам разное отношение. Одни говорят, что они позволяют выявить болезнь на ранней стадии, другие — что это куча ненужных анализов, по результатам которых тебя захотят пролечить, даже если это не нужно.

— Вы путаете чекап с ранней диагностикой. Если вас хотят полечить, если есть жалобы (даже просто слабость), то это уже диагностический поиск. Чекап же — это просто набор скринингов для определения у здорового человека болезни, которая никак себя не проявляет. Хорошо, что люди приходят на чекап, потому что потом у них могут найти какие-то заболевания.

— Что входит в чекап? 

— Антропометрия — измерение роста, веса и так далее. Артериальное давление. Из крови: клинический анализ крови, у женщин можно посмотреть тест на железодефицит, ферритин. Липидный спектр, липопротеин низкой плотности. 

У нас распространен гипотиреоз, надо сделать ТТГ. Дальше, собственно, глюкоза, сахарный диабет. Остальные вещи, вроде мочевой кислоты, фактора риска подагры, АЛТ, креатинина — уже дополнительные.

Женщинам по возрасту нужны маммография, жидкостная цитология, тестирование на ВПЧ высокого риска. Нередко нужно УЗИ малого таза. 

Идут споры, надо ли смотреть ПСА у мужчин. Другие онкомаркеры смотреть не нужно.

Тем, кто очень длительно курит, нужно провести низкодозное КТ легких. 

Хорошо бы раз в жизни сделать ЭКГ в раннем возрасте, чтобы убедиться, что нет признаков, повышающих риск внезапной смерти. При высоких липидах не помешает УЗИ сонных артерий. Обязательно с 45 лет колоноскопию или стул на скрытую кровь. 

Курящим мужчинам старше 65 лет нужно сделать на УЗИ скрининг аорты на аневризму аорты.

В принципе не так много. Каждый может это сделать, и не обязательно все за один раз. 

— Почему тогда не делают?

— Проблема не в том, что не делают, а в том, что потом результаты не трактуют. Выявили высокое давление, высокий холестерин — и что дальше? А ничего. К чекапу механистический подход — что у врачей, что у пациентов. Галочку поставили, исследования провели, а что там они показали — уже неважно. 

— Разве врачи не заинтересованы в том, чтобы назначить побольше анализов? Этого требуют клиники. Анализы — деньги.

Вопрос в степени информированности людей, чтобы они приняли решение. Можно сказать: «Витамины мы смотрим в рамках персональной науки». Человек должен четко понимать, что это исследование никак не повлияет на тактику лечения. У меня многие пациенты говорят: «Да, я знаю, но давайте все равно». Ну хорошо, мы посмотрели. Сообщаю пациенту, что у него уровень какого-то витамина в норме. Пациент доволен, у него снизилась тревожность. Кому-то важно узнать, что у него все хорошо — и спокойно жить дальше. 

Но многие не останавливаются и делают тесты еще и еще раз. Классический пример опасного теста — Д-димер, его повышение очень долго сохраняется после ковида и может встречаться у совершенно здоровых людей. В то же время это онкомаркер. Никто не знает, каким должен быть объем исследования у совершенно здоровых людей с повышенным Д-димером. Поэтому его лучше не смотреть вовсе. Некоторые врачи руководствуются принципом — кто назначил, тот пусть и объясняет ситуацию пациенту. Как мне однажды сказал про Д-димер известный онкогематолог, «где карту получали — там ее и меняйте». 

Если есть ипохондрия, правильно было бы обращаться к психотерапевту. Но не все готовы. 

Пришел к врачу — жена заставила

 — Как готовиться к чекапу? Вы недавно написали об этом пост. 

— Достаточно хотя бы не опоздать и взять все-все документы. Я привык смотреть анализы с телефона пациента — сегодня никуда от этого не деться. На приеме, как назло, файлы часто не открываются. Поэтому если пациент придет на прием с распечатками всех документов, разложенными в папочке, доктор будет очень рад!

Если человек не может сам собрать документы — либо мало контактировал с медициной, либо находится в замешательстве или имеет нарушение когнитивной функции — то лучше приходить с родственником. В Америке это называется «прокси». 

Бывает, приходит тучный мужчина с красным лицом, высоким давлением, курящий, с поперечными складками на лбу. Что вас привело на прием? Первый ответ, самый частый, какой? 

— Жена заставила? 

— Конечно. Если жены в этот момент рядом нет, то этот пациент становится самым сложным за день. Начинаются звонки, «а как называются вот эти красные таблетки» и так далее. 

— Вы замечали, что женщины в медицинско-организационном отношении более собраны, чем мужчины? 

— Да, хотя не совсем понятен корень этого феномена. Возможно, они больше привыкли заботиться о себе в связи с беременностью. Для мужчин ценность жизни как будто бы меньше, они более фаталистично настроены. 

Я никогда не говорю таким людям с ходу про риск инфаркта или инсульта, потому что они нередко смеются тебе в лицо, словно ты им анекдот рассказал. Говорят: «Ну и хорошо, доктор, зато помру без мучений». С чувством юмора у наших людей все нормально. Приходится популярно объяснять, что от инсульта можно умереть далеко не сразу, а до этого долго находиться на попечении родственников.

«Все болит, и это от нервов»

— Врачи часто говорят «избегайте стресса». Какие стратегии?

— Ну, это правда смешно. Как ты его будешь избегать? Можно уехать от источника стресса. Можно забиться под одеяло, тогда идет полное ингибирование всех процессов в организме — психической изоляции, депрессии. Есть вариант со всем согласиться и чувствовать себя превосходно. 

Но если человек живет с открытыми глазами в этом ужасе, то часто нужны либо психотерапия, либо антидепрессанты. У многих из-за тяжелой жизни сегодня развиваются так называемые диссоциативные расстройства личности, комплексное посттравматическое расстройство, с которыми у нас умеют работать единичные специалисты. Но и терапевт многим может помочь. У меня после препаратов для снижения давления и холестерина самые выписываемые препараты — антидепрессанты. И это нормально — зачем мучиться?

Самое неприятное здесь то, что людей нередко стигматизирует необходимость приема таблеток, а часто сегодня без них совсем никак.

— Скорее модно стало в последнее время говорить, как пароль, «я на таблетках».

— Это говорят те [немногие], кому хоть в какой-то косвенной форме хочется обсудить происходящее. «Я на таблетках» — это своего рода сигнал. Он означает, что все очень тяжело и жизнь не сахар. Хочется с кем-то поделиться. 

— Вы не только терапевт и кардиолог, но еще и психиатр?

— У меня нет сертификата психиатра, поэтому я, например, не назначаю нейролептиков. Я — именно терапевт и кардиолог, но очень много занимаюсь психосоматикой. На нее большой запрос, потому что коллеги присылают. С этими пациентами докторам тяжело.

— Что значит «психосоматика»? 

— Говоря очень грубо, это когда какие-то психологические проблемы на фоне стресса предстают перед человеком через появление внутренних болезней. То в грудной клетке болит, то хроническая тазовая боль, то диарея. Многие делают колоноскопию при синдроме раздраженного кишечника, ничего не находят, отчаиваются. Это же сильно снижает качество жизни — на работу не можешь пойти, да и вообще иногда из дома не выйдешь.

— Психосоматика — это когда вы спрашиваете, где болит, а вам говорят: «Везде! Это от нервов».

— Так это счастье, если говорят, что от нервов. Значит, пациент многое про себя понимает, и это первый шаг в верном направлении.

Смысл жизни как основа долголетия 

— Как защититься от неблагоприятного воздействия внешней среды? Может быть, есть волшебная таблетка или БАД? 

— Если подойти формально и открыть клинические рекомендации по профилактике, то увидим, что основные риски — у людей старше 40 лет. Сегодня многим людям необходимо назначение статинов и препаратов для снижения давления (понятно, что не всем). Тем не менее, статины и антигипертензивные препараты дают нам наилучшую защиту от разных неблагоприятных факторов. Я думаю, что они могут защитить в том числе от воздушных микрочастиц, повреждающих сосуды, предотвратить развитие атеросклероза на фоне действующих факторов риска. 

Если их нет, то стандартные рекомендации: средиземноморский рацион питания, физические нагрузки, по рекомендациям европейского общества, 150–300 минут в неделю умеренных аэробных тренировок или 75–150 минут в неделю высокоинтенсивных аэробных физических нагрузок. Лучше всего — интервальные тренировки.

Суть работы специалиста, который занимается поддержанием здоровья у здоровых людей, — это не просто взять идеальную схему по бумажке, а «подбить» ее под образ жизни конкретного человека, ее цели, задачи, смысл. 

— Смысл жизни влияет на ее продолжительность? Это медицинский факт?

— Смысл жизни, по всей видимости, один из важнейших факторов выживания. Хорошие исследования показали, что в 2,4 раза меньше общей смертности у тех, кто имеет твердую цель в жизни. Я часто уговариваю пожилых людей не прекращать работать, оставить хотя бы один день в неделю. Это многих держит.

Никогда не забуду одну историю. Я сам из Орла, у нас есть поселок городского типа Шахово, там тюрьма. Приезжаю в Шахово к знакомым, а у них дочка, лет 11. Спрашиваю, кем она хочет быть. Она говорит: «Я хочу работать в тюрьме». — «Почему?» — «Там быстрее на пенсию выходишь, и пенсия нормальная». 

То есть человек этими режиссерскими ножницами уже в детстве отрезает себе огромный кусок жизни. Потеря смысла — большая проблема.

И, наверное, нужно подчеркнуть, что люди мало занимаются сегодня своими пожилыми родственниками. Очень много пожилых людей, для которых не менее важно быть в хорошей форме, чем более молодым людям, но у них нет финансовых возможностей, или они просто не знают, что можно о себе заботиться. Поэтому позвоните лишний раз маме и спросите, какое у нее давление, сделала ли тест на скрытую кровь в стуле. Позаботьтесь о родственниках, это не так сложно.

Фото: Сергей Петров