— Все в России так ждали вакцины, и вот вроде бы она есть, а многие недовольны. Почему?
— Ну вы же сами знаете ответ. Озабоченность вызывает тот факт, что она не была достаточным образом исследована. В отличие от других кандидатных вакцин, которые разрабатываются в США, Великобритании и Китае, никаких публикаций в международных рецензируемых специализированных журналах по поводу российской вакцины не было.
Есть у нас только какие-то говорящие головы, которые делают заявления, а данных, которые могли бы оценить независимые специалисты, — нет. При этом звучали заявления (возможно, неправильно интерпретированные), что в ближайшее время наша вакцина начнет применяться не на добровольцах-участниках третьей фазы клинических испытаний, а на государственных служащих, медиках и учителях, которые, если им начальство предложит вакцинироваться, вряд ли смогут сказать «нет».
— Это сильно вредит международной репутации этой вакцины?
— Мне не кажется, что конкуренты из развитых стран придают всему этому большое значение. Полезно помнить, что с точки зрения обеспечения медицинскими препаратами наша страна практически полностью зависит от поставок извне. Это особенно касается инновационных препаратов. Так что больше всего репутации нашей вакцины вредит то, что она сделана в России. Сомнения — скорее из разряда «да ну, что там эти русские могут сделать, учитывая в целом плачевное состояние российской биомедицины по сравнению с передовыми в этом отношении странами».
Собственно, у российского потребителя — такое же отношение, и при прочих равных будет выбран зарубежный препарат, а не российский аналог. Это, кстати, также относится к китайской разработке. В случае с нашей разработкой обоснованное недоверие усугубляется тем, что нет реальных возможностей оценить качество этой конкретной вакцины, а также результаты и качество испытаний, которые были проведены.
В общем, не надо думать, что наши «соперники» только и говорят, что о русской вакцине. И в серьезных изданиях, таких как «Science», «Nature», «JAMA» (Journal of the American Medical Association), и в СМИ, таких как «New York Times» и «World Street Journal», были статьи с острой критикой по поводу сделанных деклараций о якобы готовом препарате, который не прошел испытаний, но все это не более, чем информационный шум.
Это отсюда, из России, кажется, что у мира нет других дел, кроме как обсуждать неэффективность и небезопасность российской вакцины. Факт же состоит в том, что в мире есть несколько кандидатных вакцин, которые с точки зрения нормального процесса испытаний находятся впереди российской, и те их них, которые пройдут все необходимые этапы, будут, безусловно, иметь преимущество на рынке.
Работающей вакцину делает не журнальная статья
— Можно ли вообще обойтись без публикаций?
— С одной стороны, в области фундаментальной науки единственной твердой валютой являются публикации в рецензируемых научных журналах, причем не абы каких, вроде тех, в которых для галочки часто норовят опубликоваться российские ученые, а в журналах определенного уровня.
Но также правда, что частичные (далеко не полные) результаты исследований и китайской, и оксфордской, и модерновской вакцин были опубликованы в топовых журналах не потому, что это такая уж крутая наука, а потому что тема больно горячая. Честно говоря, та же Moderna, одна из компаний разрабатывающая вакцину в США, выпускала такие релизы, что все потом судили и рядили, что же на самом деле сделано. Да и статьи отзывают иногда — по covid такие случаи уже были.
Так что, все находятся в условиях ограниченной информации. С другой стороны, заявления про то, что если российские результаты будут опубликованы, то нас тут же все обскачут, — это, конечно, ерунда. И что запатентовать вакцины после публикации нельзя — тоже ерунда.
Но совершенно справедливо, что работающей или не работающей вакцину делает не журнальная статья, пусть даже и в самом уважаемом издании.
Известна история с советской полиовирусной вакциной американского происхождения, которую Михаил Чумаков, его жена и их сотрудники ввели в практику в конце 50-х годов прошлого века. Говорят, что они перво-наперво привили ею своих тогда несовершеннолетних детей, коих было четверо. До сих пор все четверо живы (и кстати, все — биологи). Важно, что полиомиелитом они не болели.
Затем были организованы клинические испытания, по тем стандартам, которые тогда существовали. Вакцину ввели в широкую практику и спасли сотни миллионов жизней. Без всяких публикаций в международных журналах и этических комитетов.
В общем, я бы не стал сильно заморачиваться по поводу статей или их отсутствия. Хотя лучше бы они были.
— Это этично — проверять на детях, хоть бы и на своих?
— В 40-50-е годы было другое отношение, другие стандарты разработки лекарств и вакцин. Из-за отсутствия стандартов и общих требований случались тяжелые проколы. Но были и грандиозные успехи. Те же антибиотики вводились в практику, когда шла война, надо было спасать раненых, на многие тяжелые побочные эффекты смотрели сквозь пальцы.
Еще пару лет назад все жаловались на то, что лекарства разрабатывать очень дорого, в основном из-за сложных регуляторных механизмов, за которые потом платит деньги конечный потребитель, поскольку стоимость всех исследований входит в рыночную цену препарата (который еще не факт, что работает). Кроме того, препараты шли к потребителю очень долго, некоторые десять лет и больше. Но вероятность возможных непреднамеренных тяжелых последствий применения новых лекарств сокращалась.
«Я проверил на своей семье» — довольно типичная история для России нового времени. Есть много недобросовестных ученых-антрепренеров и добросовестных городских сумасшедших, которые что-то изобретают и проверяют на своих близких из-за, слава Богу, отсутствия доступа к другим телам. Я видел многочисленные примеры в заявках на финансирование в фонд «Сколково», «Роснано», фонд Бортника и так далее. Заявители пишут что-то вроде «я эту штучку давал своей жене, и она от этого страшно похорошела». Стандартная ситуация. С российской вакциной происходит что-то подобное.
На несколько комичном уровне это можно рассматривать, как возврат к героическим традициям микробиологии, когда долг ученого был сначала испытать на себе. В конце XIX века Кох вводил себе холерный вибрион после выделения его в чистой культуре, чтобы доказать, что он вызывает заболевание. Потому что как иначе кого-то убедить? В 80-x годах ХХ века подобным же образом была доказана связь бактерии Геликобактер пилори с язвой желудка.
Успешные испытания не значат, что проблем не будет
— Многие боятся АЗУИ — антителозависимого усиления инфекции, когда при наличии антител в организме человек заболевает еще сильнее. Самый известный случай — вакцина против лихорадки денге.
— При профилактическом использовании вакцины на десятках, сотнях миллионов здоровых людей, нельзя исключить, что такие случаи будут. Но это выявится только практикой.
Никто не сказал, что вакцины других кандидатов не будут приводить к таким осложнениям. Успешные клинические испытания, даже сделанные по полной программе, не гарантируют, что проблем не будет.
Вакцина Sanofi против вируса лихорадки денге прошла все испытания. Тем не менее, в результате ее широкого применения погибли сотни детей. Поэтому есть еще четвертая, так называемая пострегистрационная стадия, когда на протяжении многих лет собирается статистика по осложнениям у вакцинированных, анализируются данные и так далее.
Вообще, за применением вакцин постоянно следят. Даже в случае одобренных, работающих вакцин возможны случаи, когда какие-то конкретные партии оказываются проблемными.
— Давайте уже скажем что-то хорошее об этой вакцине. Оно есть?
— Эта вакцина вряд ли будет какой-то чудовищно злобной и опасной. Но она вполне может оказаться не работающей. Это как в пьесе «12 разгневанных мужчин», где главный герой все время повторяет «Я не знаю». Информации нет.
С другой стороны, если смертность и заболеваемость от коронавируса будут не очень высоки, то и вреда от этой вакцины тоже особенного не будет.
— Государство тратит деньги на неработающую вакцину ?
— Даже если она будет бесплатной для потребителей, то все равно ее производитель — частный, а не государственный — будет получать за нее деньги.
Вообще, если лекарство не работает, это не означает, что оно не может быть коммерчески успешным.
На российском рынке есть целый ряд отечественных «фуфломицинов», эффективность которых не доказана, но которые тем не менее очень успешно продаются.
— Появилось выражение «срезать углы», то есть, при разработке вакцины не заморачиваться с формальностями. Их вообще можно срезать?
— Обычно вы заканчиваете определенный этап, а затем, в случае успешного его прохождения, получаете добро на следующую фазу.
Американское срезание углов состояло в том, что по согласованию с регуляторами был достигнут выигрыш во времени за счет того, что некоторые вещи запараллеливались, стадии и процедуры их одобрения пересекались. Уже во время второй фазы готовилась документация на третью. Это нормально.
Но отсутствие третьей фазы, а именно это, по-видимому, произошло с российской вакциной, не называется «срезанием углов», это больше похоже на то, когда в шахматной партии один из участников начинает играть в Чапаева.
Третья фаза вряд ли что-то не скажет об эффективности
— Она же будет сейчас, эта третья фаза. Ей предшествует «регистрация на условиях», о которой и было объявлено.
— Ну вот если будет, и никого не будут в ней использовать насильно, то и вопросов не будет.
Но сам по себе дизайн третьей фазы, отбор участников, критерии, на основании которых будет сделан вывод об их успешности, требуют очень серьезной и тщательной проработки. Когда речь идет о 30 тысячах добровольцев, как в случае с вакциной от компании Moderna, отбор такого количества людей сам по себе требует много времени.
По имеющейся информации, в общий доступ российская вакцина пойдет только с начала 2021 года, то есть осталось 4 месяца. Чтобы провести испытания третьей фазы в такие сжатые сроки, нужно или очень много добровольцев, или высокая заболеваемость — иначе не удастся доказать, что вакцина работает.
Если верить официальной статистике заболеваемости в России, то двух тысяч человек, на которых вроде как будут проводить испытания третьей стадии, вряд ли будет достаточно для вывода об эффективном защитном действии вакцины.
— Потому что эффективность можно выявить только при контакте с заболевшими?
— Нет, не поэтому. Давайте поверим официальной статистике и примем, что у нас за 4 месяца оказались инфицированы чуть менее миллиона человек. При популяции в 140 миллионов это значит, что в течение полугода инфицируется примерно каждый 100-й.
Умерло от коронавирусной инфекции у нас, будем считать, 15 тысяч, то есть, примерно один из 100 инфицированных. То есть один из 10 000 россиян умер от коронавируса. С помощью вакцины мы хотим предотвратить эти смерти и избежать — или хотя бы облегчить — течение заболевания у тех, у кого оно проходит тяжело. Сколько было тяжелых, я не знаю, будем считать, что лишь каждый 1000-й россиянин.
Теперь представим, что мы осенью хотим провести клиническое исследование на эффективность новой вакцины с привлечением 2000 человек и такого же размера контрольной группы (людей, которые вместо вакцины получат плацебо), и будем наблюдать за ними 4 месяца. При теперешнем уровне инфицирования мы можем ожидать, что в контрольной группе заразится человек 20 и среди них будет 2 тяжелых, но ни один не умрет.
Если мы ожидаем, что наша вакцина обладает защитными свойствами, то у привитой группы количество инфицированных и тяжелых должно быть меньше. Но ведь если у нас будет в этой группе один тяжелый, или даже ни одного, статистическая значимость полученного результата будет сомнительна.
— Получается, что третья фаза в России — это фейк, скорее для проформы?
— Это вы сказали, не я. Самое полезное, что мы, скорее всего, увидим, — люди не будут умирать или болеть просто от того, что они были привиты этой вакциной. То есть, третья фаза точно даст больше информации о безопасности.
А если эпидемиологическая ситуация ухудшится и осенью будет заражаться каждый 10-й и тяжелых случаев станет 1 на 100, то можно будет сделать какие-то выводы и об эффективности.
Кстати, если добровольцами будут учителя и врачи, то это тоже выход. Фактически, будет создана группа, в которой потенциально выше заражаемость. Правда, эта группа не будет достаточно хорошо отражать популяцию в целом. На самом деле, тяжелые больные — это чаще всего пожилые люди, тем не менее, на них пока даже безопасность не проверяли.
— В общем, если ты не входишь в группу риска по возрасту, то можно привиться: вреда не будет, а если повезет, то и польза.
— Мне тоже так кажется. Все-таки это явно не какой-то безумный яд, поэтому, скорее всего, никаких проблем нет. Возможно, она не эффективна, тогда опять никаких проблем нет. Если она эффективна, то совсем хорошо.
— Но если она не эффективна, а люди подумают, что защищены и перестанут соблюдать меры безопасности, то эпидемия полыхнет с новой силой.
— Да, так может быть. С другой стороны, мы живем в условиях недостатка объективной информации и переизбытка часто противоречивой ненаучной информации.
Если мы поверим Собянину, то в Москве у 60% людей есть антитела против коронавируса. Формально, это означает, что они «провакцинированы», просто потому, что уже перенесли инфекцию, и групповой иммунитет достигнут, или вот-вот будет достигнут. И тогда вколоть этим людям еще что-нибудь для острастки — самое милое дело, независимо от того, будет оно работать или нет.
— Мне кажется, не про какие 60% уже не рапортуют. Сейчас говорят наоборот, что эти антитела не сохраняются в организме.
— Это опять к вопросу о переизбытке «информации». Если от реального вируса антитела сохраняются недолго, то от той вакцины, которая делается сейчас, они, скорее всего, будут сохраняться еще меньше.
Горе от «ума»
— Как долго может сохраняться высокий титр антител?
— Он не должен сохраняться долго, должны быть клетки памяти, которые будут стимулироваться при инфекции. Мы гадаем про эту вакцину и так и эдак, но факт остается фактом: большинство вакцин работают. И многих, очень многих людей не было бы сейчас на свете, если бы не широкое применение прививок против вирусных заболеваний. При этом ранние вакцины, которые дали возможность выжить десяткам миллионов людей, делались по гораздо менее строгим критериям безопасности, чем сейчас.
И когда я иду в поликлинику прививать своих детей, я не смотрю никакую документацию по препарату (точно так же, как не требую у врача диплом). Я по умолчанию считаю, что если вакцина введена в оборот, то она произведена с использованием всех необходимых практик и прошла необходимые испытания, доказавшие ее безопасность и эффективность.
В этом смысле я являюсь не просвещенным потребителем, а скорее, человеком, доверяющим процедурам государственного регулирования. Если процедуры начинают нарушаться, вероятность проблем увеличивается. Не в этот раз, так в другой.
— Биоэтический подход — это тормоз, который, скорее, вредит развитию науки и вакцинированию?
— Методы доказательной медицины, безусловно, замедляют развитие, делают его более дорогим, но увеличивают безопасность и позволяют доказать эффективность препаратов.
В том мире, в котором мы жили до эпидемии, считалось, что потенциальный ущерб от судебного разбирательства потребителя с производителем может привести к очень большим негативным последствиям для компании, поэтому лучше все максимально проверить, перепроверить, подстелить соломки и обезопасить себя (и потребителей). В ситуации мирного времени так можно было.
Сейчас у нас тарарам и катастрофа, поэтому какими-то правилами можно пренебречь, чтобы спасти жизни людей.
Но для этого заражаемость и смертность должны быть очень высокими.
— Но, поскольку они невысокие, вакцина нужна не столько людям, сколько экономике. Она-то точно при смерти.
— Тоже так и не так.
Во-первых, болезнь все же достаточно заразная и очень много людей тяжело болели, многие умерли. Если бы была работающая вакцина, эти люди были бы живы.
Во-вторых, это крайне важно — спасти экономику. Потому что, мне кажется, многие все еще живут на жире, накопленном раньше, но долго так продолжаться не может.
— Вы бы вкололи себе?
— Сейчас — нет.