«Правмир» поговорил с психологом Анной Хасиной, по каким признакам мы можем определить начало выгорания, что с этим делать, почему доплаты не спасают медиков от выгорания и что должно делать государство, чтобы беречь наших врачей.
Выгоревший врач в медицину не вернется
— Чем страшно выгорание врачей? Потому что мы все от них зависим?
Анна Хасина
— Зависимость пациентов — одна из причин, но не самая важная. Стресс и выгорание приводят к увеличению числа медицинских ошибок, это доказано многочисленными зарубежными исследованиями.
В нашей стране таких исследований пока нет, так же, как и нет понятия «медицинская ошибка». Когда-то меня потрясли данные, что медики в состоянии стресса в 6,2 раза чаще делают ошибки в лекарственных назначениях, это данные 2019 года.
Второе — выгоревшие, уставшие, не способные выполнять свою работу врачи в какой-то момент уйдут. Как буквально — из профессии, так и фигурально — будут болеть и умирать. На их место никто не придет, нет той скамейки запасных, с которой можно бесконечно черпать свежие силы.
Образование врача — процесс очень длительный, нужны годы практики, чтобы наработать опыт, клиническое чутье. Поэтому в долгосрочной перспективе выгорание врачей — это тревожная и опасная ситуация.
— В чем проявляется выгорание? У врачей оно специфично?
— Выгорание довольно универсально, есть три вектора проявлений.
Во-первых, это бесконечная истощенность. Может быть физическая — проблемы с давлением или сердцем, усталость, головные боли, боль во всем теле, проблемы с желудком, кожей, бессонница. Конечно, любое из этих состояний может быть как признаком целого ряда соматических болезней, так и выгорания.
Другой тип истощенности — эмоциональная. Это повышенная «взрывоопасность», гневливость, раздражительность, слезливость, сентиментальность, невозможность сосредоточиться, странные, нетипичные эмоциональные реакции.
Второй вектор выгорания — это деперсонализация, попросту говоря, цинизм. Сюда попадают все случаи плохой коммуникации с пациентами, равнодушие к их судьбе, неготовность к профессиональному развитию, — словом, все то, за что традиционно ругают врачей.
Третий признак — обесценивание своих достижений, недовольство собой.
Из перечисленных векторов выгорания недовольство собой и обесценивание собственных усилий традиционно занимает наименьший процент, а цинизм и истощенность делят первое место.
— Выгорание будет сказываться и на личной жизни врача?
— Это генерализованный паттерн, который влияет на все жизненные сферы. Но страшно, прежде всего, тем, что врач физически, эмоционально, когнитивно разрушается. Это происходит очень быстро и не проходит с отдыхом.
— Почему даже отдых не помогает?
— Усталость запредельная, отсутствие отдыха, нормального сна лечатся отпуском. Но если у врача наступило профессиональное выгорание, он просто не сможет вернуться в медицину. Врач может отдыхать хоть целый год, но как только он попытается войти в ту же воду, все симптомы — отвращение к делу, истощенность — вернутся.
Поэтому выгорание — очень опасное состояние. Его когда-то начали изучать именно в контексте профессиональной деятельности. Потому что, если человек просто устал, ему надо отдыхать, переключаться, заниматься чем-то другим.
Но если это именно профессиональное выгорание и человек выгорает или уже выгорел, то фактически единственное, что спасет — радикальная смена профессии.
Поэтому все усилия мировых исследователей выгорания, психологов направлены на его предотвращение. Как обычно, профилактировать проще, чем лечить. Возвращать врача в профессию сложно, долго и дорого.
Последняя стадия — депрессия
— По каким признакам врач может определить у себя первые симптомы выгорания? Когда он еще не умер как профессионал, но с ним уже что-то происходит.
— Есть три типа проявлений стресса. Первый — телесные проявления. Например, головные боли, часто они проявляются в одном и том же физическом месте. Пришел на работу — и начала болеть голова.
— А у нас всегда есть хорошие, достойные объяснения, почему болит голова?
— Да, плохая погода, давление, плохой сон, всегда есть какие-то разумные объяснения. Но если это происходит из раза в раз, ассоциировано с местом, это очень четкий признак. Собственно, боль любой локализации — в спине, животе, ногах — сигнал, показатель, что с телом что-то нехорошее происходит.
Почему при стрессе бывают боли в спине, в неожиданных местах — в руках, шее? Из-за мышечного напряжения. Как только мы перенапрягаем мышцы — возникает боль. И эта боль может появляться в неожиданном, странном месте. Казалось бы: я никакие тяжести не носила, но у меня ужасно болит спина или поясница. Напряженное эмоциональное состояние влечет за собой напряжение мышц.
— И что делать, если появляются такие немотивированные мышечные боли?
— Во всем мире самым главным инструментом предотвращения эмоционального выгорания является развитие подхода mindfulness — осознанности. Почему? Чтобы ловить ранние сигналы.
Нам очень сложно это про себя самих понять. Например, такая боль может свидетельствовать о том, что я, врач, целый день хожу с напряженными мышцами лица, или челюсти, или шеи. Почему я напрягаюсь? Потому что мне уже очень трудно выносить все то, что вокруг меня и со мной происходит. И я совершенно неосознанно мобилизую эти мышцы, чтобы быть в состоянии постоянной готовности к борьбе. Это не контролируется сознанием.
Свое напряжение я начинаю осознавать, только когда появляется боль. Ощущение кома в горле, тяжести в груди, невозможность сказать — любой из этих признаков может быть связан с соматическим состоянием. Но может свидетельствовать и о том, что я перенапрягаюсь и тело так реагирует на излишнее мышечное напряжение. А напрягаюсь я, потому что сложно, потому что стресс, и выгорание не за горами.
— А что касается внутреннего состояния и поведения?
— Второй тип проявлений стресса — эмоционально-психологический. Сниженный эмоциональный фон, апатия, уныние, не радует даже то, что радовало раньше.
Например, я не могу без отвращения думать о своих пациентах, я теряю интерес к научной деятельности. Тягостное ощущение, что все пропало, все усилия бесполезны, все тлен, бессмысленность и пустота. Мне один врач так это описывал: «У меня все было в сером цвете. Такое ощущение, что все краски поблекли».
— Очень похоже на описание депрессии. А выгорание и депрессия — это разные явления?
— Мне очень понравилось объяснение, которое я нашла в одной из научных англоязычных статей. Выгорание — крайнее проявление длительного, неконтролируемого, плохо пережитого стресса. У него, в свою очередь, есть четыре фазы. Так вот, последняя фаза, крайняя степень выгорания — это и есть депрессия.
С депрессией невозможно бороться вне контекста медикаментозной либо психологической поддержки, самому ее не победить. Наивно предполагать, что можно мобилизоваться, собраться, отдохнуть, взять себя в руки, в общем что-то такое сделать, чтобы победить выгорание. Если врач уже находится внутри выгорания, он нуждается в профессиональной поддержке, психологической и, возможно, психиатрической.
— Поведение при выгорании как меняется?
— Человек стал более агрессивным, конфликтным, раньше ссорился с домашними раз в неделю, а теперь — дважды в день. Или не может заставить себя, придя домой, разговаривать с домашними, все время молчит.
Поскольку одним из признаков выгорания является неспособность чувствовать, то если спросить у человека: «Что ты чувствуешь?», он ответит: «Не знаю, у меня нет ощущений, я как будто замерз».
Нарушения сна — один из самых первых тревожных сигналов. Не могу заснуть, не могу проснуться, просыпаюсь посреди ночи. Одна, две ночи — не показатель, а если это длится больше четырех-шести дней — это однозначный повод обратиться к специалисту.
— А сны могут говорить о выгорании?
— Кто-то видит сны, кто-то не видит, кто-то видит черно-белые, кто-то цветные. Сомнологи говорят, что на самом деле все видят, но не все запоминают. Здесь ключевым критерием является «не так, как раньше». Раньше никогда не видел сны, а теперь начал. Или наоборот: раньше всегда видел сны, а теперь сплю как убитый, тяжелым, свинцовым сном, вообще снов не помню. Любые изменения — повод задуматься: что со мной происходит?
Спросите: «Что я могу сделать для тебя?»
— Коллеги, близкие, семья на что могут ориентироваться?
— Тоже на поведенческие, эмоциональные, физические изменения. Были очень интересные исследования, которые показывают, что даже визуально выгорающий человек меняется. Это связано с напряжением других групп мышц. И внимательный близкий эти изменения заметит.
Ну и, конечно, к поведенческим признакам относятся изменения в дозах алкоголя, крепости напитков.
— Если я — родственник, друг, коллега врача — чувствую у него первые признаки выгорания, должен ли я что-то сделать? И как действовать бережно и с уважением, поскольку мы сейчас много говорим о чужих границах?
— ВОЗ выпустила методичку, где подчеркивается: ключевой инструмент предотвращения выгорания — поддержка и принятие от коллег и руководства.
Принятие — это не осуждать, а поддержка — это словами говорить: «Я с тобой», «Я здесь», «Что я могу сделать для тебя?» Просто быть рядом, говорить, слушать. Возможно, поделиться своими чувствами.
Врачей, в особенности хирургов, учат бытовому цинизму — «Не распускай сопли, соберись». А откровенный разговор про чувства, переживания — очень мощный терапевтический инструмент для предотвращения выгорания. И здесь не нужен психолог, здесь нужен любой человек, которому не страшно рассказать, что ты чувствуешь на самом деле.
— Но имеем ли мы право советовать обратиться к психотерапевту?
— Мне кажется, здесь, скорее, вопрос — к чему это приведет? В нашей стране крайне низкая культура обращения к психиатрам и психотерапевтам. Советовать-то можно, но насколько последует этому совету наш собеседник, это большой вопрос. Моя гипотеза: скорее нет, чем да.
Что может быть полезным? Делиться историями, потому что человеку выгорающему может казаться, что он один такой. Упомянуть ненавязчиво: а вот NN к психотерапевту обратился, и ему это помогло. Но не советовать напрямую, мы все не любим советы, и врачи не исключение.
Жена врача, предположим, думает: «Что мне, молчать и смотреть, как мой близкий разрушается на моих глазах?! Или сказать, заранее понимая, что это ни к чему не приведет?» Выход здесь один: быть рядом, делиться своими чувствами, говорить, как тебе больно от того, что с близким человеком что-то происходит. И терпеливо ждать.
Это из серии «делаем что можем, а дальше будь что будет». Мы не всесильны, у нас нет инструмента заставить человека спасаться, если он этого не хочет. Ни в открытую, ни манипулятивно. Нужно просто создавать условия и ждать, пока человек созреет или не созреет. Гарантий нет.
— Медик, имеющий дело со смертью, больше подвержен выгоранию?
— Трудно сказать. Есть такой ежегодный американский отчет Medscape, это опрос по стрессу и выгоранию, который проводится среди 15 тысяч медиков 29 разных специальностей. И онкологи находятся в середине этого списка, а самый высокий уровень выгорания у неврологов и урологов.
Возможно, что люди, имеющие дело со смертью, вырабатывают защитные механизмы, чтобы не выгорать. Я много лет работаю с онкологами и это наблюдаю. Хотя в целом все медики очень подвержены выгоранию, и уровень суицидальной готовности у них в 1,5–2 раза выше, чем в среднем по популяции. Но опять же, это все иностранные данные, российских данных нет.
«Подставить плечо и СИЗ разрисовать цветочками»
— А вся эта ковидная история способствует выгоранию? Концентрация смерти у нас повысилась.
— Ковид — да, концентрация смерти сама по себе, как ни странно, нет. Вопрос не в смерти.
В мае 2020 года в НИИ им. Склифосовского Сергей Сергеевич Петриков с соавторами опубликовали интересное исследование стресса и выгорания врачей. Выявили четыре типа факторов. Во-первых, это все, что касается защиты, невозможность получить достаточные средства защиты или неверие в то, что они достаточны. Второе — невозможность повлиять на ситуацию: «у меня нет никаких инструментов, лекарств, по большому счету, я могу просто наблюдать». Чувство беспомощности — тоже очень мощный фактор выгорания.
И инструмент борьбы — давать контроль там, где это только возможно. Если врачи могут повлиять на расписание свое, то нужно обязательно давать такую возможность.
Еще один фактор — отсутствие поддержки.
Там, где есть поддержка со стороны руководства и коллег, признание, там, где говорят: «Вы молодцы! Большое спасибо» — там выгорания меньше.
Была очень трогательная фотография из института Склифосовского, Сергей Сергеевич Петриков выложил в своем фейсбуке. На полочке лежали чьи-то постиранные носочки. Кто-то из врачей взял чужие носки брошенные, постирал, вернул и написал: «Носочки чистые».
Фото: Саргей Петриков / Facebook
— Потрясающе.
— И тут нет ничего сверхъестественного. Ну что такое поддержка? Принести на работу плюшки и угостить коллег. Подставить дружеское плечо и СИЗ разрисовать цветочками. На слух какая-то ерунда, но вот так проявляется поддержка, дружеское участие. Возникает чувство, что рядом свои.
Было очень интересное исследование (Brooks S.K., Dunn R., Amlot R., et al. Social and occupational factors associated with psychological distress and disorder among disaster responders: a systematic review. BMC Psychol) 2016 года: анализировали данные по стрессу и выгоранию у врачей, которые в 2003–2004 годах боролись с эпидемией SARS. Более молодые врачи больше подвержены выгоранию, чем врачи 40 лет и старше. Врачи одинокие больше подвержены выгоранию, потому что нет поддержки семьи. Врачи с чувством юмора выгорают меньше, чем врачи без него. И последнее — это самоотчуждение от коллег и близких.
«Выгорание — там, где бесправность и беспомощность»
— Врачи сейчас в зоне риска в плане заражения, возникает страх за свою жизнь. Это приводит к выгоранию?
— В самом начале пандемии был высокий страх заразиться. А вот, скажем, исследования, которые проводились в мае-июне в Китае, то есть уже полгода прошло, они не показывали вот этот фактор среди ключевых факторов развития выгорания. То есть, видимо, случилось привыкание.
Как это происходит в России, нам судить трудно. Были исследования зимы-весны 2020 года, повторных исследований я не видела.
— Недавно прошли массовые увольнения врачей и младшего медицинского персонала в Саратовской, Пензенской, Свердловской и других областях. Это последствия выгорания, на ваш взгляд, — массовые увольнения? Можно ли было бы это предотвратить?
— Я думаю, что выгорание является мощным фактором развития этих событий, но, скорее всего, не единственным. Это, скорее, следствие тех организационных проблем, которые присущи здравоохранению этих областей. Возможно, нехватка СИЗов, ненормированный рабочий день, отсутствие поддержки со стороны руководства и признания. Думаю, что это сыграло большую роль. И на фоне этого всего развилось выгорание. Отсутствие адекватной оплаты, возможно.
— А в Омске тоже был случай, когда работники скорой привезли тяжелую пациентку с поражением легких прямо к зданию Минздрава. То есть такая форма протеста. Выгорание может вот в такой агрессивной форме выражаться?
— Протест — это очень активная жизненная и гражданская позиция у медиков. Они привлекли огромное внимание к этой проблеме, инициировали действие властей. Какое же это выгорание? Они в борьбе, они молодцы.
— С чем можно сравнить выгорание? С горящей проводкой, взрывом газа, обрушением моста, землетрясением, скрытым внутренним кровотечением?
— Частая метафора, которой пользуются психологи: выгорание — это сначала тлеющая, а потом горящая проводка. Знаете, как бывает: открытого огня не видно, а ужасный запах уже есть. И мы сразу понимаем: что-то очень сильно не так, нужно срочно реагировать.
«Запах» тлеющей психической проводки столь же силен для профессионального взгляда. К сожалению, медики редко обращаются за профессиональной помощью, пока не видно открытого огня, то есть пока проблема выгорания не стала очевидной. И снова, к сожалению, в этой ситуации помогать уже очень сложно, а иногда и поздно.
— Есть ли черты характера, обладатели которых предрасположены к проявлению синдрома эмоционального выгорания?
— Да, есть. К выгоранию предрасположены люди так называемого А-типа: активные, конкурентные, порывистые, которым трудно выразить словами свое эмоциональное состояние. Именно поэтому первым шагом в управлении выгоранием является mindfulness — повышение осознанности.
— Деньги в виде хороших зарплат, премий, надбавок могут профилактировать выгорание? Или деньги тут не главное?
— Это частый комментарий врачей: если бы платили хорошо, то мы бы не выгорали. Увы, это не совсем так.
Деньги — это так называемый гигиенический фактор в работе, наряду с орудиями производства — медицинской одеждой, лекарствами и инструментами, возможностью отдыхать после работы и тому подобным. Если всего вышеперечисленного нет или меньше условно «нормального» количества — да, врачи будут выгорать.
Однако, как только уровень вознаграждения становится справедливым, адекватным рынку, дальнейшее повышение оплаты не помогает избежать выгорания. Это не значит, что врачам не нужно платить! Это значит, что на выгорание действуют и другие факторы, не только деньги.
— А ситуация, при которой одни получают надбавки, а другие нет, способствуют выгоранию? Начинаются выяснения, поиск правды, попытки получить положенные государством деньги.
— Выгорание цветет махровым цветом там, где человек ощущает свою бесправность и беспомощность. Когда врачам сначала обещали выплаты, а потом не дали и сделать ничего нельзя — это плодородная почва для выгорания.
Произвол руководителя, бесправие врача перед лицом жалоб пациентов, невозможность помочь ковидным пациентам — факторы разной природы, но одинаково разрушающе действуют на психологическое состояние врачей.
— Что государство может сделать в этой ситуации?
— Государство должно соблюдать свои же правила игры. Обещали надбавки — дайте по справедливости. Или не обещайте, не создавайте ложные ожидания.
Безотносительно пандемии уголовное преследование за врачебные ошибки — кошмарный фактор выгорания. Ни в одной стране мира врача не будет преследовать Следственный комитет за непреднамеренную ошибку. Да, за отрезанную не с той стороны конечность — не будет преследовать. Это станет предметом административного, возможно, судебного разбирательства, страховых выплат пациенту, разбора инцидента на этическом комитете больницы, но не уголовного преследования.
И это правильно! Врачи — не боги, они много учатся, годами набирают опыт, но они всего лишь люди и могут делать ошибки. Это трудно принять неврачу, я понимаю.
Требовать от врача никогда не ошибаться под угрозой уголовного преследования — все равно, что требовать от любого руководителя никогда не совершать управленческих ошибок, или от кредитного инспектора — никогда не одобрять невозвратные кредиты, или от полицейского — никогда не упускать из виду улики преступления. Это невозможно.
Можно и нужно строить систему, которая позволит минимизировать ошибки. Например, операции на неправильной конечности — ошибка такого масштаба, что потребовала создания специальной процедуры верификации. Ее придумали в рамках системы качества JCI, и теперь эту процедуру применяют хирурги всего мира.
Каждый может быть «хорошим» пациентом
— В некоторых городах врачам привозят горячие обеды, таежную ягоду, фонды, в том числе «Правмир», собирали на СИЗы. Такие действия — капля в море? Или та самая капля, которая камень точит? На ваш взгляд, что каждый из нас может сделать для врачей и медперсонала сегодня?
— Что точно может сделать каждый — это быть «хорошим» пациентом. Во-первых, не создавать дополнительную нагрузку — не вызывать скорую на насморк или незначительное повышение температуры 37,8. Напротив, с ухудшением хронических состояний обращаться своевременно, не ждать, пока станет совсем плохо. Во-вторых, вести себя дружелюбно, вежливо и сдержанно.
Всем сейчас тяжело и тревожно, но врачам хуже всех. Даже если вы не вполне довольны скоростью или отзывчивостью врачей, не надо скандалить или угрожать. Лишний раз улыбнуться или сказать врачу «спасибо» — это так просто и так важно!
— У психологии в России много проблем. Одна из них — отсутствие стандартов. Существуют ли стандарты оказания помощи при выгорании?
— Аналогично клиническим рекомендациям — нет, не существует. Есть методические рекомендации по работе со стрессом и выгоранием, в том числе хорошие методички выпускает ВОЗ. Между прочим, они пишут для широкого круга лиц, так что каждый может зайти на сайт ВОЗ и посмотреть симпатичную иллюстрированную методичку, что делать, если вы ощущаете стресс и выгорание. Похожие методические рекомендации выпустило Российское психологическое общество, Союз охраны психического здоровья и другие организации.
— Что бы вы посоветовали врачам, которым стыдно обращаться за профессиональной психологической помощью? Как преодолеть этот барьер?
— Посмотрите на своих коллег — налево, направо…
У каждого, кого вы видите, — крайне высокий уровень тревоги. У каждого пятого — депрессия, он принимает или нуждается в препаратах.
У каждого десятого — мысли о самоубийстве, ему экстренно нужен психиатр или клинический психолог. Шесть человек из десяти уже выгорают. Вы по-прежнему считаете, что обратиться за помощью стыдно?
— Можно ли справиться с такой проблемой самостоятельно?
— Со стрессом — возможно, да, с выгоранием — нет.
— А можно ли решить ее без медикаментов, одной лишь психотерапией?
— А можно вылечить пневмонию без антибиотиков? Иногда да, иногда нет, зависит от типа пневмонии, тяжести состояния пациента, сопутствующих заболеваний. Так же с выгоранием. Бывает, что да, но гарантий нет.
— Какими компетенциями должен обладать психолог, психотерапевт, чтобы помочь с выгоранием врачам?
— Формальных требований нет. Ни диплом психолога, ни дополнительная специализация медицинского психолога или психотерапевта не являются гарантией квалификации в узкой теме стресса и выгорания врачей. Квалифицированный психолог — так же, как и квалифицированный врач — понимает границы своей компетентности. Если не сможет помочь сам, направит к коллеге. Главное, не постесняйтесь обратиться к психологу! Это не страшно и не стыдно, а наоборот, ответственно и дальновидно.